KARARSIZ ANGİNA PECTORİS ve NON ST YÜKSEKLİKLİ MİYOKART ENFARKTÜS Prof. Dr. H. Yekta Gürlertop Kardiyoloji A.D.

Akut Koroner Sendromun Patogenezi (Non Aterojenik) İNFLAMASYONA BAĞLI Arteritler Sifiliz Granülomatöz (Takayaşu Hastalığı) Poliarteritis nodosa Kawasaki Sendromu SLE Ankilozan Spondilit Metabolik hastalıklar / İlaçlara bağlı Mukopolisakkoridoz (Hurler Hastalığı) Homosistinüri Fabry Hastalığı Amiloidoz Jüvenil intimal skleroz Postpartum veya O.K. bağlı intimal hiperplazi Pseudoxanthoma elasticum MEKANİK KORONER OBSTRÜKSİYON Emboliler İnfektif endokardit Nonbakteriyal thrombotik endokardit Mitral kapak prolapsusu Mural trombüsler Protez kapak kaynaklı emboli Kardiyak miksoma İyatrojenik Paradoksal emboli Sol Kalp Tm.leri (Papiller fibroelastoma,Miksoma) Diseksiyon Aort diseksiyonu Koroner diseksiyon DİNAMİK KORONER OBSTRÜKSİYON Prinzmetal angina Nitrogliserinin bırakılmasına bağlı spazm Kokain kullanımı MİYOKARDİYAL SUNUM/TÜKETİM DENGESİZLİĞİ Aort darlığı Aort Yetersizliği CO intoksikasyonu Tirotoksikoz Uzamış Hipotansiyon Takotsubo Kardiomiyopatisi DİĞER Hematolojik Polisitemia vera Trombositosis Dissemine intravasküler koagülasyon Hiperkoagulabilite Trombositopenik purpura Travma Laserasyon İyatrojenik Radyoterapi Miyokardiyal kontüzyon Konjenital anomaliler Sol koroner arterin pulmoner arterden çıkışı Sol koroner arterin anteriyor sinüs Valsalvadan çıkması Koroner arteriyovenöz ve arteriyokameral fistüller Koroner arter anevrizmaları

EKG de ST Elevasyonu Yok EKG de ST Elevasyonu Var Akut Koroner Sendrom Subtotal Tıkanma Total Tıkanma EKG de ST Elevasyonu Yok EKG de ST Elevasyonu Var UAP NSTYMI STYMI Nekroz ! Tn 

STABİL KORONER ARTER HASTALIĞI GİBİ DÜŞÜNÜLEMEZ Tipik İskemik Ağrı Tipik lokalizasyonlu Genelde 20 dk dan uzun Egzersiz ve emosyonel stres yanında istirahatte de gelebilir İstirahat ve NG ile rahatlamayabilir STABİL KORONER ARTER HASTALIĞI GİBİ DÜŞÜNÜLEMEZ A T

Akut Koroner Sendromu Düşündüren Klinikler Tipik iskemik ağrı Dispne Aşırı halsizlik Bulantı, kusma, terleme Genel durum bozukluğu Senkop Ani kardiyak arest A T

Killip Sınıflaması Kalp yetersizliği bulguları yok S3(+), Akciğer alanlarının % 50 sinde azında ral, taşikardi Akciğer alanlarının % 50 sinde fazlasında ral, pulmoner ödem Kardiyojenik şok A T

EKG de Miyokardiyal İskemi Kriterleri Ardışık en az iki derivasyonda 0,05 mV yada fazla Horizontal yada Downslope ST segment çökmesi A T

EKG de Miyokardiyal İskemi Kriterleri Ardışık en az iki derivasyonda 0,2 mV yada fazla simetrik T inversiyonu A T

Kararsız AP Hastasının Yönetimi AKUT KORONER SENDROM DÜŞÜNDÜREN HASTA ST ELEVASYONU HİKAYE, FM, EKG MİYOKARDİYAL NEKROZ BELİRTEÇLERİ (MNB) AKS İHTİMALİ Non Kardiyak Kronik Stabil Angina DİNAMİK ST DEĞİŞİKLİĞİ /HEMODİNAMİK BOZULMA, KALP YETMEZLİĞİ BULGULARI /TEHLİKELİ ARİTMİ/ DEVAM EDEN - TEKRARLAYAN TİPİK AĞRI / MNB (+) VAR YOK KESİN AKS HASTANEYE YATIR HASTANEYE YATIR HASTANEYE YATIR 8-12 SAAT GÖZLEM DİNAMİK ST DEĞİŞİKLİĞİ /HEMODİNAMİK BOZULMA, KALP YETMEZLİĞİ BULGULARI / TEHLİKELİ ARİTMİ / DEVAM EDEN - TEKRARLAYAN TİPİK AĞRI / MNB (+) DÜŞÜK RİSKLİ AKS NON İSKENİK AĞRI YOK VAR AYAKTAN TAKİP A T

