Prof.Dr.Metin Çapar Kadın Doğum ABD KONYA

ektopik gebelik için risk faktörleri Risk faktörleri Risk oranları 95% CI Yüksek risk Tubal cerrahi 21.0 9.3-47.0 Sterilizasyon 9.3 Daha önce ektopik gebelik 8.3 6.0-11.5 Inutero des 5.6 2.4-13.0 IUA kullanımı 4.2-45.0 Saptanmış tubal patoloji 3.8-21.0 Orta risk Infertilite 2.5-21.0 Daha önce genital enf. 2.5-3.7 Çok sayıda seksüel partner 2.1 1.4-4.8 Düşük risk Daha önce pelvik/abdominal cerrahi 0.92-3.8 Sigara kullanımı 2.3 2.0-2.8 Daha önce sigara kullanımı 2.5 1.8-3.4 Vaginal duş 1.1-3.1 Erken yaşta seksüel ilişki(<18y) 1.6 1.1-2.5 Ankum et al. Fertil Steril,( 1996) 233 makalenin meta-analizi

Lokalizasyon %98 %1.5 %80 %2 %11 %0.25 %5 %0.25

Ektopik gebelikte erken tanı Ektopik gebelik düşünmek Muayene bulguları Ultrason HCG Progesteron Kreatin kinaz ve diğer belirteçler

Ultrason Pseudosac Ges. sac ( konsepsiyondan 24 gün sonra ) Yolk sac ( konsepsiyondan 3 hf sonra) Embryo, FHR( konsepsiyondan 3.5-4 hf sonra) Em kalınlık normal gebelik 13.42 ± 0.68 mm bozulmuş intrauterin gebelik 9.28 ± 0.88 mm ektopik gebelik 5.95 ± 0.35 mm ( p<0.01 ) Spandorfer SD, Barnhart KT,Fertil Steril,1996

5+ 0 HAFTALIK Boş gebelik kesesi (ortalama çap 10 mm) Transvajinal ultrason muayenesinde görüldüğü gibi, embriyonun gelişimindeki kronolojik gelişim 5+ 0 HAFTALIK Boş gebelik kesesi (ortalama çap 10 mm) 5+4 HAFTALIK Gebelik kesesi YOLK SALK kesesi ile beraber görünür 6+0 HAFTALIK Gebelik kesesi (ortalama çap 16 mm) ve yolk kesesi bitişik kalp atışı ile birlikte küçük embriyo (3 mm) 8+0 HAFTALIK Ayrı amniyotik kese ve bitişik boşluk ile yolk kesesi ile 16 mm baş / kıç uzunluğu olan embriyo. Fetal vücut hareketleri görünür, kalp atış hızı 175 bpm.

HCG TV US: ges sac 1500-1800 mIU /ml ß-HCG yolk sac 2500 mIU /ml fetal pole 5000 mIU /ml kardiak aktivite 17000 mIU /ml Normal ß-HCG katlanma zamanı 1.4 - 2.1 gün PROGESTERON >20 ng/ml normal gebelik <10 ng/ml normal gebelik değildir 17.5 ng/ml Mc Cord 1996, %99.84 sfesifik Cutt-off 10.5 ng/ml Cunningham 1993, %91 spesifik 8 ng/ml Stewart 1995, % 84 spesifik

Diğer belirteçler : Serum kreatin kinaz Servikal fetal fibronektin Vascular endothelial growth factor Vascular cell adhesion molecule-1 Ektopik gebeliği belirlemede kreatin kinaz ölçümlerinin prediktif değeri yoktur . Sensitivite %50, spesifisite %76 Vicdan K, Hum Reprod, 1998 Vitoratos N et al, Gynecol Obstet Invest, 1998 Julio F. Lemus, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2000

LS salpingotomi

Salpinjektomi vs Salpingotomi Kontrlateral tuba açık olduğunda ; daha sonraki gebelik oranlarına uygulanan cerrahi tipinin etkisi yoktur Cerrahinin ardında skarlı, hırpalanmış bir tuba kalması, daha sonraki reprodüktif potansiyeli koruyamaz

Salpinjektomi vs Salpingotomi 1995 Maymom et al., Review, 20 yıllık, 1996 Clausen , Review, 40 yıllık, 1996 Dubuisson et al., 10 yıllık deneyim, 1997 Yao & Tulandi, Review 1997 Parker & Bisits, Review, 40 yıllık, 1997 Korell et al., 1000 cerrahi tedavi edilmiş EG, 1998 Mol et al., 1998 Milad et al., Hepsi de benzer sonuçlar verdiler

Salpinjektomi vs Salpingotomi Karar verme : Chapron et al.,1993 Fertiliteyi azaltan faktörler skor Previous EP 2 For each additional EP 1 Previous L/S adhesiolysis 1 Previous tubal plasty 2 Solitary tube 2 Previous salpingitis 1 Ipsilateral adhesions 1 Contralateral adhesions 1 Skor 1-4 arasında konservatif cerrahi; >5 ise radikal cerrahi endikedir.

