ST SEGMENT YÜKSELMELİ MİYOKART ENFARKTÜS Prof. Dr. H. Yekta Gürlertop Kardiyoloji A.D.

Miyokart Enfarktüs Tipleri Tip 1: Primer miyokart enfarktüsü Tip 2: Sunum / tüketim dengesizliğine bağlı sekonder miyokart enfarktüsü Tip 3: Biyobelirteç değerleri olmadan ölümle sonuçlanan miyokart enfarktüsü Tip 4a: Perkütan koroner girişim (PKG) ilişkili miyokart enfarktüsü Tip 4b: Stent trombozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü Tip 4c: PKG restenozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü Tip 5: Koroner arter baypas greftleme (KABG) ile ilişkili miyokart enfarktüsü

Miyokart Enfarktüs Tanısı Kardiyak hasar belirteçlerinde dinamik değişikliğin yanı sıra EN AZ BİRİNİN VARLIĞI İLE GERÇEKLEŞİR İskeminin klinik bulguları Yeni ST-T değişiklikleri veya Sol Dal Bloğu EKG de patolojik Q dalgalarının gelişmesi Kardiyak görüntülemede canlı miyokart yada kasılmada kayıp Anjiyografi yada otopside intrakoroner trombüs Kardiyak hasar belirteçlerinden en az birinin (tercihan troponin) normal değerinin üstünde olması ve bu değer de yükselme ve/veya düşme belirlenmesi yanında

Akut Koroner Sendromu Düşündüren Klinikler Tipik iskemik ağrı Dispne Aşırı halsizlik Bulantı, kusma, terleme Genel durum bozukluğu Senkop Ani kardiyak arest A T

EKG de STYMI Kriterleri V2-3 derivasyonları dışında (V7-9 ve V4R dahil) 1 mm (0,1 mV) ST segment yükselmesi V2-3 derivasyonlarında Erkeklerde 40 yaş üstü 2 mm (0.2 mV) ST segment yükselmesi Erkeklerde 40 yaş altı 2,5 mm (0.25 mV) ST segment yükselmesi Kadınlarda 1,5 mm (0,15mV) ST segment yükselmesi (Ardışık en az iki derivasyonda [V4R hariç] olmak şartı ile) Yeni veya muhtemelen yeni sol dal bloğu A T

İlave derivasyonların kaydı veya koroner görüntüleme gereklidir EKG de Olası STYMI V1-4 ST çökmesi (Posteriyor MI !!!) AVR de ST yüksekliğinin eşlik ettiği yaygın ST çökmesi Hiperakut T sivriliği İlave derivasyonların kaydı veya koroner görüntüleme gereklidir A T

Akut STYMI Hastasına Yaklaşım ST Yükselmeli MI 0 -12 saat PKG Kapasiteli Hastane PKG Yapılamayan Hastane 30 dk PKG Kapasiteli Hastaneye Nakil 90 dk 120 dk 30 dk Reperfüzyon Tedavisi 60 dk Derhal Başarısız Reperfüzyon Anjiyografi Ünitesi Başarılı Reperfüzyon 3 – 24 saat içinde A T

Kime Perkütan Koroner Girişim? Semptom başlangıcın ilk 12 saati içinde olup işleme erişim süresi < 60/120 dk olanlar İlk 6 saat sonrası PKG tercih edilmelidir ! Semptom başlangıcın ilk 12 saati içinde olup, trombolitik tedavinin kontrendike olduğu hastalar ( Sevk süresine bakılmaksızın) Semptom başlangıcın 12-24 saat içinde olup iskemi semptomları devam edenler Kardiyojenik şok ve akut ciddi KY tablosunda olanlar A T

Kime Trombolitik Tedavi? Semptom başlangıcın ilk 12 saati içinde olup PKG ulaşım süresi > 60/120 dk olanlar 65 yaş altı, Anteriyor MI, ilk 120 dk içinde olup PKG süresi > 90 dk olanlar ! Kardiyojenik şok ve akut ciddi KY tablosunda olanlar A T

