KUDUZ Dr. Elif ÖZGENÇ

Sunum Planı Kuduz virüsü Epidemiyolojisi Bulaş yolları Patogenez Klinik Profilaksi Tedavi

GİRİŞ Kuduz santral sinir sistemine spesifik ve nörotrop bir virusun etken olduğu akut enfeksiyöz bir ensefalittir. Kuduz virusu Rhabdoviridae ailesinden Lyassavirus cinsine ait bir prototip olup, nukleokapsidi Negri body’lerini içeren zarflı bir RNA virusudur. Soğuğa dayanıklıdır, kuruluk, ısı, UV ile inaktive olur. 1885 yılında Pasteur kuduz aşısını ilk kez insanda denemiştir.

EPİDEMİYOLOJİ Her yıl 80 ülkeden 4 milyon kişi kuduz şüphesi nedeniyle tdeavi görmekte ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre kuduz hastalığı sebebiyle her sene yaklaşık 55.000 kişi yaşamını yitirmektedir Dünyada yaklaşık 10 milyon, Türkiye’de de her yıl 180 binden fazla kişiye temas nedeniyle kuduz proflaksisi uygulanmaktadır. Yılda 1-2 kuduz vakası bildirilmektedir. Aşılamalarla birlikte azalmış ölüm oranlarına rağmen Afrika, Asya, Güney Amerika ve Türkiye’de ölümler görülmekte.

EPİDEMİYOLOJİ Kuduz primer olarak hayvanların hastalığıdır. Hangi hayvanlar kuduz riskine neden olmaz? Dünya geneline bakacak olursak kaynak hayvan olarak; Fare, Sıçan, Köpek %92, Sincap, Kedi %2, Hamster, Diğer evcil hayvanlar %3, Tavşan, Yarasa %2, Yabani tavşan Diğer yabani hayvanlar ise %1’den az oranda kuduza neden olduğu görülmüştür. Kobay, Gerbil

Köpek en sık kuduz nedeni olan hayvan olarak bilinmesine karşılık kurt, tilki ve çakal en yüksek riske sahip olup köpek orta risklidir. Baş boyun bölgesinden ısırılma yaklaşık %100 kuduz riski oluştururken; kuduz hayvan tarafından enfeksiyöz salyası ile ısırılma, sağlam mukoza yolu ile temas yaklaşık %30-40 kuduz riskine sahiptir. Kuduz klinik tablosundan sonra 7 düzelen vaka??? Şüpheli tanı??

Bulaş yolları Hayvandan insana bulaş İnsandan insana bulaş Isırık Tırmalama Bütünlüğü bozulmuş derinin yalanması Mukozanın yalanması Aerosol -mağaralardaki yarasalar - laboratuvardaki infekte hayvanlar İnfekte hayvanın çiğ sütünü içme,çiğ etini yemek Transplantasyon -kornea -solid organ Kuduz insan tarafından ısırılma

PATOFİZYOLOJİ Kuduz virusu enfekte hayvanların ısırmasıyla salivasyonlarla bulaşan ölümcül bir hastalığa sebep olur. Bulaş sonrası virus yara yerine komşu kas hücrelerinde replikasyon sonrası Ach reseptörleri aracılığıyla periferik sinirlere gider. SSS’ye ulaştıktan sonra virüs ters yönde yayılmaya başlar.Tükrük bezleri başta olmak üzere tüm dokulardaki sinirlerde replikasyona başlar. İlk etkilenen doku limbik sistem olduğu için ajitasyon ve eksitabilite görülmektedir. Ensefalit daha sonra görülür. Diğer ensefalitlerden farkı eksitabilite ve ajitasyondur.

