Cemre YILMAZ Öznur MOLLA Uğur ŞEN MESANE KANSERİ Cemre YILMAZ Öznur MOLLA Uğur ŞEN

Mesane Anatomisi 4 ana tabakadan oluşur. En içte ’urothelium or transitional epithelium’ dediğimiz değişici epitel Onun altında submukoza ve lamina propia tabakası Detrusor adını verdiğimiz kalın bir kas tabakası En üstte de adventitia ve yağ tabakası bulunur.

Epidemiyoloji 2. en sık Genitoüriner sistem kanseri İnsanın ömrününün uzaması ile birlikte artan kanser türlerinden biridir. İnsidansı yaşla birlikte artar. Ortalama görülme yaşı 65-70 E/K:7/1 *Erkeklerde daha sık görülmesine rağmen sağ kalım kadınlarda daha düşüktür.

Etyoloji Sigara (erkeklerde kanserin %50 sebebi kadinlarda %30) (x4 risk) (Nitrozalaminler,2-naftilamin) Mesleki karsinojenler(2. En sık) Boya, petrol,deri sanayii (Anilin boyaları,2-naftilamin,4-aminobifenil,benzidin) Rekürren uriner sistem enfeksiyonlari,uzun süren kateterizasyon ve taş hastalığı (proliferasyon artar ve skuamoz hücreli kanser oluşur genelde ) Şiştozomiyazis (Kuzey Afrika ve Mısır’da %75 nedeni, SCC) Yapay Tatlandırıcılar (Sakkarin,siklamat)

Sitotoksik ilaçlar Siklofosfamid Yüksek doz pelvik radyoterapi (x4) Bazı analjezikler Fenasetin Pozitif aile öyküsü Beyaz ırk İçilen sulardaki yüksek arsenik miktarı

Karsinojenin türü ne olursa olsun, bunun mesane ile kontakt süresinin uzunluğu da kanserin gelişiminde önemli rol oynar. Bu nedenle idrar stazı mesane tümörü gelişme insidansını arttırır. İnfravezikal obstrüksiyonlarda fazla görülmesi, mesanenin idrarla en çok temas ettiği orifis çevreleri ve trigon bölgesinde daha çok gelişmesi bu etkiyi gösteren önemli belirtilerdir.

Patogenez ve Yayılım Malign transformasyon gerçekleştikten sonra kanser yüzeysel, invazif, veya metastatik hastalığa dönüşebilir.  Tümör yayılımı en çok direkt invazyonla olur. Mukoza, submukozaya (lamina propria) muskülarise geçerler. Sonra ... 1.) Lenf Nodları- En çok pelvik lenf nodları: obturator daha sonra eksternal ilyak ve internal ilyak.       2.) Hematojen- Nadir görülür: Karaciğer, akciğer, kemik, sürranel  **Kanser lokal olarak; prostat (stroma tutulduysa %80 uzak metastaz vardır), veziküla-seminalis, uterus, vajina, rektum, barsaklara da infiltre olabilir.

Histopatoloji 98% epitelyal karsinom (transitional cell %90’dan fazlası) 2% non transitional cell kaynaklı Adenokarsinom Squamos hücreli karsinom Undiferansiye karsinom Mixed karsinom

Transitional Cell Carcinoma Papillary (Yüzeyel) Exophytic (Yüzeyel) Sessile (İnvazif olabilir) Ulcerated Solid (İnvazif olabilir)

AdenoCA Sistit ve metaplasia kaynaklı. Mukus salgılar. Tanı anında kas invazyonu gelişmiş olabilir. 5 yıllık prognoz kötü.

SCC Kronik enfeksiyon öyküsü veya irritasyon Taş,kronik katater kullanımı %60’ı Şiştozomiyazis haematobium kaynaklı Özellikle Misir, Afrika, Ortadoğu’da

Invaziv vs. non-invaziv • Non-invaziv kanserler değişici epiteli tutmuştur. Mesanenin derin katmanlarına ilerlememiştir. • Invaziv kanserler ise daha derin katmanlara ve mesane duvarına ilerlemiştir. Bunların yayılma potansiyeli yüksek ve tedavi imkanları kısıtlıdır.

KLİNİK Hematüri İrritatif mesane semptomları %85 olguda Gross/mikroskopik Intermittant İrritatif mesane semptomları Disüri Pollaküri Noktüri Urgency

İLERİ EVRE İştah azalması ,kilo kaybı Yorgunluk ,halsizlik Yan ağrısı Subrapubik ağrı Sağ üst kadran ağrısı Kemik ağrısı

TANI Anamnez Fizik muayene Digital rektal muayene (mesane prostat arası sınır silinmesi) Hepatomegali, supraklaviküler ve inguinal lenfadenopati Suprapubik palpasyon (büyük invazive tümör varsa)

Laboratuar incelemesi Tam kan tahlili ve rutin biyokimya analizi (AST, ALT yükselmesi, azotemi, anemi) İdrar analizi İdrar sitolojisi Mesane yüzeyinden dökülen hücrelerin mikroskobik olarak incelenmesidir. Yüksek grade tümörlerde duyarlılığı %80 dir. İdrar tümör belirteçleri

GÖRÜNTÜLEME USG: Hematüri ile gelen hastaya ilk uygulanan görüntülemedir. IVP: Mesane tümörü görüntüsü dolma defekti şeklindedir. CT, MRI: IVP nin yerini almıştır. Mesane tümörü evrelendirmesinde önemlidir.

