AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ VE HİPERTANSİYON Doç. Dr. Funda Müşerref Türkmen

Serum üre ve kreatinin düzeyleri BÖBREK FONKSİYONLARININ ÖLÇÜLMESİ VE BÖBREK HASARININ TANINMASI Serum üre ve kreatinin düzeyleri İdrarda eritrosit,silindir tesbiti İdrarda protein miktarının tespiti (Dipstick, AKO,PKO,Esbach) İdrarda Glomeruler filtrasyon hızı(GFR) ölçümleri İdrar miktarı

Serum üre(BUN) düzeyi böbrek fonksiyonlarını göstermede yanıltıcı olabilir 30 mg/dl GFR 120ml/dk GFR 30ml/dk

Serum kreatinin düzeyi: Başlangıçta geçerli formüllerden biri ile mutlaka GFR(Glomerular Filtration Rate) tayin edilmelidir Serum kreatinin düzeyi: As is true in the general population, measurement of GFR with inulin, iothalamate, iohexol or other suitable markers of GFR, either with urinary or plasma clearance techniques, provides themost accurate measure of allograft function in KTRs. Although these tests are appropriate for clinical use, the Work Group did not recommend their use in routine clinical practice due to cost, low patient acceptance, and lack of availability outside of academic medical centers. Measurement of cystatin C has also been used to monitor kidney function. The advantage of cystatin C is its independence from body weight. However, at present, there is a paucity of validation studies for cystatin C estimates of GFR in KTRs (146–148). Formulas to estimate GFR have been tested in KTRs, but no formula has been consistently shown to be superior to any other formula (149–156). It is 1.3 mg/dl GFR:134 ml/dak GFR:25 ml/dak

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ=Akut böbrek hasarı Akut böbrek hasarı (ABH) saatler, günler içinde böbrek fonksiyonlarının bozulması ile ortaya çıkan bir sendromdur. ABH’nın matematiksel bir değer ile tanımlaması günümüze kadar çeşitli şekillerde yapılmıştır. Genel olarak saatler, günler içinde GFR’da % 50 azalma, kreatininde 0.5 mg/dl artma olarak tanımlanmıştır. ABH’da idrar miktarında azalma çoğu kez ilk dikkat çeken klinik bulgudur.

Akut böbrek hasarı tanım* Aşağıdakilerin herhangi birinin varlığında ABY(ABH) tanımlanabilir: 48 saat içinde serum kreatininde ≥ 0,3 mg/dl artış olması veya Son 7 gün içinde olduğu düşünülen basal serum kreatinin değerinde ≥ 1,5 kat yükselme olması veya İdrar volümünün 6 saat için < 0,5 ml/kg/saat olması ABH ‘ı gösterir.*** *KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Kidney İnt. March 2012

Epidemiyoloji Prevalans 500/1000000 Prevalans (80-89 yaş) 950/1000000/yıl Son yıllarda yaşlıların daha çok tıbbi müdahale, ilaç, radyokontrasta maruz kalması nedeni ile yaşlılarda ABH görülme sıklığı artmıştır. Hastanede yatan hastalarda yatan hastalarda %0.37-5 Yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda %7-15 oranlarında görülür. ABH temelde yatan hastalığın ağırlığı ve önemli komplikasyonları dolayısıyla yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Diyaliz gerektiren hastalarda mortalitesi %50’dir. Yoğun bakım hastalarında mortalite %75 ‘dir.

AKUT BÖBREK HASARI Prerenal Renal postrenal

Prerenal ABH’nın başlıca nedenleri Kan kaybı Kusma, ishal gibi mide barsak sisteminden kayıplar Yanıklar Peritonit gibi 3. boşluğa olan kayıplar Anaflaktik şok Hipotansiyon ile seyreden ciddi kalp yetmezliği Böbrek arterinin tıkanması

Renal ABH ‘nın başlıca nedenleri-I AKUT TÜBÜLER NEKROZ Kortikal nekroz Glomerulonefritler İnfeksiyonlar Toksik maddeler (RADYOKONTRAST MADDELER) Maligniteler Böbreğin küçük damar hastalıkları Gebelikte preeklampsi/eklampsi