KLİNİK Hayvanlarda klinik: Prodromal dönem: Çok yavaş gelişir; korkaklık, sinirlilik en önemli belirtilerdir. Evden uzaklaşma, yabancı cisim yeme, yutkunma zorluğu görülür. 1-3 gün sürer. Saldırgan dönem: Huzursuzluk ve ısırma isteği artar.Kudurma görülür. Felç dönemi(paralitik dönem): Yüz kaslar, gövde ve ayak kaslarında felç görülür, yavaş gelişir. Alt çene kasları felci nedeniyle oral alım azalır, 3-4 gün sürer ve ölüm görülür. Isıran hayvan kedi veya köpek ise salyasında virüs varsa 10 gün içerisinde ölmesi beklenir. Kedi köpek dışındaki hayvanlarda böyle bir süreden bahsedilmez.

KLİNİK İnsanlarda klinik : İnkubasyon dönemi Prodromal dönem Akut nörolojik dönem Koma ve ölüm

KLİNİK 1-İNKUBASYON DÖNEMİ İnfekte bireyler bu periyotta asemptomatiktir. İnkubasyon Ortalama 20-90 gün Nadir olarak da 7-19 yıl(bilinen en uzun inkubasyon süresi) %90’ı 1 yıldan daha az süreyle Bu periyodda kuduz virusu immun sisteme zarar vermez ve antikor cevabı gözlenmez.

2-PRODROMAL DÖNEM Kuduzun ilk ve erken dönem semptomları virusun SSS’ye ve dorsal kök ganglionuna girdiğini gösterir. Virus SSS’ye girme periyodu 2-10 gün sürer. Nonspesifik semptom ve şikayetler gelişir. İnokulasyon bölgesinde uyuşma,yanma,parestezi, ağrı, şiddetli kaşıntı kuduz için patognomoniktir. Diğer ensefalitlerden kuduzu ayırt eder. Halsizlik Anoreksi Baş ağrısı Ateş Üşüme-titreme Boğaz ağrısı Bulantı-kusma Karın ağrısı Diyare Anksiyete Ajitasyon Uykusuzluk Depresyon

3-AKUT NÖROLOJİK PERİYOD Bu periyod SSS hastalığının ilerlediğini gösteren semptomları içerir. Süre 2-7 gündür. 2/3’ü ensefalitik; 1/3’ü GBS benzeri paralitik kuduz belirtilerini taşır. Ensefalitik formda ölüm 7 günde;paralitik formda 13 günde görülmektedir. Semptomlar: Fasikulasyon Priapizm Fokal-generalize nöbetler Ani ya da progresif paralizi Ajitasyon Huzursuzluk Hiperaktivite Konfüzyon Halusinasyon Akut periyodlar 5 dakikadan kısa sürer. Epizodlar görsel, işitsel, taktil uyaranla veya spontan olarak tetiklenir. Nöbet görülebilir, kardiyopulmoner arrestle sonlanabilier veya progresif paralizi ile seyredebilir.

KLİNİK FORMLAR ENSEFALİTİK KUDUZ PARALİTİK KUDUZ • Susama, eksternal uyaranlarla oluşan sinirlilik, telaş, korku hali • Ateş • Otonomik disfonksiyon • Pupiller dilatasyon,anizokori • Salya artışı, terleme, priapizm • Diabetes insipitus • Hidrofobi, aerofobi vardır. • Hiperventilasyon Ajitasyon Daha geç ve zor tanı !!! Asendan flask paralizi Guillain Barré sendromuna benzer Bilateral fasial paralizi Simetrik quadriparezi Virüsün alındığı ekstremitede daha ciddidir. Spinal kord ve beyin sapı tutulumu vardır. Serebral bulgular geç dönemde Hidrofobi hastaların yarısında, aerofobi preterminal dönemde görülür. Şuur açık olmasına rağmen meningeal bulgular

Ensefalitik kuduzda 3 ana bulgu gözlenir: Dalgalanma gösteren bilinç düzeyi: Mental durumu; ilerleyici ve giderek artan karakterde ajitasyon, normal veya depresif haller arasında dalgalanma gösterir. Aniden konfuze, dezoryante olur. Kısmen normal haline döndüğünde bu anları hatırlamaz, ajitasyon dönemleri arasında yorgun ve bitkinleşir, tablo ilerledikçe bilinç kaybı ve koma görülür. Fobik ve inspiratuar spazm: Ensefalitik formda aerofobi ve hidrofobi görülmektedir. Gelişen reaksiyon yardımcı solunum kasları, diyafram kasıması, boyun ekstansiyon ve fleksiyonudur. Otonomik disfonksiyon: Tükrük salgısı artışı her hastada görülür. Yutma güçlüğü, piloereksiyon, norolojik pulmoner ödem, aşırı terleme, priapizm de görülmektedir.

