KTÜ AİLE HEKİMLİĞİ AD Arş. Gör. Dr. Hatice ÇAVUŞ 13.06.2017 TİROİD MALİGNİTELERİ KTÜ AİLE HEKİMLİĞİ AD Arş. Gör. Dr. Hatice ÇAVUŞ 13.06.2017

Tiroid maligniteleri hakkında bilgi vermek Amaç Tiroid maligniteleri hakkında bilgi vermek

Öğrenim hedefleri Malignite şüphesi olan tiroid nodüllerinin özelliklerini sayabilmek Tiroid nodülünde İİAB endikasyonlarını sayabilmek Tiroid kanseri risk faktörlerini ve tanısı için gerekli olan adımları sayabilmek Tiroid malignitelerini sınıflayabilmek

Epidemiyoloji Tiroid kanserleri en sık görülen endokrin malignitelerdir. Tiroid kanser prevalansı genel populasyonda % 0.01’dir. Tüm kanserler içinde yaklaşık % 1 oranında görülür ve kansere bağlı ölümlerin % 0.2’sinden sorumludur. K / E : 4/1 Son yıllarda insidansı giderek artmakta ancak buna bağlı ölümler azalmaktadır.

Tiroid kanserleri - Sınıflandırma İyi diferansiye Papiller tiroid kanserleri  %85 Folliküler tiroid kanserleri %12 Kötü diferansiye Medüller tiroid kanserleri  % 3-5 Anaplastik tiroid kanserleri  %1 Diğer Lenfoma  <%1 Metastatik (böbrek, meme, akciğer, melanom)

Etiyoloji Risk faktörleri İyonizan radyasyon Cinsiyet Düşük dozlarda maruziyetten 6-55 (ortalama 25) yıl sonra kanser gelişebilir. RT sonrası %90 papiller karsinom gelişmekte, genellikle multisentrik olmakta ve lenfatik metastaz riski yüksektir. Cinsiyet Kadınlarda daha sık görülür.

Etiyoloji Risk faktörleri Çevresel faktörler Genetik Endemik guatr bölgeleri İyot eksikliği (Folliküler, Anaplastik) Benign nodüller, otoimmün tiroiditler, Graves Genetik Medüller (MEN- RET) Papiller (FAP- APC) Folliküler (Cowden- PTEN)

Klinik bulgular Tiroid nodülü Boyunda LAP Ses kısıklığı Boyun ağrısı Dispne Disfaji Halsizlik Kilo kaybı Boyunda LAP

Tanı - Anamnez Cinsiyet /// Yaş Ailede tiroid kanser öyküsü Baş-boyun bölgesine radyoterapi öyküsü İyonize radyasyona maruz kalma (nükleer kazalar) Bası bulguları ses kısıklığı, nefes darlığı, yutma güçlüğü ve öksürük

Tanı - Fizik Muayene Tiroid bezi + Servikal lenf nodları Nodül ya da nodüllerin kıvamı, yeri, boyutları , çevre dokulara fikse olup olmadığı Nodül veya tiroidde ağrı Fizik incelemede mukozal nörinomlar ve marfanoid yapı gibi bulgular MEN 2B’yi akla getirmelidir.

Tanı - Laboratuvar TSH , sT4 TSH düşük veya normal düşükseSintigrafi Yüksek TSH ve Anti-Tg malignite ile ilişkili Tiroid nodüllerinin takibinde en az bir kez kalsitonin ölçümü değerli olabilir. Cerrahi öncesi yararlı MTK ve MEN-2şüphesi varsa şart Kalsitonin düzeyinin >100 pg/ml olması medüller kanser

Tanı - Görüntüleme Ultrasonografi (Ekojenik yapı ,yerleşim, şekil, boyut, sınırlar, içerik, kanlanma özellikleri) Sintigrafi

Tanı TİİAB Cerrahi materyal

Tiroid Nodülü Palpe edilebilen nodül sıklığı %3 -7 Klinikte saptanamayıp USG’de tespit edilen nodül  %20-76 Nodüllerde malignite riski %5 Klinik pratikte tiroidde bir nodül saptandığında en çok korkulan bunun malign olabileceğidir. Ancak bu lezyonların çoğunun benign olduğu ve iyi bir değerlendirmeden sonra hastanın takip edilebileceği de unutulmamalıdır.

