Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ; Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010

Kalp yetmezliği; Tanım Tipik semptomlar: Nefes darlığı Yorulma Ayakta şişlik Kalp yetmezlği fizik bulguları: Taşikardi, Takipne, Pulmoner raller Plevral efüzyon, Periferik ödem, Artmış jugüler venöz basınç Hepatomegali İşlevsel veya yapısal kardiyak bozukluk Kardiyomegali 3. kalp sesi Kalte üfürümler Anormal EKO bulguları Yüksek BNP

KOAH / KY / BNP

Kalp yetersizliği; sınıflama Yeni gelişmiş İlk atak Hızlı veya yavaş seyir Geçici Tekrarlayıcı / episodik Kronik Stabil, kötüleşen, dekompanse

Kalp yetersizliği: zemin / klinik tablo

Nedenler / tetikleyiciler Miyokard perikard kapak Periferik direnç Aritmi-disritmi Hipertansiyon Hipertansif atak Dolaşım yetmezliği Sepsis Tirotoksikoz Anemi Pulmoner emboli Tamponad Kronik hastalık / dekompansasyonu Uyum sorunu Volüm fazlalığı AC hastalıkları İnfeksiyonlar Cerrahi müdahale İlaç toksisitei / etkisi Alkol toksisitesi İskemik kalp hastalığı Valvular kalp hastalığı Miyopatiler Akut aritmi

KY; hemodinamik / klinik tablo Kötüleşen / dekompanse KY: Eski öykü, sistemik / pulmoner konjesyon Düşük KB; kötü prognoz Pulmoner ödem: Ani /ağır solunum distresi, takipne, ortopne, hipoksi Hipertansif KY: Yüksek KB, artmış sempatik tonus, korunmuş LV sistolik fonksiyon, övolemik, sistemik konjesyon yok.

KY; hemodinamik / klinik tablo Kardiyojenik şok: Volüm açığı / disritmi yokken; doku perfüzyonu varlığında KB < 90 mmHg veya ortalama KB > 30 mmHg den fazla düşüş olması, organ perfüzyon bozukluğu bulguları İzole sağ kalp yetersizliği: Pulmoner konjesyon yokluğunda artmış jugüler venöz basınç, düşük LV doluş basınçları Akut koroner sendrom ve KY: AKS da sıklık % 15, aritmiler mevcuttur.

Kalp yetmezliği Sistolik disfonksiyon zemininde KY ve hastaneye yatış: İlk 6 ayda % 50 tekrar yatış 12 ayda; % 25 – 35 mortalite Sık dekompansasyon nedenleri : İlaç / diyet uyumsuzluğu Akut miyokard iskemisi Kontrolsüz KB AF ve diğer aritmiler (-) inotropik ilaç kullanımı İnfeksiyonlar Pulmoner emboli NSAİD kullanımı Alkol, madde bağımlılığı Endokrin bozukluk

KY: Tanı / yaklaşım

KY; Sistolik / “Diyastolik” Düşük ejeksiyon fraksiyonlu KY Sistolik kalp yetmezliği Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği

Akut tedavinin ana hatları Çoğu tedavi önerisi ampirik !

“Loop” diüretikleri Endikasyon Dikkat: Hiponatremi, Hipokalemi Konjesyon ve volüm fazlalığı varsa, klas I 20 – 40 mg IV furosemid İlk 6 saatte < 100 mg İlk 24 saatte < 240 mg Dikkat: Hipotansiyon, Ağır hiponatremi asidoz Hiponatremi, Hipokalemi volüm kaybı Pre-renal azotemi ACE inh + ARB aleyhine Vazodilatör tedaviye öncelik Sağ kalp yetmezliği Akut Pulmoner ödem

Tedavi ana hatları Oksijen: Morfin ve analogları: arteriyal O2 < % 95; (KOAH % 90) Morfin ve analogları: Distres, anksiyete, göğüs ağrısı 2,5 – 5 mg IV Bulantı Hipotansiyon Bradikardi, AV blok Non-invazif ventilasyon: (klas IIa) Akut pulmoner ödem + hipertansiyon Kontrendikasyon: Kardiyojenik şokta ve RV yetersizliğinde dikkat ! Bilinç bozukluğu olanlarda Mekanik ventilasyon gereğinde Ağır KOAH

