KTÜ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ AD - 09. 05. 2017 MENOPOZ Araş. Gör. Dr. Ahmet KAR KTÜ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ AD - 09. 05. 2017

Sunum Planı Amaç Öğrenim Hedefleri Tanım Tanı Ayırıcı Tanı Sınıflama Semptomlar Menopoz Yönetimi Tedavi Sevk

Amaç Aile hekimliğinde menopoza yaklaşım hakkında bilgi vermek

Öğrenim Hedefleri Menopoz tanımını yapabilmek Menopoz semptomlarını sayabilmek Menopoz yönetimi hakkında bilgi sahibi olmak Menopozda hormon replasman tedavisi hakkında bilgi sahibi olmak Menopozda hormon dışı tedaviler hakkında bilgi sahibi olmak

Tanım Menopoz, overlerin foliküler aktivitesinin kaybı ile menstruasyonun kalıcı olarak sona ermesidir.

Türkiye’de menopoza girme yaşı çeşitli çalışmalarda 47–50 arasında bulunmuştur Kadınlarda beklenen yaşam süresi ise 71,5 yıldır. Böylece kadınların yaşamlarının yaklaşık 2 üçte biri menopozda geçmektedir. Beklenen yaşam süresinin giderek uzadığı ve insanların yaşam kalitesi olarak da beklentilerinin arttığı düşünülürse hekimler tarafından perimenopozal ve postmenopozal dönemdeki kadınların ve onların sorunlarının göz ardı edilmesi düşünülemez.

Bu zamanda genetik olarak programlanmış, overdeki folliküllerin kaybı sonucunda overin yumurta, östrojen ve progesteron hormon üretimi biter. Menopozal geçiş dönemi, adet düzensizlikleri ve FSH düzeyinde yükselme ile başlar.

Tanı Klinik olarak daha önce adet görmekte olan bir kadının 12 ay süreyle adet görmemesi durumunda menopoz tanısı konulabilir. Menopozal geçiş döneminde adet düzeninde değişiklikler ve menopozal belirtiler (sıcak basmaları, duygu durum değişiklikleri, uyku bozuklukları) olur. Bu dönemde serum FSH ve östradiol düzeyleri zaman zaman normal sınırlarda olabildiğinden menopoz tanısında kullanılmaz.

Ayırıcı Tanı Hipertiroidizm adet düzensizlikleri, terleme, duygu durum değişiklikleri ile Gebelik, hiperprolaktinemi ve tiroid hastalıkları adet düzeni değişiklikleri ile Bazı ilaçlar, karsinoid sendrom, feokromasitoma ya da altta yatan malignensi atipik sıcak basmaları ile menopoz bulgularını taklit edebilir.

Sınıflama Doğal menopoz: Beklenen yaşta görülen son adettir. 45-55 yaşları arasında görülür. Ortalama menopoz yaşı ülkemizde 47'dir. Cerrahi menopoz: Her iki overin cerrahi olarak çıkarılması sonucunda, erken dönemde adetten kesilmedir. Sadece uterusu alınan, overleri alınmayan hastalarda over fonksiyonları durana kadar menopozun adet haricindeki semptomları görülmez Prematür menopoz: 40 yaşın altında adetten kesilmedir. Kadınların %1'inde görülür.

Aşağıdaki durumlarda menopoz beklenilenden daha erken yaşta ortaya çıkabilir: Sigara içmek Ailede menopoz yaşının düşük olması Bazı genetik durumlarda (Turner, frajil-x sendromu) Radyoterapi Kemoterapi Otoimmün hastalıklar (poliglanduler yetmezlik, hipotiroidizm, Addison hastalığı, vitiligo, myasteniya gravis, Tip I DM, lupus, RA v.b) İn utero DES maruziyeti Galaktoz metabolizması bozuklukları

Semptomlar

Semptomlar Akut Dönem 1.1 Vazomotor yakınmalar: Ateş basması, terleme, çarpıntı Vücut üst kısmında; başta, boyunda ve göğüste Günde 5-10 kez tekrarlayan vazodilatasyona bağlı Bu epizodların sıklığı, süresi ve şiddeti değişkenlik göstermekle beraber genellikle 5 dakikadan fazla sürmezler.

Sıcak ortamlar, sıcak yiyecek veya içecek, stres gibi faktörler bu epizodları tetikleyebilir. Günlük aktivitelerin sürdürülmesini güçleştirdiklerinde veya uyku bozukluğuna yol açtıklarında tıbbi yardıma ihtiyaç olabilir.

