Pelvik Organ Prolapsuslu olgularda Üriner İnkontinans yönetimi Doç. Dr A.Özgür Yeniel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İzmir

POP nedeni ile değerlendirilen olgular arasında alt üriner sistem semptomları %96 En sık mikst üriner inkontinans Üretral kink ve bası nedeni ile SUI olduğu halde asemptomatik olabilir

POP tedavisinde başarı nedir? Anatomi Semptomlar sarkma hissi Hayat kalitesi Reoperasyon ihtiyacı Primer cerrahi yeri Başka bir kompartman POP ile ilgili olmayan nedenler Mesh komplikasyonları De nova SUI, OAB

Evre II POP olgularında SUI sıklığı %55 evre ilerledikçe %33. Redüksiyon ile %10-80 ! Fark occult SUI Altın standart belirleme yöntemi belirsiz

POP cerrahisi planlanan olgu Semptomatik-SUI ile birlikte POP cerrahisi uygulanan kadınların %40’ında SUI gelişmektedir Preoperatif SUI bulunması önemli risk faktörü Asemptomatik olgularda redüksiyon ile SUI gösterilmesi risk faktörüdür POP cerrahisi planlanan olgu Semptomatik-SUI ile birlikte Asemptomatik- ‘Occult' SUI + ‘Occult’ SUI - Occult De novo Postoperatif Latent Maskelenmiş Iatrojenik %15-80 !

Stres üriner inkontinansın gösterilmesi: Öksürük Stres testi Cerrahi yapılacak ise gösterilmesi gerekir Litotomi pozisonunda gösterilemez ise ayakta en az 300ml idrar ile tekrarlanır Kaçağın geç yada bol miktarda olması SUI den ziyade UUI lehine Yeterince dolu mesane ile yapılmalı Boş mesane ile de (+) tesISY Öyküde stres tip idrar kaçırma tarif edilmesine rağmen stres test (-)  UDS

Ürodinamik incelemeler İdrarın depolama, transport ve boşaltım fonksiyonlarını değerlendiren dinamik testlerdir “açık endikasyonlar” yerine klinik kullanıma faydalı olduğu durumlar Temel değerlendirmede semptom-sonuç uyumsuzluğu Geçirilmiş cerrahi öyküsü POP >Evre II Nörojenik işeme bozukluklarında Tedavi başarısızlığı Katkıda bulunan faktörleri tanımlamak veya ekarte etmek İnvaziv tedavi öncesi Yüksek PVR Mesane kompliansının belirlenmesi Detrusor aşırı aktivitesinin belirlenmesi ÜDÇ’nin bileşenleri arasında üroflowmetre gibi basit invaziv olmayan testler ile sfinkter elektromyografisi ve vide- ofluoroskopi ile birlikte çok kanallı basınç-akım çalış- maları gibi invaziv olanları yer alır.

POP olgularında preop UDS konsensüs yok Optimal preop bilgilendirme ve tedavi prediksiyonu Yanlızca occult SUI değil urgency, işeme disfonksiyonu açısından yararlı UDS ile gösterilecek SUI yada diğer patolojiler POP yönetiminde anlamlı iyileşmeye yol açıyor gibi görünmüyor UDS rutin kullanımını destekleyecek data yok

Q tip test: Üretral (hiper)mobilitenin değerlendirilmesi Litotomide: Mesane boynuna yerleştirilen pamuklu çubuk valsalva ile horizontal düzlemden sapması araştırılır. >300 sapma  + Cerrahi tedavi: hipermobili SUI olguları daha başarılı

1h için >1g 24 h için >4g Ped testi Perineye yerleştirilen pedin oluşan ağırlık farkı bakımından değerlendirilmesi 1 h, 24 ve 48 h 1h için >1g 24 h için >4g Ped testi SUI yada Urgency inkontinans ayrımı yapmaz 1h için belirli mesane volümünde, provokasyon manevraları eklenmesi testin güvenilirliğini artırır 24 h ile daha güvenilir sonuç alınabilir ancak hasta uyumu kötüdür