“Loop” diüretikleri Dopamin Dobutamin infüzyonu Renal yetmezlik + Yüksek doz diüretik ? Diüretik direnci Furosemid IV + Hidroklorotiazid 25 mg Spironolakton 25 – 50 mg Metalazon 2,5 - 10 mg Dopamin Dobutamin infüzyonu Renal yetmezlik Hiponatremi Ultrafiltrasyon Hemodiyaliz

Vazodilatörler Akut kalp yetersizlikli tüm semptomatik hastalarda Hipotansiyon yoksa Aort darlığı Renal perfüzyon Nitrogliserin IV Sprey Ağız mukozasına uyg. Taşiflaksi ! Nitroprussid Nesiridit Kalsiyum antagonistleri klas III

ACE inhibitörleri Klas Ia EF < % 40 tüm hastalar Anjiyoödem Bilateral renal arter stenozu Serum K > 5 mEq/L Serum Cr > 2,5 mg/dl Ağır aort darlığı

Beta Bloker tedavisi Klas Ia: EF ≤ % 40 Hafif ağır derece semptomatik hastalar (NYHA II-IV) Stabil hemodinamik durum Övolemik ACE inh / ARB ile birlikte Yavaş titrasyon Dekompanse olan hasta; diüretik dozuyla destek

ARB EF ≤ % 40 Hafif-ağır derecede semptomatik ACE inh alamayan Veya ACE inh ile hala semptomatik Klas I, klinik iyileşme / hastaneye yatış vb Klas IIa, kardiyovasküler sağkalım

Aldosteron antagonistleri EF < % 35 ve ileri semptomatik KY, (NYHA III-IV) Klas Ib Hastaneye yatışta azalma Sağkalım oranında artış Renal fonksiyon Hiperkalemi sıklığında artış

Vazpressin antagonistleri V2 reseptör antagonisti Conivaptan V1a/V2 resetör antagonist Tolvaptan V2 antagonist “EVEREST” JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1319-31

İnotropik tedavi Düşük sistolik basınç Düşük debi Organ hipoperfüzyonu Konjesyon Dilate kalp Sistolik disfonksiyon Dobutamin IIa Dopamin IIb Akut hemodinamik etki Olası en kısa süre Yüksek dozda periferik direnç artışı Dopamin + Dobutamin Miyokard iskemisi Aritmi Kısa-uzun dönem mortalite artışı

Levosimendan Kalsiyum “sensitizörü” REVIVE II SURVIVE Vazodilatasyon İnotropik etki Kalp debisi Strok völüm Pulmoner wedge basınç Sistemik direnç REVIVE II EF < % 35 Vazodilatör + diüretik İlk 48 saat Plasebo kontrollü SURVIVE EF < % 30 Dobutamin

Levosimendan BNP düzeyi

Levosimendan Akut kalp yemezliğinde kontrollü, prospektif az sayıdaki çalışmalar arasında AF riskinde artış Hipotansiyon riskinde artış Beta bloker almakta olan hastalar için iyi bir seçenek Klas IIa (ESC, 2008)

Kan basıncına göre tedavi yaklaşımı

Vazopressörler “İnotropik ajan + sıvı” ya karşın hipotansiyon varlığında, Sepsis + akut KY Noradrenalin / Adrenalin ??? Noradrenalin; Klas IIb Santral yolla verilmeli

İlaç dışı tedavi İntraaortik balon pompası LV “assist device” Ekstrakorporeal dolaşım

Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu KY Kanıtlanmış kontrollü ajan ? Kan basıncı kontrolü ve hipertansif atakların önlenmesi Kalsiyum antagonistleri ve diğer antihipertansif ilaçlar Diüretik dikkat ! Ancak belirgin konjesyon varsa kullanılabilir.

Kaynaklar Teşekkür ederim. 1. Curr Opin Crit Care 2008:14;340–347. 2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2008;29, 2388–2442. 3. The European Journal of Heart Failure 2006;8: 105 – 11. 4. JAMA. 2007;297(17):1883-1891 5. ACC / AHA Guidelines, Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009;119;1977-2016 . Teşekkür ederim. Dr. Ali Serdar Fak