Semptomlar 1. Akut Dönem 1.2 Psikosomatik yakınmalar: Uyku düzensizlikleri, depresyon, sinirlilik, duygudurum değişiklikleri, dikkat ve bellek azalması

2. Subakut Dönem 2.1 Genitoüriner sistem yakınmaları: Vajinada kuruluk, kaşıntı, disparoni gibi ürogenital problemler, düşük östrojen ve androjen düzeylerine verilen fizyolojik yanıtlara bağlı olarak gelişir. Yineleyen üriner sistem enfeksiyonları, idrar kaçırma 2.2 Deride kuruluk, saç ve tırnaklarda kırılma

3. Kronik Dönem 3.1. Osteoporoz Kemik kütlesinde azalma ve kemik mikrodokusunda bozulma sonucu kemik kırılganlığında artış ile kalça, omurga ve el bileğinde kırılmaya yatkınlıkla karakterizedir. Postmenopozal dönemde, ilk kayıp ve vertebralarda spontan fraktürler görülür. Korunmak için postmenopozal dönemde, 1000-1500 mg kalsiyum ve 400-800 IU D vitamini günlük alınmalıdır.

3. Kronik Dönem 3.2. Kardiyovasküler sistem hastalıkları: Postmenopozal dönemde kadınların ilk sıradaki ölüm nedeni, koroner kalp hastalıklarıdır. Menopoz öncesi kadınlarda miyokard enfarktüsü görülme riski erkeklere oranla daha düşükken menopoz sonrası dönemde eşitlenir. Total kolesterol ve LDL-kolesterol yükselir, HDL-kolesterol düşer

Menopoz Yönetimi Klinik bulguların doğru değerlendirilmesi ve menopozla ilişkisinin ortaya konması çok önemlidir. Her semptom ayrı ayrı ele alınmalıdır. Hastaların menopoza ilişkin bireysel deneyimleri aynı toplumda bile farklılıklar göstereceğinden, en uygun menopoz yönetim şekli hastanın kendi ihtiyaçlarına odaklanan bir yaklaşımdır.

Eğer hastaya bir tedavi reçete edilecekse, hastanın bu tedavinin etkinliği ve güvenilirliği konusunda yeterince bilgilendirildiğinden emin olunmalıdır. Ayrıca pek çok kadının menopoz döneminde yaşadığı semptomlar basit bazı önlemlerle (stresin azaltılması, ince ve katlı giyinme vb) baş edilebilecek geçici niteliktedir.

Ayrıntılı bir öykü alındıktan sonra, semptomların vereceği sıkıntıyı azaltacak şekilde günlük yaşamın düzenlenmesi yeterli olabilir. Tüm bu önlemlere rağmen semptomlar günlük aktiviteleri etkiliyorsa medikal tedavi planlanması gündeme alınmalıdır.

Menopoz Yönetimi İlaç Dışı Tedavi ve Bilgilendirme Hastaya durumun doğal bir süreç olduğu anlatılmalıdır. Beslenme: Kolesterolden kısıtlı, kalsiyumdan zengin diyet önerilir. Egzersiz: Kemik kaybını önlemek için, haftada 3 kez en az 30-60 dakika süreyle koşma, tempolu yürüyüş, bisiklete binme gibi aerobik egzersizler yanında, kemik ve kas kütlesini koruyucu hafif ağırlık egzersizleri yapılmalıdır.

Menopoz öncesi ve sonrası dönemde karşılaşılan psikosomatik ve cinsel sorunlar hakkında konuşup bilgi verilir. Hafif orta derecedeki ürogenital atrofi belirtileri için vajinal nemlendiriciler ve cinsel ilişki için kayganlaştırıcı kremler önerilir. Hastaya kendi memesini eliyle incelemesinin önemi anlatılmalı ve öğretilmeli; meme kanseri gibi sıklıkla menopoz sonrası dönemde görülen hastalıkların taranabilmesi için 40 yaşından sonra mamografi için uygun bir merkeze gitmesi önerilmelidir.

Kalsiyum Desteği Hormon replasman tedavisi almıyorsa günlük kalsiyum gereksinimi 1.500 mg elementer kalsiyumdur. Besinlerle 500 mg elementer kalsiyum alındığından, ek olarak 1.000 mg elementer kalsiyum verilir. Kalsiyum preparatlarının yemeklerle alınması ve hastanın yeterince su alması önerilir.

D Vitamini Desteği Günlük 400 IU D vitamini önerilir.

Hormon Replasman Tedavisi Vazomotor semptomların tedavisinde yıllardır kullanılan ve en etkili yöntem östrojen tedavisidir. Östrojenin 1998 yılında HERS (HeartandEstrogen/ progestin replacement study) ve 2002 yılında WHI (Women’s Health Initiative) çalışmaları sonuçlarının açıklanmasından sonra kardiyovasküler olaylardan korunma amaçlı kullanımına son verilmiştir.