Tiroid Nodülünde Malignite Riski Klinik Ailede tiroid kanser hikayesi(özellikle medüller Ca) Baş-boyun radyasyon hikayesi Hızlı büyüyen kitle Fizik Muayene Sert kıvam Çevre dokulara fiksasyon Bölgesel LAP Ses kısıklığı(vokal kord paralizisi) Bası bulguları (disfaji, dispne, öksürük) Sonografik Özellikler Büyük nodül (>4 cm) Mikrokalsifikasyon İntranodüler hipervaskularite (Doppler ile değerlendirmede) Hipoekojenite Düzensiz sınır Halo olmaması Bölgesel LAP

Karışık veya süngerimsi: > 1,5–2 cm Biyopsi yapılması gereken tiroid nodülleri: Solid: Hipoekoik > 1 cm veya > 5 mm risk grubunda hasta veya şüpheli USG bulguları İzo-hiperekoik: 1–1,5 cm Karışık veya süngerimsi: > 1,5–2 cm Multinodüler: En büyük nodül ve USG olarak şüpheli diğer nodüller Saf kistik: Biopsi gereksiz, büyükse boşaltılmalı

PAPİLLER TİROİD KARSİNOMU (PTC ) İyi diferansiye tiroid kanseridir. Tüm tiroid malignitelerinin %85’ ini oluşturur. K / E 2.5 / 1, en sık 30-40 yaş arasında görülür. En sık uzak metastaz akciğer, kemik, karaciğer ve beyine olur.(uzak metastaz % 20) 10 yıllık sağkalım %95’ tir.

PTC - Tanı ve tedavi Tanı  TİAB veya cerrahi materyali ile konur. Tedavi  Cerrrahi + RAİ (Gerekli olgularda)+Levotiroksin supresyon tedavisi

PTC - Takip Cerrahi sonrası hastalara supresyon dozunda levotiroksin tedavisi başlanır. Düşük riskli ve remisyonda olan grupta ; ilk yıl TSH hedef değer < 0.1 mIU/L >1 yıl TSH 0,5–1,0 mIU/L arasında tutulmalıdır. Yüksek riskli hastalarda ve remisyonda ; TSH 3–5 yıl süre ile <0,1 tutulmalıdır. >5 yıl TSH 0,1–0,5 mIU/L arasında tutulmalıdır.

Cerrahi Sonrası Risk Değerlendirmesi Düşük riskli: Cerrahi tam rezeksiyon, İyi prognoza işaret eden histolojik alt grup T <1 cm N0M0 (unifokal/multifokal), tiroid dışına mikroskopik ya da makroskopik yayılım yok Ailevi tiroid kanseri olmayan Yüksek riskli: T >1 cm Uzak metastaz, İnkomplet tümör rezeksiyonu Lenf ganglionu metastazı/ kötü prognozlu histolojik alt grupların varlığı Ailevi tiroid kanseri öyküsü

PTC - Takip Uzun dönem takipte ; Yıllık fizik muayene, Levotiroksin tedavisi altında TSH, Tg ve anti-Tg ölçümleri Boyun USG

Folliküler Tiroid Karsinomu (FTC) İyi diferansiye tiroid kanseri Tiroid kanserlerinin %12’unu oluşturur. K/E: 3/1, En sık 30-50 yaş civarında görülür. İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür. 10 yıllık mortalite  < 40 yaş %95 /// > 40 yaş %65

FTC - Tanı ve Tedavi : İİAB ile benign folliküler lezyonlardan ayrımı güçtür. Çoğunlukla soliter lezyonlar olup kapsül ile çevrilidir. Malignite tanısı kapsüler veya vasküler invazyon varlığında konulur. Tedavi  Cerrahi // RAİ // RT // TSH supresyon

Medüller Tiroid Karsinomu (MTC) Tüm tiroid malignitelerinin yaklaşık % 3-5’ idir. Parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanır. Çoğu olgu sporadiktir (%75) ancak %25 olgu MEN 2A, MEN 2B ve ailesel MTC gibi kalıtsal özellik gösterebilir (RET germline mutasyonu sonucu). CEA ve kalsitonin artışı görülür. 10 yıllık sağkalım yaklaşık %80, lenf nodu tutulumu varsa %45’ tir.

MTC - Tanı ve Tedavi: Tanı  İİAB ile konulur. Tedavi  Cerrahi // RT // KT Takip  Postoperatif dönemde CEA ve kalsitonin düzeyleri önemli

Anaplastik tiroid karsinomu (ATC) Tüm tiroid malignitelerinin %1’ dir. K / E: 3/2 7. ve 8. dekadda daha sık görülür. Tanı için sıklıkla insizyonel biopsi gerekir. Tedavide hava yolu açıklığını sağlamaya yönelik palyatif cerrahi girişim uygulanır. Kombine RT ve KT sağkalıma etkili olabilir. Tanı sonrası yaklaşık 6 ay yaşam süresi vardır.

Tiroid lenfoması Tüm tiroid malignitelerinin <%1’ini oluşturur. K / E 3/1 >60 yaş daha sık Genellikle kronik tiroidit zemininde gelişir. Klinik başvuru genellikle hızlı büyüyen boyun kitlesidir. Tanı  İİAB ya da cerrahi Tedavi  Cerrahi // RT // KT

Kaynak Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu (TEMD) Dr. Alper AKCAN Erciyes Üniveritesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme ve Endokrin Cerrahi Grubu Tiroid kanserleri ,Okmeydanı Tıp Dergisi 28(Ek sayı 1):26-34, 2012 Gökhan Adaş*, Mine Adaş**, Filiz Özülker***, Adem Akçakaya* Up to date

Teşekkürler …