Renal ABH’nın başlıca nedenler-II Rabdomiyoliz (Kas erimesi): Crush hasarı(ezilme sendromu)’nda kas erimesi olur. Kaslardan açığa çıkan miyeglobulin ile birlikte diğer hücre içi maddeler böbrek için toksiktir. Hemoliz: Yanlış kan transfüzyonu gibi durumlarda damar içinde hemoliz oluşur. ABH ‘a yol açar

Renal ABH’nın başlıca nedenler-III İlaçlar(nonsteroidler) Bitkisel ilaçlar Eroin,kokain,bonzai

Postrenal ABH’nın başlıca nedenleri İdrar yollarını tıkayan taşlar Mesane tümörleri Serviks kanseri(kadınlarda) Prostat büyümesi,prostat kanseri(erkeklerde)

ABH klinik Böbrek fonksiyonlarının hafif bozulduğu durumlarda klinik tablo sessizdir. Böbrek foksiyonlarının ciddi bozulması durumunda ÜREMİ KLİNİĞİ ortaya çıkar. Üremi kliniğinden vücuttaki tüm sistemler etkilenir.

Üremi kliniği Hipervolemik HİPERTANSİYON, kalp yetmezliği, perikardit, Metabolik asidoz, Stupörden, üremik komaya kadar giden şuur bozuklukları Periferik nöropati, huzursuz bacak, konvulsiyon Bulantı, kusma, hıçkırık, gastroentestinal kanama Tekrarlayan enfeksiyonlar Hiperpotasemi

ABH tedavisi Oligoanürik dönemde: Öncelikle volüm eksikliği varsa (Eritrosit süspansiyonu, TDP, serum) süratle yerine konulmalıdır. Nefrotoksik yani böbrek için toksik etkili ilaçlar elimine edilmelidir.( Nonsteroid antiinflamatuvar adı verilen romatizma ilaçları, bazı antibiotikler, radyonkontrast ajanlar) Her ABH olgusunda mutlaka üriner US ile postrenal nedenler ayırt edilmelidir Hastaya sonda takılmalı, saatlik ve günlük idrar miktarı izlenmelidir.

ABH tedavisi Oligoanürik dönemde: İdrar miktarı, volümün yerine konulmasına rağmen artmayan hastalarda aşırı sıvı yüklenmesi ile kalp yetmezliği ve akciğer ödemi gelişebilir. Bu olgularda süratle sıvı ve tuz kısıtlaması yapılmalıdır.(˂1L/gün, ˂1-2gr/gün) Hiperkatabolik hastalarda 1.2-1.5 gr/kg/gün proteinli, 30-35 kalori/kg/gün enteral, parenteral beslenme desteği sağlanmalıdır. Oligoürik olan ve diyaliz tedavisi başlanmayan hastalarda hastalarda hiperpotasemi riski yüksektir. Potasyumlu gıdalar ve ilaçlar kesilir.(Diyet potasyumu ˂50mmol/L)

HİPERPOTASEMİ SESSİZ KATİLDİR !

Hiperpotasemi tedavisi K >6-6.5mEq/L K 5-6 Glukoz-insülin (İV) Sodyum bikarbonat (İV) B2 agonistler (İV/inhalasyon) Calcium glukonat %10, 10ml (İV,2-5 dk İV) DİYALİZ TEDAVİSİ Potasyum bağlayıcı reçineler

ABH tedavisi Metabolik asidoz için sodyum bikarbonat verilir. Hiperfosfatemi için diyet fosforu ˂800-1000mg/gün olarak kısıtlanarak, fosforlu öğünlerde oral fosfor bağlayıcı ajanlar verilir. Hipokalsemi için kalsiyum İV veya oral kulanılır. Hastaya verilmesi zorunlu olan antibiyotik gibi ilaçların dozları böbrek fonksiyonlarına göre azaltılır.