1 s ped testi >1,9 gr Senst %80 Spesft %83,9

Kontinans statusuna bakılmaksızın POP cerrahisi planlanan tüm olgulara anti-inkontinans prosedürü eklenmelidir Tek basamaklı yaklaşım: Redüksiyon ile SUI araştırılması ve saptanırsa anti-inkontinans prosedürün eklenmelidir İki basamaklı yaklaşım: Önce POP cerrahisi, postoperatif SUI gelişirse anti-inkontinans cerrahisi yapılmalıdır

Abdominal Pelvik organ prolapsusu tedavisine ‘proflaktik’ Burch operasyonu eklenmeli mi ?

CARE çalışması; 322 olgu, ASKP (+/- Burch op.), RKÇ 3.ay SUI 23,8 vs 44,1 2 yıl takip Burch kolposüspansiyonunun proflaktik etkinliğine dikkat çekmekte önerilebilir düzeyde kanıt seviyesinde olduğunu bildirmektedir. 2 yıl SUI 32 vs 44,5

Burch op nu eklenmesi SUI azaltıyor ama engellemiyor, daha az oranda daha geç ortaya çıkıyor

POP ve kontinan 66 olgu, 3,6,9,12 ve 39 ay RKÇ SKP (+/- Burch op.) 3,6,9 ay 1-3 yıl Burch grubunda SUI sıklığı daha yüksek… 12/34 vs 2/32 p:0,05 Costantini E. Ebup 2007 POP ve SUİ 47 olgu, 3,6,9 ve 12 ay RKÇ SKP (+/- Burch op.) SUI sıklığı farklı bulunmamış… Costantini E. J Urol. 2008

SUI semptomu olmayan POP olguları OPUS çalışması SUI semptomu olmayan POP olguları Eş zamanlı MUS postoperatif SUI sıklığını azaltır İlk 3 ay sling kolunda anlamlı az PoSUI, PoSUI için tedavi fark yok 1. yılda etki azalıyor NNT 3 ay: 3,9; 1. yıl: 6,3 Occult olgular (%33) 3 ayda sling eklenmesi lehte, 1. yıl etki anlamlı değil Yüksek komplikasyon oranları ve maliyet The number needed to treat with a sling to prevent one case of urinary incontinence at 12 months was 6.3. The rate of bladder perforation was higher in the sling group than in the sham group (6.7% vs. 0%), as were rates of urinary tract infection (31.0% vs. 18.3%), major bleeding complications (3.1% vs. 0%), and incomplete bladder emptying 6 weeks after surgery (3.7% vs. 0%) (P≤0.05 for all comparisons).

24 ay takipte TVT eklenmemiş koldaki hastaların az bir kısmı (4/43) için TVT gereksinimi olmuş Occult SUI=kombine cerrahi ???

POP cerrahisi planlanan Semptomatik SUI Asemptomatik Occult SUI+ Occult SUI - Borstad %94 SUI %6sı occult Brubaker asemptomatik%36 sı occult Constantini 1 occult ve ileri evre POP Constantini 2 semptomatik Liapis occult Scherlitz kontinan ve occult – Wei kontinan %33 occult4 Borstad: Semptomatik %94 SUI %6 sı occult Brubaker: Asemptomatik %36 sı occult Constantini1: Occult ve ileri evre POP; Constantini2: Semptomatik Liapis: Occult olgular öksürük test Scherlitz: Kontinan ve UDS occult + Wei: Kontinan ve %33 occult

+ POP+Semptomatik SUI İki çalışma var ve veriler heterojen NNT bir olguda de nova objektif SUI gelişimini önlemek için 2 POP, Asemptomatik occult SUI + NNT bir olguda de nova objektif SUI gelişimini önlemek için 3 POP, Asemptomatik occult SUI - NNT bir olguda de nova subjektif SUI gelişimini önlemek için 6, bir olguda de nova objektif SUI gelişimini önlemek için 9, bir olguda eklenecek MUS yapılmasını önlemek için 20 Takipten kopma< %10 + Anlamlı fark (%15)  min.n = 80 vs 80. *Ocult SUI için (%33) ise En az 480 olgu