Hormon Replasman Tedavisi WHI çalışmasında 70-79 yaş grubunda kambine hormon tedavisi (östrojen+progestoren) alan grupta 5.2 yıllık ortalama izlem süresi sonunda koroner arter hastalığı, inme ve pulmoner emboli riski ile birlikte meme kanseri riskinin arttığı görülmüştür. Özellikle koroner arter hastalığı tedavinin başlandığı ilk yıllarda artış göstermektedir. Aynı yaş grubunda sadece östrojen alanlarda ise inme riskinin anlamlı düzeyde arttığı bildirilmiştir

Hormon Replasman Tedavisi Bu çalışmaların sonuçları klinik pratiğe şu şekilde uyarlanmaktadır: Hormon replasman tedavisi menopoza bağlı ciddi vazomotor semptomları olan tüm kadınlara, bireysel risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra ve fayda-zarar dengesinde fayda daha ağır bastığında uygulanabilir. Etkili en düşük dozla tedaviye başlanmalıdır ve kısa süreli (maksimum 5 yıl) kullanılmalıdır. 60 yaş altında başlandığında ve 5 yıla kadar kullanımlarda riskler oldukça azalmaktadır.

Hormon Replasman Tedavisi Geç menopoz evresinde histerektomi geçirmiş olan hastalarda sadece östrojen içeren preparatların kullanımı daha güvenlidir. Geç menopoz döneminde veya yedinci dekatta vazomotor semptomlardan muzdarip olan hastalarda hormon kullanımı kontrendike değildir. Fayda-zarar dengesi gözetilerek ve hastaya olası riskler hakkında ayrıntılı bilgi verilerek kullanılabilir.

Hormon Replasman Tedavisi Hormon replasman tedavisinin kısa süreli kullanımı sırasında en sık görülen yan etkiler uterin kanama ve meme dokusunda hassasiyettedir. Östrojen bilinen kardiyovasküler hastalığı, tromboemboli öyküsü, meme veya uterus kanseri ya da karaciğer hastalığı olanlarda kontrendikedir.

Hormon Replasman Tedavisi Hormon tedavisi ile kognitif fonksiyonlarda iyileşme olduğu gösterilememiştir. WHI çalışmasında, özellikle kognitif testlerde iyi performans göstermeyen kadınlarda başlandıktan yıllar sonra demans riskinde artışa yol açtığı bildirilmiştir. Hormon replasman tedavisi, oral veya vajinal olarak kullanıldığında vajinal kuruluk ve disparoni şikayetlerinde de iyileşme sağlar.

Hormon Dışı Tedaviler Antikonvülzan olarak kullanılan gamaaminobutirik asit analoğu gabapentin, 900 mg/gün verildiğinde sıcak basma sıklığı ve şiddetinde azalma bildirilmiştir. Bu azalma günlük 2 sıcak basması epizodu daha az görülmesi şeklindedir.

Hormon Dışı Tedaviler Selektif serotonin gerialım inhibatörü (SSRI) paroksetin ve serotonin, noropinerfin geri alım inhibitörü (SNRI) venlafaksin ile günde en az bir sıcak basma epizodu azalması sağlandığı bildirilmiştir. Ancak diğer SSRI ve SNRI’lar ile benzer ve tutarlı bir etkinlik gösreilmemiştir.

Hormon Dışı Tedaviler Fito-östrojenler ve kara yılan otu (blackcohosh) gibi bitkisel tedavilerle ilgili yapılan çalışmalarda bu tedavilerin menopozla ilişkili semptomlarda iyileşme sağlandığı tutarlı biçimde gösterilmiştir.

Diğer İlaçlar ve Sevk Menopoz belirti ve bulgularının tedavisi için kullanılacak hormonun, seçici serotonin geri-alım inhibitörü ilaçların ( SSRI), osteoporoz ilaçlarının kullanımı ve seçimi kişiye özgü olmalıdır. Bu tür ilaç kullanımı için hasta bir üst merkeze sevk edilir.

Sevk Kriterleri Erken yaşta cerrahi menopoz Prematür menopoz İkincil osteoporoz (uzun süreli steroid kullananlar, hiperparatiroidizm, kronik böbrek hastalığı) durumlarında da hasta, bir üst merkeze sevk edilmelidir.

Menopoz sonrası dönemdeki her kadının yılda bir kez kadın hastalıkları ve doğum uzmanınca değerlendirilmesi gerekir.

Kaynaklar Aile Hekimleri İçin Yaşlı Sağlığına Bütüncül Yaklaşım Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri, 2012 Temel Aile Hekimliği; Mehmet Sipahi ve Adem Parlak