Hidrofobi https://www.youtube.com/watch?v=EAUBGRpyq2c Aerofobi https://www.youtube.com/watch?v=M1t09xd-A08

4-KOMA ve ÖLÜM Başlangıçtan sonraki 10 gün içerisinde görülür. Komadan kısa bir süre sonra yoğun bakım şartları yoksa solunum depresyonu, arrest, ve ölüm görülebilir.

LABORATUVAR Serolojik teşhis yöntemleri: Kliniğin yanında laboratuvar ile doğrulama kesin tanı için önemlidir. Kullanılan testler: Histopatolojik muayene Floresan antikor tekniği(FAT) Deney hayvanı inokulasyonu Elektron mikroskopi İmmunperoksidaz ELISA tabanlı hızlı test Kuduz doku kültürü Polimeraz zincir reaksiyonu Serolojik teşhis yöntemleri: Farelerde serum virüs nötralizasyon testi İndirekt floresan antikor testi(IFAT) Kompleman fiksasyon testi (CFT) Hücre kültüründe serum virüs nötralizasyon testi (RFFIT) Floresan antikor virüs notralizasyon testi (FAVN) Hemaglutinasyon Hemabsorbsiyon

TEMAS ÖNCESİ PROFİLAKSİ Kimlere profilaksi??? Kuduz açısından yüksek riskli işlerde çalışanlar Kuduz araştırma laboratuvarı çalışanları Kuduz aşısı üretiminde çalışanlar Veteriner hekimler, hayvan bakıcıları Mağara araştırmacıları,barınak personeli Kuduz riski olan hayvanlarla sık teması olanlar Yaban hayatla temas riski sık olan doğa sporcuları Kuduz riski yüksek bölgelere seyahat edenler

Yüksek risk grubundaki kişileri 6 ayda 1, diğer risk grupları 2 yılda 1 kuduz antikorları ölçülür. Antikor düzeyleri yeterli ise aşılamaya gerek yoktur. Ancak RFIT veya FAVN ile tam nötralizasyon 1/5 serum dilusyonunun altında ise tek doz rapel aşı önerilir. Antikor düzeyi ölçülemeyecekse 2 yılda bir rapel tek doz aşı önerilir. İmmunsupresiflerde antikor cevabı öngörülemez, bu yüzden antikor bakılmalıdır.

Temas öncesi profilakside aşılama 0.,7. ve 21. (veya 28.) günlerde birer doz olacak şekilde deltoid kas içine toplamda 3 doz aşı uygulanır(<2 y uyluk anterolateraline)

TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ -KUDUZ RİSKLİ TEMAS Klinik bulgu geliştikten sonra aşı ve Ig uygulanmaz. Kuduza yakalanma riski yüksek hayvan ısırıkları; açık yara, kesi, müköz membranların tükrük, salya, enfekte materyalle temas, tırmalama ısırık dışı kuduz riskli temas olarak değerlendirilir. Temas sonrası yaklaşım: Yara bakımı Antibiyotik profilaksisi Tetanoz profilaksisi Kuduz aşısı uygulaması Kuduz immunglobluni

Kimlere profilaksi gerekmez??? Fare,sıçan,kobay,gerbil,tavşan,sincap,hamster,yabani tavşan, 2. Eve giren yarasaların ısırıkları,evde yarasa bulunması, 3. Soğukkanlı hayvanlar (yılan,kertenkele,kaplumbağa vb) tarafından ısırılma 4. Kümes hayvanları ısırıkları 5. Sağlam derinin yalanması, hayvan besleme veya dokunma 6. Bilinen ve halen sağlam bir kedi veya köpek tarafından 10 günden daha önce ısırılmış olma veya temas 7. Daha sonra kuduz olduğu öğrenilen hayvanı besleme, sağlam deriyle salivasyonlarının teması,pişmiş etini yemek,süt ürünlerini yemek 8. Kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık personeli (cilt bütünlüğü bozulmamış temaslarda) PROFİLAKSİ GEREKMEZ…