Occult SUI bulunması POP cerrahisi sonrası gelişecek SUI için önemli bir risk faktörüdür Occult SUI saptanan olgulara MUS eklemek PoSUI sıklığını azaltır, eklenmemesi halinde %13 olgu için PoSUI tedavisi gerekli olmuş MUS eklenmesi ile OAB yada obstruktif semptomlarda artış saptanmamış

MUS eklenen kolda daha az SUI ve SUI için tedavi* gereksinimi Kontrol grubunda 1. yılda %17 MUS gereksinimi NNT: 1 SUI önlemek için 3 MUS 1 MUS önlemek için 10 MUS *MUS gerekli olmamış, yanlızca FTR, diğer grupta 12/26 MUS İki kolda komplikasyonlar bakımından anlamlı fark yok (%16 vs %6) Semptomlara yönelik anket skorları MUS kolunda daha iyi, Yaşam kalitesi ile ilgili skorlarda fark yok

Prosedürler bakımından fark yok Düşük PoSUI sıklığı nedeni ile %4,5 preop subjektif yakınma Prosedürler bakımından fark yok Düşük PoSUI sıklığı nedeni ile occult SUI yok ise subjektif bulgu olsa bile eş zamanlı sling operasyonu önerilmemektedir Preoperatif objektif olarak gösterilemeyen occult SUI olgularında

Preoperatif OAB semptomları %40 azalırken %12 de nova OAB ortaya çıkmaktadır POP cerrahisine eklenen anti-inkontinans prosedürleri de nova OAB sıkılığını anlamlı etkilemiyor

POP olgularında üriner inkontinansın yönetimi Kılavuzlar ne diyor ?

Vaginal POP cerrahisi konvansiyonel cerrahi meş cerrahisine gore daha az PoSUI ile ilişkili ASCP + proflaktik Burch için yeterli veri yok (Grade C) Occult SUI için ek anti-inkontinans cerrahisi PoSUI sıklığını azaltır Semptomatik SUI bulunan POP olgularında anti-inkontinanas cerrahisi PoSUI sıklığını azaltır Preop OAB POP op nu ile %40 azalır de nova OAB sıklığı %12

ASCP sırasında Burch op, Vaginal POP cerrahisi sırasında MUS eklenmesi PoSUI riskini azaltır Kanıt düzeyi A öneri POP olgularında + stres testi olması halinde artmış postop SUI beklenmelidir Kanıt düzeyi B öneri POP cerrahisi planlanan olguda semptomatik SUI olması halinde anti-inkontinans cerrahisi de yapılmalıdır Kanıt düzeyi C öneri

Klavuzlar arasında görüş birliği yok Kombine cerrahi uygulama için artabilecek komplikasyonlar konusunda bilgilendirme

POP cerrahisi sırasında anti-inkontinans operasyonu sonuçlar çelişkili İğne süspasiyonu, Puboüretral plikasyon , Burch, MUS POP cerrahisi sırasında anti-inkontinans operasyonu sonuçlar çelişkili Preop SUI gösterilmesi halinde yararlı olabilir Maliyet etkinlik ile ilgili sınırlı veri var. Tüm olgularda Redüksiyon ile SUI saptananlara Semptomatik SUI olgularına

POP cerrahisi planlanan olgulara postop SUI ihtimali hakkında bilgi verilmeli Eklenmesi muhtemel anti-inkontinans cerrahisi ve sonuçları ile ilgili güncel veri paylaşılmalı Semptomatik olgular daha uygun Asemptomatik olgular ??? Occult SUI ? Yeni prediktif testlere gereksinim var