PROSTAT KANSERLERİNİN EVRELENDİRİLMESİNDE MULTİ PARAMETRİK MR GÖRÜNTÜLEME Dr. Ümit TÜZÜN

PROSTAT KANSERİ ve EVRELEME Erkeklerde kanserden ölümlerin ikinci en sık nedeni Prostat kanseri erkek malignitelerinin %25’ini oluşturmakta ve erkeklerde en sık tanı konulan kanser tipi Yaklaşık %90 adenokarsinom Yaşam boyu 6 erkekten birinde görülürken ancak 36 erkekten biri kaybediliyor Düşük riskli hastalar fazla mı tedavi ediliyor? Fokal tedavi???? Ölümcül kanserler yetersiz mi tedavi ediliyor?

ANATOMİ Prostat; Posteriorda rektum duvarı ( Denonvillier’s fasia ), anterosüperiorda mesane, posterosüperiorda seminal vezikül Nörovasküler bundle; Tabana doğru saat 5 ve 7 hisasından girer Fibromüsküler kapsül Psödokapsül Fibromüsküler stroma; Anteriorda yer alır Anterior kanserlerin önemli yüzdesini içerir

Prostat didaktik olarak süperiordan inferiora doğru 3 bölüme ayrılır Basis , mid gland ve apeks Sagittal

İki majör komponenti mevcut Periferal zon Santral gland Histolojik olarak 4 zona ayrılır Anterior fibromüsküler stroma Santral zon Transizyonel zon

Periferal zon Genç erkeklerde prostat volümün % 70 ni oluşturur Tüm santral zonu posterolateralden çevreler ve anteriorda fibromüsküler stromaya kadar uzanır Yüksek su içeriğinden dolayı - T2 parlaklığı Prostat kanserlerinin %75 i bu zondan kaynaklanır Santral gland Transizyonel zon, Santral zon, Periüretral glandular doku Genç erkeklerde prostatın % 5 ni transizyonel zon, % 25 ni santral zon oluşturur Yaşlılarda transizyonel zon dominant - BPH

PSA : 4 ng/mL cutoff Muayene normal ve PSA değeri 4 den daha az - ca riski %15 PSA değeri 4-10 , ca riski % 25 PSA değeri 10 üzerinde % 67 Son çalışmalarda 2,5-3 ng/ml ( gençlerde )

Hastalığın anatomik olarak evrelenmesi ve prognozunun belirlenmesinde American Joint Committee on Cancer (AJCC )TNM evreleme sistemi, PSA değeri ve Gleason skoru Hastalığın anatomik uzanımı ve temel alınan klinik ve patolojik kriterler ( boyut, primer tümörün lokalizasyonu ve diğer organlara tümörün yayılımı )

TNM sistem Primer tümörün uzanımı (T) Bölgesel lenf nodu tutulum varlığı / yokluğu (N) Metastaz varlığı / yokluğu (M)

Gleason skor Prostat kanserinin en yaygın gradeleme sistemi Grade 1 ve 2 coğunlukla kullanılmıyor Tumor hücreleri çoğunlukla normal doku gibi görünür Grade 3 : iyi dif kanser hücreleri, glandlar iyi sınırlı daha az agresif Grade 4: Kanser hücreleri grade 3 ve 5 arasında Grade 5: Kötü diferansiye, daha çok agresif

Biyopsi örneklemesinde tm içerisindeki büyüme paterninin en yaygın 2 tipi belirlenir Örneğin, en yaygn büyüme paterni 3 ve ikinci en yaygn büyüme paterni 4 ise Gleason skoru 3 +4 tanımlanır Toplam skor her zaman 6- 10 arasındadır

Multiparametrik MR Imaging (mpMRI) Yüksek anatomik rezolüsyon Prostat kanserlerinin başlangıç tanı, lokal evreleme, kanser agresivitesinin değerlendirilmesi, tedavi planlamasında klinik karar vermede yardımcı

Fonksiyonel görüntüleme(T2W) ANATOMİ LOKAL YAYILIM EKSTRAKAPSÜLER UZANIM SEMİNAL VEZİKÜL TUTULUMU

Difüzyon görüntüleme(DWI) SUYUN HÜCRESEL DÜZEYDE HAREKETİ TÜMÖRLERDE KISITLANMA

Perfüzyon görüntüleme NEOANJİOGENEZİS ve PERMEABİLİTE

Endikasyonları Prostat kanser değerlendirmesinde Artmış PSA , negatif biyopsi Bilinen prostat kanserinin evrelemesine yardımcı olma Prostatektomi yada RT sonrası rekürrensi değerlendirmek için aktif izlem

Gereksiz prostatektomi oranında azalma Düşük gradeli tümörlerin zamanla büyüyüp veya daha ileri evre olup olmadığını değerlendirmek için MR ile izlemi Biyopsi için klavuzluk sağlaması   Hedefe yönelik biyopsi MR / USG digital füzyon Cerrahi planlanması Sinir korunmasına karar vermede MR yardımcı Lenf nodu diseksiyonu  

