ÇÖLYAK HASTALIĞI Dr. Meltem UĞRAŞ
ÇÖLYAK HASTALIĞI Ders Planı: Tanım Patogenez Klinik tablo Risk grupları Tanısal testler Tedavi Tarama
Tanım Genetik olarak duyarlı olan kişilerde gluten içeren buğday, arpa, çavdarın tüketimi ile tetiklenerek hücresel ve hümoral özellikleri birarada gösteren immünolojik bir enteropatidir.
1888 Samuel Gee...infantlardaki malabsorbsiyon sendromu Dr Dicke...............gluten zararlı 1950ler..................villöz atrofi, kript hiperplazisi 1960lar..................glutensiz diyet ile iyileşme Glutene bağımlı antikorların saptanması 1997........................doku transglutaminazı (tTG)
Çölyak Hastalığı İmmunolojik Enflamatuar Genetik The etology of Celiac disease depends on immunological, inflammatory and genetic factors
Prevalans Avrupa 1/80-1/300 Türkiye ???? Çin ve Japonya Çok az
Patogenez Tahılların beslenme açısından önemi Glutenin önemi Glutensiz diyetin etkileri
Tahılların taksonomik ilişkileri Festucoideae Triticeae Aveneae Oryzeae Triticinae Triticum Secale Hordeum Avena Oryza T. Aestivum S.cereale H.vulgare A.sativa O.sativa (Buğday) (Çavdar) (Arpa) (Yulaf) (Pirinç) Tahılların taksonomik ilişkileri
Gluten: gliadin + glutenin polipeptidleri Gliadin ...............monomer (250 – 300 aa) Glutenin...............büyük polimerik yapılar
Genetik yatkınlık This well-known figure of etiopathogenesis of CD which takes place genetically susceptible individuals
Çölyak Hastalığı – HLA ilişkisi Normal Çölyak HLA-DQ2 20-30% 90-95% HLA-B8 ? 5-10% It has been widely accepted that CD is strongly associated with certain human leukocyte antigens particularly DQ2 and B8
Klinik Tablo 1- Klasik gastrointestinal semptomlar 2- Nonklasik ekstraintestinal semptomlar 3- Birlikte görüldüğü otoimmün olan veya olmayan tablolar 4- Birlikte görüldüğü genetik sendromlar 5- Sessiz çölyak 6- Potansiyel çölyak
Semptomatik Çölyak hastalığı Belirgin Mukozal hasar Sessiz Çölyak hastalığı Anormal seroloji Normal Mukoza Potansiyel Çölyak hastalığı Genetik duyarlılık
HER TANI KONULAN ÇÖLYAK HASTASINA KARŞILIK 7-8 TANI ALMAMIŞ ÇÖLYAK HASTASI VARDIR !!!!!
Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO 1- Klasik Kronik diare Büyüme geriliği İrritabilite Abdominal distansiyon Kilo kaybı (büyük çocuk) Zayıflık Demir eksikliği anemisi
ÇÖLYAK HASTALIĞI MARASMUS
Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO Nadir Görülen Konstipasyon Kusma Dispepsi Rekürren Karın Ağrısı (RAP) Ca, K vit, Folik asit eksikliği
Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO 2-Nonklasik (ekstra intestinal) Semptomsuz Boy kısalığı Gecikmiş puberte KCFT yüksekliği Dermatitis herpetiformis Jüvenil kronik artrit Dental defektler
Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO 3-Birlikte görüldüğü tablolar Tip I DM % 4.5 Otoimmün tiroidit % 3-8 Nörolojik Epilepsi Ataksi Serebral kalsifikasyon Osteopeni / Osteoporozis
Çölyak Hastalığı – DİABET Anti-Endomysium Antikor Taraması Ülke EMA (+):% ____________________________________ Cezayir 10 Avusturya 2.9 İtalya 2-10 Almanya 2 İngiltere 1-2
Juvenil Diabetli Çocuklarda Çöliak Hastalığı Klinik: Karın ağrısı, ishal, büyüme geriliği Bulgular: EMA +: % 7.7 Villöz atrofi: Asemptomatik: %70 İshal, Karın ağrısı, büyüme geriliği, Down Sendromu Juvenil Diabette Çöliak Prevalansı: % 4.6 Juvenil Diabetli tüm çocuklar Çöliak H. İçin taranmalıdır.