TEMAS SONRASI YAKLAŞIM 1- Yara Bakımı >>Tüm yaralanmalarda bol suyla, sabunla ve jet akımla yıkanmalıdır. Süre önemli değil!! >>Yıkama işleminden sonra iyotlu antiseptik, alkol

2-Antibiyotik Profilaksisi Tüm insan ısırıklarında antibiyotik başlanmalıdır. Hayvan ısırıklarında ise: Yüz ısırıkları El ısırıkları Kemik ve eklem penetrasyonu Protez ekleme yakın yaralar İmmunsupresyon Genital yaralanma DiğerİLK 8 SAAT!! Antibiyotik profilaksi süresi 3 gündür. Erişkinde: Amoksisislin klavulonat(875-125 mg,2x1po; 500-125mg 3x1po) Çocuklarda: Amoksisilin/klavulanat 45-100 mg/kg/gün, 2-3 doza bölünerek

Penisilin alerjisi varsa: Klindamisin (300mg, 4x1po)+Levofloksasin(500mg 1x1po) Klindamisin (300mg,4x1po)+Trimetoprim Sulfometaksazol forte 2x2 tb Doksisiklin (100 mg, 2x1 po) Moksifloksasin (400mg, 1x1po) Gebelerde klindamisin, azitromisin 500mg 1x1po, klaritromisin 500mg 2x1 po Çocuklarda: Amoksisilin klavulanat (45-100 mg/kg/gün po)

>>4 dozluk aşı: 0,3,7,14. günlerde birer doz 3-Kuduz aşı uygulaması >>4 dozluk aşı: 0,3,7,14. günlerde birer doz >> 5 dozluk aşı: 0,3,7,14,28. günlerde birer doz >> 2.1.1 aşı şeması: 0. gün 2 doz, 7 ve 21. günlerde birer doz (0. gündeki 2 aşı farklı ekstremitelere) Aşı şeması neye göre??? (tablo)

4-İmmunglobulin uygulaması Temas sonrası ilk 24 saat içerisinde ilk aşı ve HRIG yapılmalıdır. Tek dozda ve bir kere yapılmalıdır. HRIG hemen uygulanamazsa ilk aşıdan sonraki ilk 7 gün içinde mutlaka yapılması gerekir. (Aşıdan sonra 1 hafta geçmişse antikor cevabından dolayı önerilmez) HRIG: Heterolog (at kaynaklı) 40IU/kg, insan kaynaklı 20 IU/kg Yara çevresine ve içine yapılmalı, geri kalanı aşının yapıldığı ekstremiteden farklı bir ektremiteye ve kas içine yapılmalıdır.Asla aşıyla aynı ekstremiteye yapılmamalıdır. Anafilaksi riskine karşı mutlaka adrenalin 0,5 mg hazırda tutulmalıdır.

Temas öncesi aşılanmış olanlar için riskli temas sonrası profilaksi önerileri ve kategori III-IV için Ig gerekmeyen durumlar Belge ile kanıtlanmış kuduz antikor titresi bulunanlara(referans laboratuvarda RFFIT ile tam nötralizasyon 1/5 serum dilüsyonunun üstünde ya da ELISA 0,5 IU/Ml üzerindeyse) Daha önce hücre kültür aşılarıyla tam doz aşılaması yapılan sağlıklı kişilere (süre önemsiz) profilaksi 0. ve 3. günlerde toplam 2 aşı olarak yapılır. Ig gerekmez!!!!

5-Tetanoz Profilaksisi

TEŞEKKÜRLER

KAYNAKLAR Tintinalli’s Emergency Medicine Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kuduz Saha Rehberi Medscape Youtube