ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI   DR. FATOŞ YALÇINKAYA

 En sık görülen enfeksiyonlardan biridir  Tekralama oranı  Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu  En sık görülen enfeksiyonlardan biridir  Tekralama oranı   Böbrek hasarı riski !  Erken tanı, yeterli tedavi, düzenli izlem

 Böbrek fonksiyonlarında bozulma  Kronik böbrek yetmezliği Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu BÖBREK HASARI (SKAR)  Böbrek fonksiyonlarında bozulma  Kronik böbrek yetmezliği  Hipertansiyon

Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları  Diyaliz ve transplantasyon programlarındaki çocuk hastaların %10-20’sinde ilk tanı: İYE ± VÜR  Reflü nefropatisi olan çocukların %10-30’unda hipertansiyon

İYE’da Böbrek Hasarı Oluşumunu Etkileyen Faktörler  Yaş (2 yaş altı)  Tekrarlayan ateşli İYE  Doğuştan anormallik (VÜR, ÜP,ÜV darlık, PÜD)  İşeme disfonksiyonu  Tanı gecikmesi  Yetersiz Tedavi  Konak Yanıtı  Bakteriye ait hastalık yapıcı özellikler

<1yaş İYE görülme sıklığı  Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları HASTALIK SIKLIĞI Erkek çocuklarda %2-3 Kız çocuklarda %7-8 <1yaş İYE görülme sıklığı  Kızlarda %32 Erkeklerde %35

Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları ETKEN E.Koli %80-90  Klebsiella  Proteus  S. Aureus  Pseudomonas  Enterokok  S. Epidermitis  H. İnfluenza  Grup B Streptokok !

Yenidoğan: Bebek / Küçük çocuk Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları KLİNİK BULGULAR Yenidoğan: Ateş ↑, ↓; morarma, bilinç değişikliği, emmeme, dokunmaya duyarlılık uykuya eğilim, uzamış sarılık, beslenme sorunları, karında gerginlik, kusma, ishal, kilo alamama idrarda kanama, idrarda lökosit saptanması Bebek / Küçük çocuk Beslenme sorunları, kabızlık, kilo alamama, kusma, ishal, gelişme geriliği, solukluk,tekrarlayan karın ağrıları, pişik,ateş, havale idrarda kanama, kötü kokulu idrar, sık idrar yapma, ağrılı idrar yapma

Klinik bulgular (Yenidoğan – Bebek- Küçük çocuk) Özellikle 2 yaş altında → klinik bulguların özgül olmaması alınan idrar örneklerinin güvenilir olmaması tanı ve tedavi gecikmelerine neden olur

0-24 ay ateşli bebek en yararlı bilgi  >40ºC ateş (x3.2-3.3) İYE öyküsü (x2.3-2.9) >39ºC ateş (x1.4) >24 saat süren ateş (x2) Kusma, ishal, huzursuzluk, beslenememe → yararlı değil  en yararlı bilgi  yararlı bilgi 

0-24 ay ateşli bebek Suprapubik hassasiyet (x4.4) Sünnetsiz olma (x2.8) Başka ateş odağı (AOM, ÜSYE, AGE) olması (x0.69) → İYE riskini çok az azaltıyor  Sünnetli olma (x0.33) → İYE riskini azaltan en önemli bulgu  en yararlı bilgi 

Büyük Çocuk Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları KLİNİK BULGULAR Ateş, titreme, halsizlik, baş ağrısı, yan ağrısı, Ağrılı idrar yapma, istem dışı idrar kaçırma, sık idrar yapma, aciliyet, damla damla idrar kaçırma, idrarda kanama, lökositüri, vajinal akıntı

Klinik bulgular: Büyük çocuk Yüksek ateş >24 saat süren ateş İYE öyküsü Karın ağrısı Sırt ağrısı İdrar yaparken yanma Sık idrara çıkma Yeni başlayan idrar kaçırma Suprapubik hassasiyet Sünnetsiz olma Başka odak olmaması İYE olma olasılığını  ANCAK hiçbiri tek başına kesin İYE tanısı koydurtmaz !

Büyük çocuk İYE risk ↑ Karın ağrısı (x6.3) Böğür ağrısı (x3.6) İdrar yaparken yanma, sık idrar çıkma (x2.2-2.8) Yeni başlayan idrar kaçırma (x4.6) İdrarda koku → Yararlı değil İYE risk ↑

Fizik İnceleme: Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları Genel durum  Gelişimin değerlendirilmesi  Vital bulgular (Ateş, nabız, solunum, kan basıncı)  Sistem muayenesi  Dış genital muayene (Fimozis, labiyal yapışıklık)

İdrar çubuğu ve mikroskobik inceleme Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları TANI Tam idrar incelemesi: Orta akım idrarı Suprapubik aspirasyon Sonda uygulaması İdrar taze olmalı (oda sıcaklığında<1saat; buzdolabında<4saat) İdrar çubuğu ve mikroskobik inceleme