ABH ‘da diyaliz endikasyonları Üremi kliniği gelişmesi (Bulantı,kusma, şuur değişiklikleri, üremik perikardit gibi) HİPERPOTASEMİ Ciddi hiponatremi Hipervolemi Metabolik asidoz GFR 15ml/dk ve altına inmesi BUN 100 mg/dl’yi, kreatinin 6-7mg/dl’yi geçmesi

ACİL DİYALİZ TEDAVİSİ YÖNTEMLERİ HEMODİYALİZ TEDAVİSİ HEMOFİLTRASYON TEDAVİSİ HEMODİYAFİLTRASYON TEDAVİSİ Bu tedaviler 4-6 saat gibi kısa süreli veya ABH devam ettiği sürece yavaş -sürekli olarak uygulanır. PERİTON DİYALİZİ* TÜM BU TEDAVİ MODALİTELERİ KONUSUNDA ÖZEL EĞİTİM ALMIŞ HEMŞİRELER TARAFINDAN YÜRÜTÜLÜR.

ABH tedavisi Poliürik dönemde: Sıvı-elektrolit replasmanı

PROGNOZ ABH tanılı hastalar kaybedilmezse çoğunda 1-4 hafta içinde böbrek fonksiyonları tamamen düzelir. Ancak % 5’in altında bir hasta grubunda akut kortikal nekroz geliştiğinden veya hastalık kronikleştiğinden dolayı sürekli replasman tedavisine gerek duyulur.

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI

Kronik böbrek hastalığı(KBH) tanım Temelde yatan böbrek hastalığının etyolojisi ne olursa olsun en az üç ay süren objektif böbrek hasarı ve/veya glomerül filtrasyon hızı(GFH)nın < 60ml/dk/1.73m2 olması durumudur. Böbrek hasarına ait bulgular idrar anormallikleri, kan testlerinde anormallikler, üriner sistem görüntülemelerindeki bozukluklar ve böbrek biyopsisindeki yapısal bozukluklar şeklinde olabilir. KBH, GFR değerine göre evrelenir(5 evre ) Nationel Kidney Foundation: KDOQI kidney disease outcome quality initiative .Am J Kidney Dis 2002

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI EVRE TANIMLAMA GFH (ml/dk/1.73 M2) 1 renal hasar >90 2 hafif 60-89 3 ılımlı 30 -59 4 Ağır 15-29 5 son dönem renal yetm. < 15 KDIGO Guidline 2012

Kronik böbrek hastalığı neden önemli? Sık görülen, Renal ve kardiyovasküler morbidite mortalitesi yüksek olan, Farkındalığı ve erken tanısı düşük olan, Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, Büyük ekonomik yük getiren, Ancak, önlenebilen veya geçiktirilebilen bir hastalıktır.

TC Sağlık Bakanlığı ve Türk Nefroloji Derneği 2015 ortak raporu Hemodiyaliz tedavisi gören hasta 56.951 Periton diyalizi tedavisi gören hasta 3909 Böbrek transplantasyonu 12800 TOPLAM 73660

TC Sağlık Bakanlığı ve Türk Nefroloji Derneği 2015 ortak raporu

2011 yılında SDBY hastaları için harcanan: KBY – EKONOMİK BOYUTLAR HD hastasının 1 yıllık maliyeti: 21,385 $ TÜRKİYE PD hastasının 1 yıllık maliyeti: 20,765 $ Trans. hastasının 1 yıllık maliyeti: - 1. yıl: 21,115 $ - 2. yıl: 10,0281$ 2011 yılında SDBY hastaları için harcanan: 55,000 x 21,000 = 1,155,000,000 $

Kronik böbrek hastalığı Renal replasman tedavisi gören hasta sayısı 73.660

TÜRKİYE’NİN BÜYÜK SORUNU ERİŞKİNLERDE KRONİK BÖBREK HASTALIĞI PREVALANSI % 15.7 TÜRKİYE’DE 73.660 ERİŞKİN KRONİK BÖBREK HASTASI VAR HER 6-7 ERİŞKİNDEN BİRİSİ KRONİK BÖBREK HASTASI TÜRKİYE’DE 2.369.059 ERİŞKİNDE EVRE 3-5 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI VAR HER 20 ERİŞKİNDEN BİRİSİNDE KRİTİK GFH AZALMASI VAR CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Araştırması

