Ciddi Viral Enfeksiyonlar 25.01.2017 Ciddi Viral Enfeksiyonlar Dr. Ogün Küpçük K.T.Ü. Acil Tıp A.B.D.
Kaynaklar
Sunu Planı HIV-AIDS Influenza Herpesvirüsler Varisella ve Herpes Zoster Epstein-Barr Virüs Sitomegalovirüs Arbovirüsler Ebola ve Diğer Viral Hemorajik Ateş Durumları
HIV-AIDS HIV hemen her türlü organ ve sistemi etkilemektedir. Dünyada prevalansı giderek artmakta. Risk faktörleri Riskli cinsel eğilim IV ilaç-madde kullanımı Kan transfüzyonu öyküsü Maternal geçiş
Türkiye’de HIV-AIDS yıllık dağılım
Patofizyoloji HIV sitopatik etkili bir retrovirüstür.(RNA) Dezenfeksiyon ajanları ile kolayca nötralize olur. HIV-1 ve HIV-2 olmak üzere iki alt tipi mevcut HIV-1 dünya çapında hakim olan tip HIV-2 Batı Afrika’da sınırlı, benzer immünyetmezlik tablosu oluşturur. Primer olarak CD4+ T hücrelerini hedef alır.
Akut Enfeksiyon Akut HIV enfeksiyonu genellikle nonspesifik şikayetlerle olduğu için tanı atlanmaktadır. Genellikle temastan 2-4 hafta sonra görülür. Ateş Halsizlik Farenjit Döküntü Baş ağrısı LAP
Akut Enfeksiyon Serokonversiyon genellikle 3-8 hafta sonra oluşur. (11 aya kadar uzadığı görülmüş) Bu evre genellikle asemptomatik olarak geçer. Vücutta inatçı LAP saptanabilir. CD4+ T hücre sayısı 500’ün altına düştüğünde; Pamukçuk İnatçı vulvovajinal kandidiazis Periferal nöropati Servikal displazi Rekürren herpes zoster İdiyopatik trombositopenik purpura
AIDS CD4+ T sayısı <200 → AIDS Veya ‘AIDS tanımlayıcı komplikasyonlar’ oluştuğunda → AIDS CD4+ T <200 → ortalama yaşam süresi 3,7 yıl Komplikasyonlar → 1,3 yıl
Tanı Standart ve en sık kullanılan yöntem virüs antikorlarının saptanmasıdır. (ELISA-WB) (serokonversiyon) Akut Enfeksiyon; PCR HIV-RNA ölçümü Viral yük ölçümü P24 antijen ölçümü
Klinik Özellikler Ateş, kilo kaybı ve halsizlik gibi sistemik semptomlar HlV-enfekte hastalarda sıktır. Ateş odağı-CD4+ T sayısı; >500 → sağlıklı bireyler gibi 200-500 → bakteriyel solunum yolu enfeksiyonu <200 → PCP, SSS enf., MAK-Tbc veya CMV… IV ilaç → enfektif endokardit? Nörolojik semptom → SSS enf? Nonenfeksiyöz sebepler → ilaç ateşi ve neoplazmlardır.(En sık NHL)
Nörolojik Komplikasyonlar AIDS evresine gelen hastaların %90ında SSS hastalığı oluşur. Fırsatçı enfeksiyonlar ve neoplazm nedenlidir. AIDS demansı (BOS’da protein ↑) Toksoplazma gondii (bazal ganglion tutulumu) C. Neoformans (görüntüleme normal) Bakteriyel menenjit Histoplazmozis CMV Nörosifiliz Tbc SSS lenfoması (BT’de tek lezyon) SVO Metabolik ensefalopati HIV nöropatisi (ayak ağrısı)
Toxoplazma SSS lenfoması
Nörolojik Komplikasyonlar Baş ağrısı beraberinde, Nöbet Bilinç değişikliği Fokal nörolojik defisit varsa görüntüleme gerekir. Görüntülemede patoloji yoksa LP yapılmalıdır. Nörolojik bulgusu olan hastalar yatarak takip edilmelidir.