İdrar çubuğu: Hızlı, basit, ucuz Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları Tam idrar incelemesi İdrar çubuğu: Hızlı, basit, ucuz Lökosit esteraz (+)  Pyüri Duyarlılık %83 Klinik bulgular(+) duyarlılık %94 Özgüllük %72 Ateşli hastalıklar, ağır egzersiz LE (+) Nitrit (+)  Bakteriüri (nitrat → nitrit) İdrarın mesanede en az 4 saat beklemesi gerekir Bebek ve küçük çocuklarda işemenin sık olması nedeniyle nitrit (+)’liğinin duyarlılığı düşüktür

Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları Tam idrar incelemesi İdrar mikroskopisi: Pyüri / hematüri: santrifüj edilmiş idrarda bir alanda ≥5, santrifüj edilmemiş idrarda ≥10 lökosit / eritrosit görülmesi Bakteriüri: santrifüj edilmemiş idrarda Gram boyası ile bakteri görülmesi PYÜRİ: Klinik bulgusu olan İYE %80-90 (+)’dir, (-) olması İYE olmama olasılığını artırır ! APA ölçütlerine göre İYE tanısı Pyüri ve/veya bakteriüri + >50.000 kol/ml tek patojenin üremesi

TANI Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları İdrar kültürü: Altın standart Mesanede uzun süre beklemiş, orta akım idrarı Hızla ekilmeli Orta akım: ≥105 koloni/ml tek mikroorganizma Üretral sonda: 10000 – 50000 koloni/ml tek mikroorganizma Suprapubik aspirasyon: tek bir koloni Hızlı testler idrar kültürü yerine kullanılamaz !

TANI Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları İdrar kültürü Orta akım idrar örneğinde tek mikroorganizmanın az miktarda üremesi iki mikroorganizmanın üremesi Hastalık yapıcı özelliği olmayan bakterilerin üremesi Az miktarda üremeler Kültür tekrarı Kontaminasyon

TANI Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları İdrar kültürü Bebek ve küçük çocuklar Suprapubik aspirasyon Üretral kateter İdrar torbası

TANI İdrar kültürü Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları Suprapubik aspirasyon Kontaminasyon olasılığı  İdrar elde etme şansı %23-90 USG eşliğinde başarı şansı  Risk  Deneyim gerekli Aile ve hekim  invaziv Üretral Kateterizasyon Duyarlılık %95, özgüllük %99 Tercih edilen yöntem Yeni doğan ve süt çocuklarında kateter veya suprapubik aspirasyon ile idrar alınması önerilmektedir !

TANI İdrar kültürü Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları Torba İdrarı Kontaminasyon olasılığı  Periüretral bölge temizlendikten sonra kurulanmalı Çocuk dik pozisyonda tutulmalı Çişini yapar yapmaz torba çıkartılmalı Vajen ve prepisyumdan kontaminasyon riski (+) Torba ile alınan idrar kültüründe üremenin olmaması İYE tanısını dışlar !

Akut Pyelonefrit TANI Ateş, kusma, yan ağrısı Kostavertebral hassasiyet Tam idrar tetkiki İdrar kültürü Beyaz küre sayısı  Eritrosit sedimentasyon hızı  CRP  Kan kültürü

ERKEN DÖNEM RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME Akut Pyelonefrit ERKEN DÖNEM RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME Ultrasonografi Statik bir incelemedir Böbrek Anatomisi Yerleşim yeri Boyutları Korteks kalınlığı Enfeksiyon bulguları Taş Dilatasyon Mesane

Statik bir incelemedir SİNTİGRAFİK İNCELEME DMSA Sintigrafisi: Statik bir incelemedir Böbrek perfüzyonunu gösterir Skarı en iyi gösteren tetkiktir  Skar enfeksiyondan en erken 6 ay sonra sintigrafik olarak görünür hale gelir !  DMSA sintigrafisi 1 yıldan daha sık aralarla çekilmemelidir !

TEDAVİ Akut Pyelonefrit İlk 24-48 saat içinde 2500cc/m2 sıvı tedavisi Ampisillin + aminoglikozid(ototoksisite, nefrotoksisite) 1. kuşak sefalosporin + aminoglikozid 3. kuşak sefalosporin (damar / kas içine) 7-10 gün

TEDAVİ Akut Pyelonefrit  Uygun tedavi  idrar 24 st. steril olur  48.st.üreyen mo.Ab.duyarlılığı  tedavi yeniden değerlendirilir  24-48. st idrar k. halen üreme(+)  bakteri direnci  doğuştan altta yatan bir anormallik araştırılmalıdır

Akut Pyelonefrit Akut pyelonefrit tanısıyla tedavi gören tüm hastalar altta yatan anormalliklere yönelik tanısal görüntüleme tetkikleri tamamlanana kadar koruma tedavisine alınmalıdır !