2015 yılında hemodiyalize başlayan hastalarda etyolojik dağılım

2015 yıl sonunda prevalan hemodiyaliz hastalarının etyolojik dağılım

Kronik böbrek hastalığında erken belirti ve bulgular Başlangıçta belirtiler siliktir. Çabuk yorulma, halsizlik, çok su içip, çok idrar yapma, gece idrara kalkma, ödem, kaşıntı, köpüklü idrar yapma, idrar renginde zaman zaman koyulaşma gibi belirtiler olur. Anemi HİPERTANSİYON Tekrarlayan üriner infeksiyonlar Sık taş düşüren hastalarda KBH olabilir. Çocukluk çağında başlayan KBH ‘da gelişme geriliği ,raşitizm Noktüri(Çocuklarda)

Kronik böbrek hastalığında belirti ve bulgular klinik GFR 15ml/dk’nın altına düşünce belirgin ÜREMİ KLİNİĞİ gelişir. SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ

Üremi kliniği Hipervolemi,hipertansiyon, kalp yetmezliği, perikardit,,aterosklerotik kalp hastalığı Metabolik asidoz, Stupordan, üremik komaya kadar giden şuur bozuklukları Periferik nöropati, huzursuz bacak, konvulsiyon Anemi Soluk cilt,kaşıntı Kemik ağrıları,üremik kemik hastalığı,paratiroid adenomları Bulantı, kusma, hıçkırık, gastroentestinal kanama Tekrarlayan enfeksiyonlar Sterilite, impotens, amenore Hiperpotasemi

Kronik böbrek hastalığı ve kalp hastalığı Kronik böbrek hastalığında üremik ortam,hipertansiyon,volüm yüklenmesi, anemi gibi çeşitli faktörlerden dolayı hem koroner ateroskleroz, hem de kalp yetmezliği gelişme riski yüksektir. Bu nedenle son dönem böbrek yetmezliğine hastaların ancak yaşayan 1/3’ü gider ve diyaliz, organ nakli adayı olur. Diğerleri kardiyovasküler hastalık ile kaybedilir Son dönem kronik böbrek hastalarının da %50-60’ı kardiyovasküler hastalık nedeni ile kaybedilir.*

Kronik böbrek hastalığı tedavisi Mümkünse KBH’a yol açan hastalık tedavi edilir. Kan basıncı yüksekse kontrol altına alınmalıdır. Kemik hastalığını için oral fosfor bağlayıcılar ve aktif D vitamini verilir. Anemi tedavisi çin demir depoları doldurularak eritropoetin tedavisi uygulanır. Özellikle böbrek nakli adayı olabilecek hastalarda kan transfüzyonundan kaçınılmalıdır. KBH’nın evresine göre,konusunda deneyimli bir diyet uzmanı tarafından uygun beslenme planlanmalıdır

Kronik böbrek yetmezliğinde renal replasman tedavisi endikasyonları Üremi kliniği(Bulantı,kusma,şuur bulanıklığı,üremik perikardit vb.)gelişirse, GFR 15 ml/dk ve altına inerse, Metabolik asidoz Hiperpotasemi, Hipervolemi varlığında

Son dönem kronik böbrek yetmezliği tedavisi Hemodiyaliz Periton diyalizi Böbrek nakli

Son dönem kronik böbrek yetmezliği tedavisi Uygun hastalar evre-4 KBH döneminden itibaren renal transplantasyon yönünden değerlendirilmelidir. (preemtif transplantasyon) Hemodiyaliz tedavisi düşünülüyorsa dominant olmayan kolun arteriovenöz fistül için ayrılmalı, kalıcı damar yolu oluşturulmalıdır. Periton diyaliz tedavisi düşünülüyorsa kalıcı periton kateterinin yerleştirilmelidir.