Kararsız AP Hastasının Yönetimi AKS İHTİMALİ YD TN NORMAL YD TN YÜKSEK YD TN ÇOK YÜKSEK AĞRI BAŞLANGICI > 6 ST AĞRI BAŞLANGICI < 6 ST 3 SAAT SONRA YD TN TEKRARLA 3 SAAT SONRA YD TN TEKRARLA HASTANEYE YATIR HASTANEYE YATIR HASTANEYE YATIR YD TN DEĞİŞİKLİĞİ YOK YD TN DAHA YÜKSEK YD TN DAHA YÜKSEK AĞRI TEKRARLAMADI, GRACE < 140, AYIRICI TANI EKARTE EDİLDİ YD TN DEĞİŞİKLİĞİ YOK POLİKLİNİK /STRESS TEST AYIRICI TANI A T

Çok Yüksek Riskli Hastalar Hemodinamik istikrarsızlık veya kardiyojenik Şok Tedaviye dirençli tekrarlayan veya dinmeyen eden angina Hayatı tehdit eden aritmi veya kardiyak arest Mekanik komplikasyon (Akut Mitral Yetersizliği) Akut sol kalp yetersizliği Tekrarlayan ST – T değişiklikleri (Özellikle ST yükselmesi) PKG KAPASİTELİ MERKEZE DERHAL SEVK (2 St. İçinde Girişim) A T

Yüksek Riskli Hastalar Kardiyak troponinler de değişiklik olanlar (Yükselme/Alçalma) Tekrarlayan ST – T değişiklikleri Grace skorunun 140 tan yüksek olması PKG KAPASİTELİ MERKEZE AYNI GÜN SEVK (24 St. İçinde Girişim ) A T

PKG KAPASİTELİ MERKEZE Orta Riskli Hastalar Diabetes Mellitus Böbrek Yetersizliği (eGFR<60 ml/dk/1,73 m2) Sol ventrikül EF < % 40 veya Kalp yetersizliği Erken Post MI Angina PKG hikayesi CABG hikayesi Grace Risk Skoru > 109 ve < 140 PKG KAPASİTELİ MERKEZE ELEKTİF SEVK (3 Gün İçinde Girişim) A T

Diğer Hastalar Transfer şart değildir Non invazif testler ile takip edilebilirler A T

PLAK ► TROMBOSİT + FİBRİN Medikal Tedavi P I H T I MİYOKART İSKEMİSİ Rüptür Nitrat, B-Bloker KKB PLAK ► TROMBOSİT + FİBRİN Statin ACEİ Aspirin, Klopidogrel Prasugrel Ticagrelor Congralor Tirofiban Eptifibatid Abciximab UFH DMAH Fondaparinux Bivaluridin Rivoroxaban ? A T

İlk 24 Saat içinde PKG Planlanan Hastalar Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. Antiagregan 600 mg Klopidogrel (8 Adet) 180 mg Ticagrelor (2 Adet ) 60 mg Prasugrel (6 Adet ) [Anjiyografi sonrası, TIA ve inme hikayesi yoksa] Antikoagülan Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg IV Bolus takiben 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 1g00 mg) 70-100 Ünite/kg UFH (aPTT 60 - 80 msn olacak şekilde) A T

İlk 24 Saat içinde PKG Planlanmayan Hastalar Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. Antiagregan 300 mg Klopidogrel (4 Adet) 180 mg Tikagrelor ( 2adet) Antikoagülan Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg IV Bolus takiben 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) Fondaparinux 2,5 mg IV, sonrası 2,5 mg 2x1 SC 70-100 Ünite/kg UFH (aPTT 60 - 80 msn olacak şekilde) A T

Beta Blokerler DURUMLARINDA VERİLMEMELİDİR PR 0,24 sn’den uzun 20. veya 30. AV blok Ağır KKY KH< 50/dk SKB< 90 mmHg Bronşiyal Astım DURUMLARINDA VERİLMEMELİDİR İnsüline Bağlı DM, PDH, KOAH varlığında düşük doz başlanmalıdır. A T

Kalsiyum Kanal Blokerleri AKS’larda ilk tercih olarak kullanılmazlar Non Dihidropridinler Verapamil Diltiazem Uzun etkili, Yavaş salınımlı Dihidropridinler Amlodipin Felodipin Benidipin Nifedipin (Yavaş salınımlı formları) Nitrendipin(Yavaş salınımlı formları) A T

P2Y12 Res. Blokerleri (12 Ay boyunca yada daha uzun) ASA 100 mg 1x1 Ömür Boyu P2Y12 Res. Blokerleri (12 Ay boyunca yada daha uzun) Beta Bloker Ömür Boyu ACEİ-ARB Ömür Boyu Statin Ömür Boyu Antikoagülan (LV Trombüs, AF) A T K