Çölyak Hastalığı KEMİK MİNERİLİZASYONU Tedavisiz çocuklarda kemik mineral içeriği belirgin düşüktür. 1 yıllık tedavi sonucu fark gözlenmez. Tedavi erken yaşlarda başlanmalıdır. Tam Glutensiz diet alan hastalarda: Yetişkin kadınlarda kemik mineral içeriği düşüktür.
Osteomalazi
Çölyak Hastalığı KLİNİK TABLO 4-Eşlik eden genetik sendromlar -Down sendromu %3-10 -Turner sendromu -Williams sendromu -Selektif Ig A eksikliği
Çölyak Hastalığı RİSK GRUPLARI SIKLIK (%) +/- 100 5-10 7 7-19 3-15 4-11 5 2.5 8 2-3 RİSK FAKTÖRLERİ Dermatitis Herpatiformis Tip 1 diabet IgA eksikliği Down Sendromu Sjogren Akrabalık Yakın Uzak Juvenil kronik artrit Otoimmun tiroid hastalığı Gastroenteroloji hastaları
Tanı Yöntemleri Serolojik Testler Histolojik Genetik Tarama Serolojik Testler Histolojik Genetik Tarama Solunum Hidrojen Testi Lactulose/mannitol testi D-xylose testi Biokimyasal testler: KCFT Ultrasonografi
ESPGHAN Kriterleri Anormal ince barsak mukozası Anormal ince barsak mukozası Glutensiz diete klinik yanıt Glutensiz diete histolojik yanıt Gluten denemesi sonucu histolojik ve/veya klinik yanıt
SEROLOJİK TESTLER Sensitivite Spesifite Yöntem 31-100 85-100 ELISA Gliadin-IgA 31-100 85-100 ELISA Gliadin-IgG 46-100 67-100 Retikulin 29-100 95-100 IFA Endomisyum 57-100 Transgluta-minaz ?-100 ELISA, RA
Antigliadin yalancı pozitifliği Özofajit Gastrit Crohn hastalığı Kistik fibrozis İnek sütü allerjisi
Tissue Transglutaminase Antikoru (tTG) Tekrarlanabilir Teknik: basit Ucuz Maymun veya diğer özofagus dokusu gereksiz! Yüksek değer-ağır villus atrofisi? IgA eksikliğinde sonuçsuz Bebek ve küçük çocuklarda veri yetersiz Çölyak takibinde yeri belirsiz
SEROLOJİK TESTLER Avrupa Çölyak Hastalığı Çalışma Grubu Raporu AGA- IgA (ort.) IgG EMA-IgA tTG- Sensitivite 83 86 90 93 Spesifite 82 76 99 95 - Testlerin standardizasyonu gereklidir - Tanıda “altın standart” ince barsak biopsisidir. Stern; J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000.