Oftalmolojik Komplikasyonlar En sık retinal mikrovaskülopatiler görülür CMV Retiniti, En sık ve ciddi oküler fırsatçı enfeksiyon olup körlüğe neden olur. Tedavide Gansiklovir (Cymevene®) kullanılır. Herpes Zoster Oftalmikus V1 kranial sinir dalında (oftalmik) parestezi ve rahatsızlık Tipik zoster deri döküntüsü Konjonktivit, episklerit, keratit, sekonder glokom
Herpes Zoster Oftalmikus CMV Retiniti
Pulmoner Komplikasyonlar HIV+ hastada pnömoni en sık sebebi Streptecoccus pnömonia Hipoksi→ YATIŞ PCP en yaygın fırsatçı enfeksiyon ve en yaygın ölüm nedeni. Ateş Öksürük (non-produktif) Nefes darlığı X-Ray’de diffüz infiltrasyon LDH ↑, hipoksi, p(A-a)O2 ↑ Tedavi TMP/SMX (Bactrim®)
Diğer Pulmoner Komplikasyonlar Tbc insidansı normal populasyonun 200-500 katıdır. Klasik pulmoner Tbc semptomları İmmünsüpresyon arttıkça ürogenital, Kİ ve LN yayılımları artar. C. Neoformans ve Aspergillus fumifatus Neoplazm (Pulmoner Kaposi sarkomu) Lenfositik interstisiyal pnömoni CD4+ <50 → CMV ve MAK
GİS Komplikasyonları En sık başvuru sebebi odinofaji, karın ağrısı, kanama ve diyaredir. Oral kandida-aft genelde ayaktan tedavi Klotrimazol(İmazol®) veya Nistatin (Mikostatin® süsp) Odinofaji-disfaji → Özofajit Kandida → Flukonazol (Flucan®) CMV → Gansiklovir (Cymevene ®) HSV → Asiklovir (Zovirax®)
Diyare En sık GİS şikayetidir. Bakteriyel, paraziter, viral veya fungal kaynaklı olabilir Bakteriyel olanlar daha akut ve şiddetli olma eğilimindedir. Ampirik Siprofloksasin (Cipro®) başlanabilir Paraziter olanlar aşırı sulu olmakla beraber, kriptospor enfeksiyonu düşünülüyorsa konsültasyon gerekir. AS tedavisi sıvı ve elektrolit replasmanından oluşur.
Renal Komplikasyonlar Renal yetmezlik; Prerenal azotemi İlaç nefrotoksisitesi HIV-ilişkili nefropati RTA sıktır
Kutanöz komplikasyonlar Kserozis (kuru deri), seboreik ekzema ve kaşıntı S. aureus (bullöz impetigo, ektima veya follikülit) P. aeruginosa (kronik ülserasyonlar ve maserasyonlar) HSV (kronik ülseratif mukokutanöz lezyonlar) VZV (Klinik seyir uzundur ve komplikasyonlar sıktır) Uyuz HPV Ektima Büllöz impetigo
Kaposi Sarkomu (Cilt) Ağrısız, kalkmış, kahverengi-siyah veya mor renkli beyazlamayan papül-nodül Yüz, göğüs, genital bölge ve oral kavitede sık İç organları da tutabilir Lokalize ise kriyoterapi-RT, yaygın ise KT Morbidite ve mortalite ile ilişkili değildir.
İmmünizasyon AIDS hastalarına canlı virüs veya canlı bakteri aşıları yapılmamalıdır Ölü aşılar uygulanabilir. Pnömokok ve Hep B aşısı önerilmektedir. Td 10 yılda bir rapel önerilir.
Önlemler ve Taburculuk Parenteral maruziyet %0,32 Mukokutanöz maruziyet %0,09 Mesleki temas sonrası profilaksi 1-2 saat içinde başlanmalıdır. (konsültasyon) Temel rejim azidotimidin (Retrovir®) ve lamivudin (Epivir®) kombine tedavi Ayaktan taburculuk için gerekenler; Ateş odağı yatış gerektirmiyorsa Uygun laboratuar çalışmaları başlatılmışsa (rutin kültür, fırsatçı enf. vb) Hasta evde yeterli fonksiyon sağlayabilecekse (oral alım vb) Zamanında tıbbi takipleri ayarlanabilecekse
Influenza Tek sarmal RNA virüsü İnsanda enfeksiyon Influenza A ve B Influenza A daha mortal Solunum yolu enfeksiyonu yapar, hava yolu ve damlacık ve temas ile bulaşır Kış aylarında pik yapar Yeni suşlar pandemiye yol açabilir (1918’de 50-100 milyon kişi ölmüş) En son 1997’de H5N1 ve 2009’da H1N1 pandemisi
Klinik Özellikler Ateş ve respiratuar semptomlar Genellikle hafif geçse de riskli popülasyonda mortal seyredebilir Pnömoniye yol açabilir Hızlı ilerler. Sıklıkla 24 saat içinde ARDS’na yol açar. Sekonder Staf. Aureus pnömonisi (MRSA)
Risk Faktörleri
Tanı ve Tedavi Genellikle klinik tanı yeterli PCR Spesifik antijen testleri yatan hastalarda Komplike olmayan hastalarda semptomatik tedavi, gerekirse IV hidrasyon O2 Vazopressör Ciddi pnömonilerde MRSA etkili antibiyotik (glikopeptidler vb) Riskli gruplarda Oseltamivir (Tamiflu®)
Herpesvirüsler Cilt-müköz membran sınırlı mortal Zarflı DNA virüsü İmmunsuprese hastalarda risk yüksek HSV-1 HSV-2 VZV CMV EBV Arbovirüs
HSV-Epidemiyoloji Tüm Dünya’da görülür HSV-1 genellikle çocukluk döneminde, cinsel olmayan temas ile HSV-2 genellikle cinsel temas ile bulaşır. Ensefalitin en sık viral nedenlerinden biridir. (HSV-1) Yenidoğanda en sık ensefalit etkeni HSV-2’dir (anneden bulaş)
Patofizyoloji Virüs çoğalabileceği mukozal yüzey veya bütünlüğü bozulmuş deri ile temas etmek zorundadır HSV-1 trigeminal gangliona, HSV-2 sakral gangliona yerleşir. Reaktive olan virüs deri yüzeyine ilerler ve veziküler döküntüye neden olur. İmmünsüprese hastada yaygın tutulum olabilir.