Salpinjektomi vs Salpingotomi Salpingotomi endikasyonları: 1.Fertilitenin korunması istendiğinde 2.Hastanın hemodinamik stabil olması halinde 3.Tubal gebeliğe kolay ulaşılabilecekse 4.Rüptüre olmamış ve < 5 cm 5.Contralateral tuba yok veya hasarlı ise

Medikal Tedavi Rüptüre olmamış, erken saptanmış bir EG, cerrahi yerine tıbbi tedavi edilebilen bir hastalık olmuştur Sistemik Methotrexate ( MTX ) : Multidoz MTX protokol: Gün Tedavi : 0 HCG, CBC, SGOT, BUN,Cr, Kan grubu - Rh 1,3,5,7 Methotrexate 1mg/kg IM, ardışık günlerde 2,4,6,8 Leukovorin 0.1/kg IM, ardışık günlerde 48 saatte HCG > 15% düşene kadar, veya 4 doz MTX tamamlana kadar devam et HCG haftada bir takip et Tanaka et al., Fertil Steril, 1982;37:851

LS vs MTX LS Salpingotomi vs Lokal MTX MTX uygulaması LS ile lokal veya US rehberliğinde TV yapılabilir Primer tedavi başarısında anlamlı fark yok Lokal MTX uygulaması ardından sistemik uygulamalar gerekmektedir. MTX uygulamasında tedavi süreci uzun süreli takibi gerektirmektedir. Feichtinger et al. 1987, Mottla DL et al.1992, O’Shea et al.1994 Fernandez et al. 1998 LS vs MTX

Ekspektan Yönetim Kriterler : RCOG, 1999, Grade B Rec. Adneksial embryonik kardiak aktivite olmayacak Adneksial kitle çapı < 2 cm Cul de sac’ da sıvı < 50 ml Başlangıç HCG < 1-2000 mIU/mL veya takipte düşecek Klinik rüptür / kanama semptomları olmayacak Başarı oranları değişik kaynaklara göre % 47-100 arasındadır.

EG tedavi sonuçları Başarılı primer tedavi (%) Persistan EG (%) IU gebelik(%) Rekürren Laparatomi salpinjektomi 100 30-80 7-27 Laparotomi Salpingotomi 89-98 2-11 25-70 1-28 LS Salpinjektomi 51-56 6-15 80-95 5-20 50-67 7-16 MTX 71-95 5-29 54 8 Ekspektan 58-100 0-42 50-62 0-40

Lineer Salpingostomi Salpingotomi; Antimezenterik kenardan 1-2 cm kesi Unrüptüre Ampuller EG (seroza ile lumen arasında) Antimezenterik kenardan 1-2 cm kesi Minimal invaziv / mikrocerrahi prensipleri Salpingotomi; Primer kapatmanın üstünlüğü yok

Cerrahi Teknik; Salpingostomi vs. salpinjektomi Persistan EG; salpingostomide yüksek Postop. Reprodüktif performans IUG oranı; Kontrlateral tüp açık ise yöntem farkı yok, Hasarlı ve kapalı ise salpingostomi’de daha iyi ( %76 vs. %44) Rekürren EG; salpingostomi sonrası hafif yüksek (%12 vs. %9) Maaliyet; Kısa dönemde salpingostomide hafif fazla, Uzun dönemde ?? Van Beek JJ. 2005; cerrahi tedavi edilen 97 EG Genel IUG oranı; %79, L/T ve L/S sonrası benzer Salpingostomi sonrası anlamlı fazla