İnce Barsak Kapsül Biopsisi
Villus Atrofisi Nedenleri Çölyak hastalığı Geçici gluten intoleransı İnek sütü protein intoleransı Soya protein intoleransı Gastroenterit Postgastroenterit sendromu Giardiazis Otoimmun enteropati Kazanılmış hipogammaglobulinemi Tropikal spru Protein-enerji malnutrisyonu
ELEKTRON MİKROSKOPİSİ NORMAL DUODENUM MUKOZASI AĞIR VİLLUS ATROFİSİ
Histolojik Değerlendirme Marsh Skoru
GLUTEN DENEMESİNE YANIT TİPLERİ Glutensiz Beslenme 2+ yıl 6 aydan az Atrofi Normal Semptom
GLUTEN DENEMESİNE YANIT TİPLERİ Glutensiz Beslenme 2+ yıl 6 aydan az Atrofi Normal Semptom Glutensiz Beslenme 2+ yıl 6 ay 18 ay
LATENT ÇÖLYAK VE TANI Normal görünüm Normal FM Normal gaita Karın ağrısı Fe eksikliği (hafif) İştahsızlık Konstipasyon (hafif)
Çölyak Hastalığı – Karaciğer Disfonksiyonu Aktif hastalıkta yüksek aminotransferaz aktivitesi “erken” bir belirtidir. Çölyak hastalığı karaciğeri etkiler ve aminotransferaz yüksekliğine yol açar. Açıklanamayan kronik karaciğer hastalığında araştırılmalıdır.
Çölyak Hastalığı Noninvaziv Tanı ve İzlem: Doppler Ultrason Tedavi edilmemiş hastada: Superior Mezenterik Arter’de Hemodinamik parametreler değişir: Sistolik velosite, rezistif index, kan akımı Mukozal değişiklikler belirleyicidir Hastalığın akut fazındaki patofizyolojik değişiklikler izlenebilir.
Ayırıcı Tanı İnek sütü proteini intoleransı Gastroenterit(bakteriyel, rota virus) İnflamatuvar barsak hastalığı (crohn hastalığı) İnek sütü ve soya allerjisi Eozinofilik gastroenterit İmmünyetmezlik durumları Giardiazis Bakteriyel aşırı üreme sendromu İlaçlar Radyoterapi
HASTALIK Bulgular CF İneks, soya prot. Aller. Tropikal sprue Ter testi İneks, soya prot. Aller. Bp. eozinofil Tropikal sprue Mukozada bakteriler Giardiasis( IgA eks hast) Dışkıda giard, elekt. Mik gardia mukozada görülür İB lenfoma Karakterize hücreler İmmün yetm (konj veya adult) Serum Ig, ve cilt t, HIV Bakteriyek over growth İB iç. Kült, Nefes H testi Crohn’s h Villus nadiren ,perianal ,sacromicer cerevisesia Oto imm. enteropati Antienterosit antikor(+)
TEDAVİ Tek etkili tedavi hayat boyu glutensiz diyet ile beslenmektir
Bir kereden bir şey olmaz TEDAVİ Tek etkili tedavi hayat boyu glutensiz diyet ile beslenmektir Bir kereden bir şey olmaz ÇÖLYAK için geçersiz
Kilo alma, Emosyonel iyileşme TEDAVİ Glutensiz Beslenme Kilo alma, Emosyonel iyileşme Gaitanın düzelmesi Büyümenin hızlanması, dengelenmesi
Gluten Miktarı – Çölyak Patogenezi Gliadin 10 mg Normal Mukoza 100 mg Minimum değişiklik 500 mg Orta hasar 1000 mg Ağır hasar Ciclitira; Clin Sci,1984
Normal Diet – Buğday protein içeriği Yaş (yıl) Buğday proteini (g/gün) 0-1 yaş değişken 1-3 5-10 3-6 7-12 6-9 10-15 >9 15-30
Çölyak hastalarında önerilen vitamin ve mineral desteği Kalsiyum 500-1000mg/gün Folik asit 5-10 mg/gün Kobalamin 1 mg IM 2-3 ay arayla hidroksikobalamin şeklinde D vitamini 1,25 mg/gün 50000Ü/gün
Çölyak Hastaları İçin Serbest ve Yasak Olan Yiyecekler Tablosu