TMP-SMX Nitrofurantoin Sefadroksil Siprofloksasin Nalidiksik asid Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları Koruma Tedavisinde Kullanılacak İlaçlar TMP-SMX Nitrofurantoin Sefadroksil Siprofloksasin Nalidiksik asid Günlük dozun 1/4’i gece yatarken

VSÜG  YÖNTEM Üretradan mesaneye sonda yerleştirilir Mesane kontrast madde eklenmiş SF ile doldurulur Uygun mesane hacmine erişildiğinde ve idrar yaparken film çekilir

VÜR - VSÜG Zamanı Tarafı Evresi Alt/üst üriner sistemin anatomisi İşeme fazı ve anatomisi Mesane çıkışı ve üretra anatomisi Üreteral duplikasyon Üreterosel +duplikasyon Üreteral ektopi Paraüreteral divertikül Posterior Üretral Valv

DİSFONKSİYONEL ELİMİNASYON SENDROMU ALT ÜRİNER SİSTEM DİSFONKSİYONU Sık/az idrara çıkma İdrar bekletme Aciliyet Gündüz idrar kaçırma Perineal / penil ağrı Postür değiştirme Makaslama Barsak disfonksiyonları Kabızlık ve dışkı kaçırma DİSFONKSİYONEL ELİMİNASYON SENDROMU

 ÜROLOJİ DANIŞIMI: Ürolojik değerlendirme Ürodinami Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu  SORGULAMA: İdrar sıkma, damla damla idrar kaçırma, gece- gündüz idrar kaçırma, sıkışma hissi, acil tuvalate gitme gereksinimi (aciliyet), çaprazlama, kabızlık  FİZİK İNCELEME: Dış genital muayene (fimozis, labiyal yapışıklık), mesane kapasitesi ölçümü, rezidü araştırması  ÜROLOJİ DANIŞIMI: Ürolojik değerlendirme Ürodinami

 EĞİTİM:  DAVRANIŞ TEDAVİSİ:  İLAÇ TEDAVİSİ: Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları İşeme Disfonksiyonu Tedavisi  EĞİTİM: “Çocuğa idrar tutma değil, idrar yapmayı öğretmeliyiz”  DAVRANIŞ TEDAVİSİ: Saatli işeme İkili üçlü işeme Mesaneyi tam boşaltmayı öğrenme  İLAÇ TEDAVİSİ: Antikolinerjik ilaçlar  Kabızlığın düzeltilmesi, darlık varsa sünnet

ÖZET  İYE + İŞEME DİSFONKSİYONU  Çocuk Nefroloji Danışımı  Büyük çocuk tekrarlayan İYE  Görüntüleme  US (-) ???  Deneyimli hekim !!  İşeme disfonksiyonu !!  Davranış tedavisi  İYE + İŞEME DİSFONKSİYONU  Çocuk Nefroloji Danışımı

Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları Erken tanı, doğru tedavi Düzenli ve uzun süreli izlem Fizik muayene-kan basıncı Tam idrar tetkiki-idrar kültürü Radyolojik izlem Koruma tedavisi Davranış değişikliği kazandırılması Sık tuvalete gitme İdrarı tutmama İkili, üçlü idrar yapma İdrarını sonuna kadar yapma Kabızlığın önlenmesi Temizlik eğitimi

Sık tekrarlayan İYE (sistit) Nörojenik mesane Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları Koruma Tedavisi verilecek hastalar Akut pyelonefrit Vezikoüreteral reflü Sık tekrarlayan İYE (sistit) Nörojenik mesane İdrar yollarında tıkanıklık ve İYE İdrar yollarının taş hastalığı ve İYE

Akut pyelonefrit (tüm yaş grupları) 1 yaş altı çocukta bakteriüri Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları İZLEMDE GÖRÜNTÜLEME GEREKEN HASTALAR Akut pyelonefrit (tüm yaş grupları) 1 yaş altı çocukta bakteriüri Erkek çocukta tekrarlayan sistit İYE ve hipertansiyon Doğuştan orta hat anormalliği (meningosel, meningomyelosel)

Vezikoüreteral reflü: %30-40 Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları DOĞUŞTAN ANORMALLİKLER Vezikoüreteral reflü: %30-40 <1yaş erkek %68 <3yaş %50 Doğuştan darlıklar: Kızlarda %2; erkeklerde %10 Tekrarlama: İlk 1 yılda kızlarda %30; erkeklerde %15-20 İlk 5 yılda kızlarda %50; erkeklerde 

İYE geçiren çocuklarda skar gelişmesi için VÜR bulunması gerekmez ! Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları BÖBREK HASARI (SKAR) SKAR RİSKİ VÜR ve ateşli İYE %1-55 (%24) Düşük evreli VÜR % 14 Yüksek evreli VÜR %53 İYE geçiren çocuklarda skar gelişmesi için VÜR bulunması gerekmez !

Vezikoüreteral Reflü: Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları İZLEMDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Vezikoüreteral Reflü: Voiding sistoüretrografi Duyarlılık %100 Özgüllük %100 Altın Standart