Klinik Özellikler HSV-1 enfeksiyon genellikle tekrarlayan orolabial lezyonlarla HSV-2 ise genital herpesle sonuçlanır. Birincil enfeksiyon genellikle sistematik bulgulara neden olur HSV-1 tipik olarak farenjit ve gingivostomatit oluşturur Bell’s paralizi oluşturabilir
Yaygın HSV
Tanı Vezikül sıvısından viral kültür Serum-BOS PCR BT-MR’da temporal lob lezyonu HSV ensefaliti düşündürebilir. EEG BOS’ta lenfositik pleositoz görülür, eritrositoz nadir.
Tedavi Ensefalit veya immünsüprese ve yaygın enfeksiyonu olanlarda IV Asiklovir (Zovirax®) tercih edilir. HSV ensefalitinin tedavisiz mortalitesi %70 üzerindedir. Sağ kalanlarda uzun vadeli nörolojik sekel kalır. GKS ≤6 CT’de fokal lezyon İleri yaş Antiviral tedaviye semptomlardan 4 gün ve sonrasında başlamak kötü prognoz göstergeleridir.
Varisella ve Herpes Zoster VZV hem varisella (su çiçeği) hem de herpes zoster (zona)’ya sebep olur Varisella kış ve bahar aylarında daha sık görülür. Hava ve damlacık yolu ile bulaş Lezyonlar kabuklanana kadar bulaşıcı Herpes zoster ilerleyen yaşla birlikte veya virüse bağışıklığın azaldığı durumlarda ortaya çıkar. (immünsüpresyon)
Klinik Özellikler-Varisella Varisella veziküler döküntü ve ateş ile karakterize Genellikle papüler, veziküler ve kabuklu lezyonlar aynı anda görülür. Lezyonlar gövde ve yüzde daha yoğundur. Aşılanmış hastalarda da gelişebilir. İmmünsüprese hastalarda karaciğer, akciğer ve beyin yayılımı olabilir
Klinik Özellikler-Herpes Dermatomal alanda ağrı, kaşıntı ve parestezi sonrasında veziküler lezyonlar. Döküntüler orta çizgiyi geçmez, en sık göğüs ve yüzde Herpes zoster oftalmicus körlük yapabilir. >3 dermatomda yayılma immünsüpresyon?
Tanı Klinik tanı genelde yeterli Atipik veya yaygın olanlarda Viral kültür Antijen testi PCR Çiçek (smallpox) hastalığı eradike olmasına rağmen biyolojik silah açısından dikkatli olmak gerekir. VZV’ye göre daha büyük lezyonlar Hepsi aynı safhada görülür. Extremite yayılımı daha fazladır.
VZV-Tedavi Varisella için genellikle destek tedavisi yeterli Asiklovir <24h içinde başlanırsa lezyon sayısı ve süresi azalabilir. Etkinliği az olduğu için rutin kullanımı önerilmez. (komplikasyon riski yüksekse verilir) GABHS neden olduğu sekonder enfeksiyonlar için tedavi başlanabilir.
VZV-Yüksek Risk Yetişkinler 12 yaşından büyük çocuklar Kronik deri veya solunum rahatsızlıkları olanlar Uzun süreli salisilat tedavisi alanlar Bağışıklık sistemi zayıf olanlardır.