Aktif izlem Daha az sıklıkta biyopsi yapılması ve izlemdeki hastalarda biyopsinin zamanlanmasına yardımcı olma Düşük riskli hastalarda başlangıç biyopsi sonrası 4-6 ay sonra MR çekilmesi MRI, PSA değeri ve muayene desteklemiyorsa , biyopsi tekrarı 24 ay veya daha uzun süre sonrası için planlanabilir MRI, PSA değeri ve muayene destekliyorsa yeniden evreleme için biyopsi tekrarı Biyopsi sonrası MR çekilmesi gereken hastalarda hemoraji nedenli en az 8 hafta beklenilmeli

Prostat kanserinin MR ile evrelendirilmesinde Ektrakapsüler uzanım (evre T3A), sensitive %78, spesifite %96 Nörovasküler bundle tutulumu Seminal vesikül invazyonu (evre T3B), sensitive %88, spesifite %98 Komşu yapılara mesane, rektum invazyon Lokal lenf nodu tutulumu T3 lezyonlar kötü prognoz, tedavi veya cerrahi sonrası rekürens riski yüksek MRI - Gleason skoru ile korele olabilir ADC

MRG Tekniği 1.5 , 3.0 Tesla 3 T da endorektal koil ihtiyacı olmayabilir The European Society of Urogenital Radiology  guidelines T1  ve T2 AG DWI DCE  MRS (-)

PI-RADS 2.v skorlama Klinik olarak önemli prostat kanseri ile korele DCE, T2 AG ve DWI bulgularının kombinasyonu temelinde 5 puan skorlama sistemi Klinik olarak önemli kanser tanımlanmasının patolojik olarak karşılığı - Gleason skoru ≥7

PI-RADS 2.v skorlama  PIRADS 1- Çok düşük Klinik olarak önemli kanserin var olması yüksek oranda muhtemel değil PIRADS 2- Düşük   Klinik olarak önemli kanserin var olması muhtemel değil PIRADS 3- Orta Klinik olarak önemli kanser varlığı  şüpheli PIRADS 4- Yüksek Klinik olarak önemli kanser varlığı  muhtemeldir PIRADS 5- Çok yüksek Klinik olarak önemli kanser olma ihtimali yüksek

MPMR kullanım alanları Biopsi öncesi triaj testi Biopsi sonrası klinik evreleme Yüksek PSA ve negatif biopsi sonrası tümörü lokalize etme Biopsi öncesi hedefleme(MR-TRUS füzyon biopsisi) Aktif izlem aracı olarak biopsi yerine kullanım

MPMR sınırlayıcı yönleri Tüm tümörleri göstermez Aktif izlem popülasyonunda uzun dönem verileri yok MPMR yorumlanması eğitim ve ileri derecede tecrübe gerektiriyor Maliyet analizi ve kalite kontrolü

BENİGN BULGULAR Benign Prostat hipeplazisi Kistler Prostatit Hemoraji Kalsifikasyonlar Atrofi

PSA: 3.3, sağ lob apekste adeno ca, gleason 3+3 , dokunun %3 ü tm Görüntüleme: PIRASD Kategori 4

PSA:7 , patoloji: sağ bazal, sağ lob medial , lateral ve sağ apeks adeno ca Gleason 3+3 ve 3+4 , Görüntüleme : PIRADS kategori 4

PSA: 4 , Görüntüleme: PIRAD-S Kategori 5 Gleason 4+3

PSA : 17 , Görüntüleme : Kr prostatit?

Patoloji. Sağ lob bazal lateral ve medial , Sağ lob lateral, Sağ lob medial , Sağ lob apeks, Sağ apeks lateral iltihabi hücre infiltrasyonu

PSA : 40 Patoloji: sağ lob lateral prostat adeno ca , gleason 3+3 ( dokunun %10 tm dokusu )i diğer alanlarda iltihabi hücre infiltrasyonu Görüntüleme : Prostatit

60 yaş,PSA:5.2 Gleason 4+3

PI-RADS-4 12 kor sistematik biopsi sağda tümör yok solda 3+3 MR-TRUS biopsi sağda 3+4

MR-TRUS BX JAMA Turkbey et al. Jan 2015 1003 hasta Hedefli biopsi sistematik biopsiye kıyasla %30 daha fazla yüksek risk PCa(>4+3) %17 daha az düşük risk PCa(3+3 ve low volume 3+4) tanılandırıyor Ölümcül kanserlerin eksik tanımlanması,düşük risk kanserlerin gereksiz-aşırı tanımlanması problemine karşı uygun bir çözüm

65 yaş,PSA:9.51 4 kez negatif biopsi Sol apikal anterior TZ 3+4 Sol apikal PZ 4+3

66 yaş,PSA 12.1 TRUS BX:3+3 AKTİF İZLEM TRUS-MR BX:4+4

PI-RADS v2 ile neler değişti? Daha standardize bir okuma ve iletişim Ürologlarla ve hastalarla Yeni bir AR-GE alanı Dokümandaki kurallar ile MPMR kalitesinde artış

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR PI-RADS klinik olarak önemli prostat kanserinin tanımlanması anlamına gelir Periferik zon lezyonları için → DWI Transisyonel zon lezyonları için → T2 WI mpMR yüksek negatif prediktif değeri ve füzyon biopsilerde yüksek dereceli tümör tanısı koymadaki başarısı nedeniyle önemli bir modalite