Trombolitiklerin Kontrendikasyonları Mutlak Geçirilmiş intrakranial kanama Bilinen yapısal serebrovasküler lezyon ( AV Malformasyon) Primer yada metastatik malign intrakranial neoplazi Son 3 ay içindeki iskemik inme ( İlk 3 saat hariç) Aort diseksiyonu şüphesi Son 3 ayda ciddi kafa travması Aktif kanama yada kanama diyatezi (Mens hariç) Rölatif Kronik, ciddi, kötü kontrollü hipertansiyon Başvuruda ciddi, kontrolsüz hipertansiyon ( SKB> 180 mmHg ve/veya DKB>110 mmHg) 3 aydan daha eski iskemik inme hikayesi, Demans, bilinen intrakranial patoloji ( Kontrendikasyonlara girmeyen) Travmatik veya uzamış (10 dk dan uzun) CPR Son 3 hafta içinde major cerrahi Son 2- 4 hafta içinde internal kanama Komprese edilemeyen vasküler girişim Gebelik Aktif peptik ülser Antikoagülan kullanımı ( Yüksek INR, yüksek kanama riski) Streprokinaz ve APSAC kullanımını için, bu ilaçların 5 günden daha öncede uygulanmış olması yada bu ajanlara karşı allerjik reaksiyon hikayesi A T

PKG planlanan Akut STYMI Hastaları Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. Antiagregan 600 mg Klopidogrel (8 adet) 180 mg Tikagrelor (2 adet ) 60 mg Prasugrel (6 Adet, TIA ve inme hikayesi yok ise) Antikoagülan 70-100 Ünite/kg UFH 0,5 mg/kg Enoxaparin İV 0.75-mg/kg IV 1.75-mg/kg/h Bivaluridin A T

Trombolitik Planlanan Akut STYMI Hastaları Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. Antiagregan 300 mg Klopidogrel 75 yaş ↓olanlar (4 adet) 75 mg Klopidogrel 75 yaş ↑olanlar (1 adet) Antikoagülan Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg Bolus u takiben 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) 60 Ünite/kg UFH Bolus sonrası 12ünite/kg/h infüzyon Fondaparinux 2,5 mg IV, sonrası 2,5 mg 2x1 SC A T

Başarılı Reperfüzyonun Tespiti KLİNİK EKG 60. dk da ST yüksekliğini azalması >%70 (Komplet Rezolüsyon) % 30 – 40 (Parsiyel Rezolüsyon) <% 30 ( Rezolüsyon Yok) Ağrının azalması yada kaybolması Reperfüzyon aritmileri Erken enzim peak ANJİYOGRAFİK A T

Reperfüzyon Planlanmayan Akut STYMI Hastaları Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. Antiagregan 300 mg Klopidogrel (4 Adet) 180 mg Tikagrelor (2 Adet) Antikoagülan Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg Bolus 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) Fondaparinux 2,5 mg IV, sonrası 2,5 mg 2x1 SC 60 Ünite/kg UFH sonrası 12ünite/kg/h infüzyon A T

Beta Blokerler Kalp yetersizliği belirtileri olanlar Düşük debi bulguları olanlar Kardiyojenik şok riski artmış olanlar 70 yaş üstü Sistolik TA < 120 mmHg Başvuru kalp hızı > 110/ dk Reperfüzyon yapılamayanlar ERTELENMELİDİR A T

Akut STY MI Komplikasyonları Kardiyojenik Şok Ventriküler Septal Rüptür Serbest Duvar Rüptürü Sol ventrikül Anevrizması Tromboemboli Aritmiler Sağ ventrikül enfarktüsü Perikardit Kalp Yetersizliği Mitral Yetersizlik A T