Unrüptüre EG; Salpingostomi sonrası Tubal açıklık %70-90 Genel EG / IUG oranı; Diğer tüp sorunlu ; 1 / 6 Diğer tüp normal ; 1 / 10 İlk EG & Diğer tüp normal Normal IUG ; % 60 Rekürren EG ; % 15 İnfertilite oranı; % 25 / Anormal / yok % 40 % 25 % 35 / ≥ 2 EG % 25 % 50 IVF-ET önerilir EG oranı %3 Nathorst-Boos J. 2004; 206 L/S salpingostomi sonrası Persistan EG; Gestasyonel sac <8 mm; % 93 Gestasyonel sac ≥8 mm; % 14 Postop tek eşik hCG değerinin tanısal etkinliği yok Seri hCG ölçümleri gerekir

Cochrane Review Interventions for tubal ectopic pregnancy Hajenus PJ Cochrane Review Interventions for tubal ectopic pregnancy Hajenus PJ. The Cochrane Library, Issue 4, 2005 Konservatif cerrahi (Salpingostomi); L/S vs. L/T Başarı anlamlı daha az (Persistan EG) Tubal açıklık ve IUG oranı benzer Rekürren EG anlamsız daha az Kan kaybı az, İyileşme kısa, Maaliyet az L/S Salpingostomi vs. MTX tedavisi Lokal Mtx tedavi; başarı anlamlı az Sistemik tek doz; başarı anlamlı az Sistemik multidoz; Başarı benzer Daha pahalı, yaşam kalitesini fazla bozar, Üretkenlik kaybı fazla Sistemik Mtx; Sadece başlangıç hCG değeri düşük olanlarda fiyat etkin yöntem

Abdominal Gebelik İnsidansı 1:372 ile 1:9.714 canlı doğum arasında görülür. Yüksek mortalite ve morbitide ile birliktedir. Ölüm riski tubal ektopik gebelikten 7-8 kat , intrauterin gebelikten 90 kat fazladır. Miada ulaşmış abdominal gebelik vakaları bildirilmiştir.Oluştuğunda büyüme kısıtlılığı , fetal pulmoner hipoplazi ,bası deformiteleri, fasial ve ekstremite anomalileri gibi konjenital anomaliler sonucunda perinatal morbitide ve mortalite insidansı ( % 20- 40 ) yüksektir

Abdominal gebelik teşhis edildiğinde cerrahi girişim önerilir. Plasenta yerinde bırakılabilir.Seri USG ve hCG seviyelerinin ölçülmesi ile plasental involüsyon izlenir. Plasentayı yerinde bırakmak bağırsak obstrüksiyonu , fistül oluşumu sepsise neden olabilir. Hızlı doku nekrozu sonucu geliştiğine inanılan sepsis ve ölüm dahil yüksek komplikasyon oranı bildirildiğinden methotrexate tedavisi kontrendikedir.

İnterstisyel Gebelik Ektopik gebeliklerin % 1 ini oluşturur.Tubal gebeliği olanlara nazaran gestasyonun daha geç bir döneminde gelirler. Çoğunlukla uterin rüptür ile birliktedir , bu yüzden ektopik gebeliklere bağlı ölümlerin geniş bir yüzdesini oluşturur. Tedavi laparotomi ile kornual rezeksiyondur veya laparoskopik cerrahidir.

Heterotropik Gebelik İntrauterin ve ekstrauterin gebeliklerin birlikte bulunması halidir. İnsidans 1/100 ile 1/30.000 gebelik arasında değişir. Ovülasyon indüksiyonu yapılan hastalarda insidans daha yüksektir. Tedavisi operatifdir, ektopik gebelik çıkarıldıktan sonra intrauterin gebelik devam etmektedir.  

İntraligamentöz Gebelik Ektopik gebeliğin nadir görülen bir şeklidir. ( 1/300 ektopik gebelik ) Canlı doğum vakaları bildirilmiştir. Plasenta mümkünse çıkarılmalıdır,mümkün değilse rezorbe olması için içerde bırakılmalıdır. Histerektomiden Sonra Gebelik Ektopik gebeliğin en olağan dışı şeklidir.Vajinal veya abdominal histerektomiden sonra oluşabilir.

Ovarian Gebelik Tüm ektopik gebeliklerin % 0.5-1 ini oluşturur 1:40.000 ile 1:7.000 arasında değişir. Ovarian Gebelik Tanı Kriterleri : 1. fallop tübü sağlam olmalıdır. 2.Fetal sac overin pozisyonunu tutmalıdır. 4.Ovariandoku kese duvarında lokalize olmalıdır  Ovarian gebelik ile ilgili tek risk faktörü RİAdır Yanlış tanı sıktır, çünkü % 75 oranında rüptüre korpus luteum ile karıştırılır. Tedavisinde ovarian kistektomi tercih edilebilir