Herpes-Tedavi Amaç postherpetik nevralji şiddetini azaltmak. Gerekirse narkotik analjezik verilmeli 72 saat içerisinde antiviral başlanmalı. Asiklovir (Zovirax®) Valasiklovir (Valtrex®) İmmünsüprese ise zamandan bağımsız mutlaka başlanmalı. Yaşlı bireylerde ilave kortikosteroid başlanabilir. Korunma Aşı Varisella Ig (bağışık olmayan gebe ve immünsüprese hasta)
Epstein-Barr Virüs Enfeksiyon Mononükleoz (EMN) sebebidir B-hücreli lenfoma Burkitt lenfoma Hodgkin lenfoma Nazofarenks ca
Patofizyoloji Erken çocukluk ve genç yetişkinde sıklık ↑ Yetişkinlerde morbidite yükselir Yakın temasla, tükürük salgısı ile bulaşır. (öpüşme hastalığı) B lenfositleri enfekte eder
Klinik Özellikler Küçük çocuk ve infantlarda genellikle asemptomatik → hafif farenjit Genç yetişkinlerde ateş, LAP, farenjit (EMN), şiddetli yorgunluk (aylarca devam edebilir) Tonsillerde eksuda yaygın ve sık, bazen nekrotik, splenomegali Eğer ampisilin/amoksasilin verilirse → morbiliform döküntü
Komplikasyonlar Ensefalit Menenjit Guillain-Barre Sendromu Hepatit Miyokardit Hematolojik bozukluklar Dalak rüptürü Teratojen etki
Tanı-Tedavi Tanı; Tedavi Fizik muayene CBC,Monospot testi Smear → lenfositoz ve atipik lenfositler Tedavi İstirahat ve analjezi Genellikle kendini sınırlar Hava yolu tıkanıklığı, SSS enf, hemolitik anemi → Steroid düşünülebilir Spor yasaklanmalı (dalak rüptürü)
CMV Asemptomatik → ölümcül pnömoni (transplant hastaları) Primer enfeksiyon sonrası ömür boyu latent kalır Bulaş; Etkenle tekrarlayan ve uzun süreli temas gerekir Cinsel temas Vücut salgıları Emzirme ve transplasental geçiş Organ tx ve kan nakli
Klinik Özellikler Gebelerde teratojen etki (özellikle ilk trimester) Genellikle asemptomatik → EMN Bağışıklık zayıflamadıkça gizli olarak kalır Uzun süreli ateş, kas ağrısı ve lenfositoz Ancak eksudatif farenjit yoktur Hepatit Kolit Guillain-Barré sendromu Ensefalit Hemolitik anemi
Klinik Özellikler Konjenital ve neonatal enfeksiyon yapar Hepatosplenomegali Sarılık Mikrosefali Peteşi Gelişme geriliği İmmünsüpresif hastada retinit
Tanı ve Tedavi Vücut sıvılarından; Antijen-antikor testi PCR Histolojik inceleme Kültür Sağlıklı bireylerde genellikle semptomatik tedavi yeterlidir Transplante hastada Gansiklovir (Cymevene®), Valgansiklovir (Valcyte®) ve CMV hiperimmünglobulini kullanılır CMV retiniti için Gansiklovir implant mevcut
Arbovirüs Enfeksiyonları Sivrisinekler, keneler ve sinekler tarafından yayılır Tüm Dünya’da görülebilir. (Asya, Amerika, Afrika) Sıcak mevsimlerde artar (vektör ilişkili) Japon ensefaliti yaygın bir durumdur.
Klinik Özellikler Çoğu asemptomatik veya hafif geçer Nadir de olsa hemorajik ateş ve ensefalit tablosu Ciddi enfeksiyonlar 4 farklı sendrom şeklinde karşımıza çıkar; Ateş ve kas ağrısı Artrit ve döküntü Hemorajik ateş Ensefalit
Tanı ve Tedavi Öyküde seyahat ve maruziyet sorgulanmalı Ensefalit vakalarında nörogörüntüleme ve BOS inceleme Serolojik testler ve viral kültür Semptomatik ve destek tedavisi Antiviral ilaçlar, steroid ve interferonlar yararsız
Ebola ve Diğer Viral Hemorajik Ateş Durumları Çeşitli RNA virüsleri ile oluşurlar Hantavirüs, Lassa ateşi ve Ebola virüsü Klinik semptomlar etkene göre değişkendir Ateş Miyalji ve kırgınlık Artmış vasküler permeabilite → hipotansiyon, pulmoner ödem ve renal yetmezlik Koagülasyon defekti → hemoraji
Viral Hemorajik Ateşler Enfekte vücut sıvıları ile bulaş Tanı Öykü ve fizik muayene Seroloji ve PCR Destek ve semptomatik tedavi Deneysel serolojik ve aşılama çalışmaları mevcut