Ventriküler Aritmiler En önemli mortalite sebebi Trombolitik yapılanlarda % 10, PKG yapılanlarda % 6 görülür % 90 vakada ilk 48 saat içinde Risk Faktörleri Kalp yetersizliği -- Şok Hipo TA -- Koroner akım bozukluğu Taşikardi 48 saat sonrası görülenler daha mortal Tedavi predispozan durumların önlenmesi, ilaç, ICD A T

Supraventriküler Aritmiler En sık AF ( % 8-22) Post MI dönemde % 30 hastada ( özellikle düşük EF) Medikal yada elektriki tedavi Antikoagülan A T

Bradiaritmiler Özellikle inferiyor MI ile birlikte AV tam blok % 1.1 Anteriyor MI ile Atropin yada Geçici Pacemaker Anterior MI larda yüksek mortalite A T

Kardiyojenik Şok MI ların % 6-10 da görülür Kardiyak indeks < 2.2 lt, TA<90 mmHg, PCWP > 18 mmHg, Organ hipoperfüzyonu belirtileri Pompa yetersizliğine bağlı ise genelde ilk 24 st içinde Revaskülarizasyon en önemli tedavi İnotropikler Dopamin, Noradrenalin, Levosimendan, Dobutamin ! Mekanik tedaviler Mortalite > % 50 A T

Sol Kalp Yetersizliği Yaklaşık % 18 hastada görülür Revaskülarizasyon en önemli tedavi Betablokerler erken dönem önerilmez İnotropikler Levosimendan, Dobutamin, Dopamin, Noradrenalin! ACEİ/ARB Aldesteron Antagonistleri Diüretik (Furosemid) Mekanik tedaviler ICD/CRT A T

Sağ Ventrikül MI İnferiyor MI ların 1/3 de görülür HipoTA, normal Akciğer dinleme, Sağ KY, bulguları V4R da > 0,1 mV ST yükselmesi vardır Preload desteklenir Diüretik ve Nitrat Kontrendike AT

Mitral Yetersizlik Hastaların % 13 de görülür. Akut olarak Papiller adele rüptür (%1) yada iskemisi Posteromedial papiller kasta, anterolaterale göre sık Yeni ortaya çıkan yada şiddeti değişen sistolik üfürüm Sol ventriküler remodelling ile uzun dönemde oluşabilir İleri MY vakalarında cerrahi gerekir ( % 20 mortalite)

Serbest Duvar Rüptürü Sıklığı % 0,8 ile % 6,2 arasında değişiyor. Kadınlar, yaşlılar, anterior MI geçirenlerde daha sık Kortikosteroid ve NSAI kullanımı ile artıyor Çok mortal

Ventriküler Septal Rüptür Trombolitik yapılanlarda (%0,2-0,3) Kardiyojenik şok ta (%4) daha sık Genelde ilk 24 saat içinde Yeni ortaya çıkan sistolik üfürüm, Hipo TA, Dirençli Sol Kalp Yetmezliği Cerrahi tedavi ( % 20-87 mortalite) Perkütan cihaz ile kapatma ?

Perikardit Atipik ağrı, frotman, EKG değişikliği Tedavisi ASA (Anti inflamatuar Doz ~ 2gr) 1 haftadan sonra Dressler Send (%3-4) 1 cm üstündeki efüzyonlarda antikoagülanlar kesilir

Sol ventrikül Anevrizması MI vakalarının % 5 kadarında görülür Anteriyor MI larda daha sık EKG de 1 aydan uzun süre sebat eden ST yükselmesi Medikal tedaviye dirençli KY, aritmi ve embolide cerrahi

Tromboemboli Çağdaş tedavilerin kullanıldığı hastalarda % 5 görülür. LV anevrizmasına bağlı apikal trombüsü olanlar AF atakları sonrası Apikal trombüste en az 3 ay süreli OAK önerilir

Uzun Dönem Tedavi ASA 100 mg 1x1 Ömür Boyu P2Y12 Res. Blokerleri (12 Ay boyunca) Beta Bloker Ömür Boyu ACEİ-ARB Ömür Boyu Statin Ömür Boyu Antikoagülan (LV Trombüs, AF)