SİSTOSKOPİ: Mesane tümörlerinin en iyi tanı yöntemidir SİSTOSKOPİ: Mesane tümörlerinin en iyi tanı yöntemidir. Papiller veya solid bir tümör görülüyorsa punch biyopsi yapılmalıdır. Karsinoma in situ olgular için floresans sistoskopi kullanılır.

METASTAZ VARLIĞINI DEĞERLENDİRME Akciğer grafisi Karaciğer fonksiyon testleri Alkalen fosfataz Kemik sintigrafisi, alkalen fosfataz yüksekliği olan veya kemik ağrıları bulunan hasta için endikedir.

Mesane tümörlerinde evreleme

Tis: karsinoma in situ Ta: mukozal papiller tumor T1: submukozal invazyon T2a :yuzeyel kas invazyonu T2b: derin kas invazyonu T3a: perivezikal seroza invazyonu T3b: perivezikal yag dokusu invazyonu T4: komsu organ tutulumu N: lenf nodu metastazi M: uzak metastaz

Mesane tumorlerinde tedavi Yuzeyel tumorler(Ta,T1) TUR(transuretral rezeksiyon):ilk tedavi yaklasimidir.Hem tani hem tedavi yontemi olarak kullanilir.Tumor, yuzeyel kas tabakasini da icerecek sekilde rezeke edilmelidir. Komplikasyonlar: kanama, mesane perforasyonu,orifislerde striktur

Intravezikal adjuvan tedavi: TUR sonrasi immun stimulan veya sitotoksik ilaclar verilir. Thio-tepa, mitomisin-C, epirubisin, kullanilan ajanlardir. Bu ilaclarin etkinligi , tumor soliter ve 3cmden kucukse daha iyidir. BCG(bacillus Calmette-Guerin) immunoterapi:nuksu onlemek, CIS’i tedavi etmek, kalinti tumorleri temizlemek icin kullanilir. En sik yan etkisi sistittir. Yan etki tedavisi: oxybutinin veya NSAIDstir. Ancak persiste eden sistit, hematuri ve ates durumunda gunde 300 mg INH tedavisi 3 ay boyunca uygulanmali.

Yuzeyel mesane tumorleri tedavi sonrasi yakin takip edilmelidir Yuzeyel mesane tumorleri tedavi sonrasi yakin takip edilmelidir. Sistoskopi nuksu gostermede altin standarttir. Ilk 2 yil 3 ayda 1 Sonraki 3 yil 6 ayda 1 Daha sonra yillik

Erkekte:mesane, prostat, seminal vezikul, cevre yag dokusu Lokal infiltratif tumorler(T2,T3a,T3b) Radikal Sistektomi: Kas infiltrasyonu olan hastalarda altin standart tedavi yontemidir. Ayrica BCG rezistan Tis’te kullanilir. Erkekte:mesane, prostat, seminal vezikul, cevre yag dokusu Kadinda: mesane, uretra , serviks, overler ve vajen on duvari Sistektomide bilateral pelvik lenfadenektomi de yapilmalidir. Radikal sistektomi sonrasinda ureterler icin cesitli diversiyon yontemleri vardir. Gunumuzde en cok kullanilan “orthotopic neobladder” yani bagirsak parcasindan yeni mesane yapilmasidir. En cok kullanilan bagirsak segmenti terminal ileumdur.

Neoadjuvan Kemoterapi : Lokal invazif tumorlerin 1/3u sistemik hale gelir. Bu durumu onlemek, mikrometastazlari tedavi etmek primer tumor evresini kucultmek, tumorun radyoterapiye duyarliligini arttirmak icin sistemik kemoterapiler kullanilir. En etkili ajan cis-platindir. Digerleri:MVAC, CMV , gemcitabin

Parsiyel sistektomi:TUR ile temizlenemeyen , lokalizasyon acisindan secilmis olgularda kullanilan yontemdir. Tumorun kubbe , arka duvar ve orifisten uzak yan duvarlarda yerlestigi durumlarda yapilir. Oncesinde radyoterapi ve/veya intravezikal kemoterapi yapmak faydalidir.

Metastatik hastalik ve Palyatif tedavi Kemoterapi: metastatik mesane tumorlerinde yapilabilcek en etkili tedavidir. Bu gruptaki hastalarda tedavi verilmedigi taktirde yasam beklentisi 3-4 aydir. Cis-platin tedavisyle bu sure 6-8 aya cikabilmektedir. Kombine tedavilerle daha iyi sonuclar alinabilmektedir. Yan etkileri: mukozit, bobrek yetmezligi , myelosupresyon