ÇEŞNİ VERİCİ YİYECEKLER BESİN GRUPLARI SERBEST YİYECEKLER YASAK YİYECEKLER İÇECEKLER Süt, salep. muzlu süt,.ıhlamur, çay, ayran, meyve suIarı, limonata, gazoz. kolalı içecekler Boza, bira ET, BALIK VE KÜMES HAYVANLARI Hepsi serbest Köfte (içinde buğday ve çavdar unundan yapılmış ekmek içi olan), etli pide,etli börek, lahmacun YUMURTA VE PEYNİR __________ TAHILLAR Pirinç, pirinç unu ve nişastası ile yapılmış yiyecekler, mısır unu ile hazırlanmış ekmek Buğday ve çavdar unu ile yapılan her türlü yiyecek, bulgur, makarna, şehriye, kuskus, bisküvi, dondurma külahı, ekmek, erişte, simit, tarhana, arpa, yarma, dövme irmik KURUBAKLAGİLLER SEBZE VE MEYVELER ÇORBALAR Sebze çorbası, pirinç çorbası Pirinç ile yapılmış yayla çorbası, mercimek çorbası, mercimek unu çorbası, et ve tavuk suları Şehriye çorbası, un çorbası, tarhana çorbası, düğün çorbası, unlu domates çorbası, her türlü hazır çorbalar YAĞLAR Tereyağı, margarin ve bitkisel sıvı yağlar (az miktarda) TATLILAR Buğday ve çavdar unu katılmamış her türlü sütlü tatlı, şekeri bol pekmez, lokum, dondurma, komposto, hoşaf Unlu tatlılar (baklava. tulumba tatlısı, revani, lokma vb.) kek ve pasta, börek, çörek, kurabiye, gofret, çikolata ÇEŞNİ VERİCİ YİYECEKLER Sirke, limon, salamura, turşu (buğdaysız), baharatlar, soğan sarımsak. Ketçap, unla yapılmış soslar, sosis
Tedavi Yaklaşımları: Geleneksel olmayan Kesin Gluten kısıtlaması : 3-4 yıl Gluten denemesi: 5-7 yaş Gluten denemesini tolere edemeyen bireylerde Glutensiz Diet Glutenli beslenenlerde yakın izlem: kemik minerilizasyonu?
Glutensiz diyete başlandıktan iki hafta içinde %70 hastada belirtiler… 6 ay içinde serolojik testler düzelmesi diyete uyumu ve düzelmeyi gösterir…. Histolojik düzelme tam olarak 6 ayda olur….
Çocuklarda Diyete Uyum %41-82 Arası Değişmektedir. Diyete Uyumsuzluk Adelosanlarda Sıktır, Sonuçta; Büyüme Yavaşlatmakta, Ergenlik Gecikmektedir…. Boy Ve Tartı İzlemi Yıllarca Devam Etmeli…
Çölyak yaşam biçimidir.. ÖNCE hastalığı kabullenme…. Çölyak hastaları/aileleri etiket okuma Hastanın yakınları yanında sınıf arkadaşları, öğretmenleri… (Okulda kaçakları önlenmeli) Restoranda yemek pişirenler ve garsonlar hangi gıdalar içinde koruyucu olarak gluten bulunduğu… Rafta satılan ürünlerin GLUTEN içerip içermediğinin ürün sorumluları….
KİTLE TARAMASI Çölyak Hastalığı sık! Tüm kültürlerde gluten tüketilmekte Hastalık gelişmeden tanı konulması birey ve toplum için önemli Önlenebilir sağlık sorunları: Otoimmun hastalıklar Tiroidit, alopecia Malignite Risk?: semptomatik-asemptomatik
Avrupa’da Çölyak ve Kanser 1989-1999 Pediatrik Gastroenterolog: 296 Kanser: 20 (+3) çocuk Ort. Yaş: 8.1 yıl İntestinal Lenfoma:4, sarkom: 1 Ekstraintestinal Lenfoma:3, lösemi: 2, medulloblastom:2, diğer:8 İntestinal kanserli tüm hastalarda diet; glutenli Schweizer et al;JPGN, 2000
İnce Barsak - Lenfoma İleal invazyon Normal Barsak Mezenterik kitle
ÇÖLYAK HASTALIĞINDA PROGNOZ ? 2 YAŞ
3 YAŞ
MUTLU YILLAR…