Doç.Dr. Z.Abidin Öztürk GÜTF İç Hastalıkları AD Geriatri BD

Kapsamlı geriatrik değerlendirme Nedir? Amaçları nelerdir? Neden gereklidir? Geriatri ekibi Kapsamlı geriatrik değerlendirme Yaşlılıkta sık görülen hastalıklar Geriatrik sendromlar

Türkiye’de yaşlanma 2000 yılında yapılan nüfus sayımında 65 yaş ve üzeri nüfus tüm nüfusun %5.7’si 2007’de bu oran %7.1, Türkiye İstatistik Kurumunun Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi (ADNKS) 2013 verilerine göre bu oran % 7.7’dir. Devlet Planlama Teşkilatı tarafından hazırlanan verilere göre 2015 yılında 7.4 milyon, 2025 yılında ise 12 milyon olacağı tahmin edilmektedir.

TÜRKİYE’DE 65 YAŞ ÜSTÜ NÜFUS 1990 yılında 2.4 milyon (% 4.2) 1998 yılında 3.5 milyon (% 5.3) 2013 yılında 5.6 milyon (% 7.7) 2023 yılında 10.6 milyon (% 10.2) 2050 yılında 19.5 milyon (% 20.8) 2075 yılında 24.7 milyon (% 27.7) “yaşlı” nüfus 10 yıl içerisinde 3 milyon artacak

2000-2008 yıllarında nüfus sayımında en hızlı yaş artışı %131,54 ile 80-84 yaş grubunda, bunu %92,31 ile 75-79 yaş grubu izliyor Hastane hizmetlerinin ve akut hospitalizasyonların % 36’sını ve sağlık harcamalarının %50’lere yaklaşan kısmını 65 yaş üstü hastalar kullanmaktadır. (2) 1 -(TUİK) 2- (British Geriatrics Society)

2015 yılı için Türkiye’de doğuştan itibaren beklenen yaşam süresi: kadınlarda 80.7 yaş erkeklerde 75.3 yaş Japonya, İsviçre ve Avusturalya gibi ülkelerde: 82-83 yaş

TUİK

Yaşlı Değerlendirmesi Yaşlı nüfus ↑ Yaşlılık hastalıkları ↑ Yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler Yaşlı hastalıkları çıkışı ve seyri atipik Yaşlıların sorunlarının tek merkezde yeterli zaman ayrılarak çözülmesi gerekmekte GERİATRİ İHTİYACI

Geriatri-Tarihçe M.Ö. 1500’lü yıllarda Hindistan’daki Ayurveda isimli sağlık sistemi 8 ayrı branştan oluşmakta ve bunlardan bir tanesi “Jara/Rasayana” yani yaşlı kişilerin sağlığı ile ilgilidir.

Modern Geriatri ve Gerontoloji ile ilgili ilk kitap 1025 yılında İbni Sina tarafından yazılan “Tıbbın Kanunu” olarak kabul edilmektedir. Bu kitap içerisinde “Yaşlıların Rejimi” isimli bir bölüm bulunmakta ve burada yürüyüş, ata binme gibi egzersizler ile uyku ve diyetin yaşlılar için öneminden bahsedilmiştir.

İlk geriatri hastanesi 1881 yılında Belgrad’ da kuruluyor. İlk defa geriatri kelimesi ABD’ de geriatrinin babası olarak kabul edilen Nascher tarafından 1909 yılında kullanılıyor. 1970’li yılların sonunda ayrı bir dal olarak kabul ediliyor.

Geriatri 65 yaş ve üstünün sağlık sorunları sosyal hayatları yaşam kaliteleri duygu durumu bilişsel sorunları koruyucu hekimlik uygulamaları ve toplum yaşlanması ile ilgilenen bilim dalı 13

GERİATRİK YAŞ GRUBU Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Orta yaş: 45-60 yaş Yaşlı: Genç yaşlı: 65-74 yaş Orta yaşlı: 75-84 yaş İleri yaşlı: ≥85 yaş Geriatrik yaş grubu ≥ 65 yaş

GERİATRİK YAŞ GRUBU Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Orta yaş: 45-60 yaş Yaşlı: Genç yaşlı: 65-74 yaş Orta yaşlı: 75-84 yaş İleri yaşlı: ≥85 yaş Geriatrik yaş grubu ≥ 65 yaş

Geriatri Neden Ayrı Bir Bilim Dalı? Hastalıklar sık, kronik, atipik seyirli Organ sistemlerinde fizyolojik değişiklikler Psikolojik, sosyoekonomik, ailesel, toplum sağlığı açısından farklı bir yaş grubu Farklı uzmanlar yerine tek bir merkezde çözme gayreti

GERİATRİK HASTA Hastalık etkenleri farklıdır. Hastalık semptomları farklıdır. Hastalık bulguları farklıdır. Hastanın ve yakınlarının hastalığa yaklaşımı ve tedavi talep etmesi farklıdır. Hekimin ve sağlık personelinin yaşlıya bakış açısı farklı

Atipik Prezentasyon Hastalıklara ait klasik belirti ve bulgular görülmez. Yaşlılarda oldukça sıktır ve yaşlanmayla artış gösterir. Fonksiyonel kapasitede ya da davranışlarda görebileceğimiz basit değişiklikler dahi potansiyel ciddi bir hastalığın habercisi olabilir.

Risk faktörleri; İleri yaş (> 85 yaş) Çoklu hastalık Çoklu ilaç kullanımı (polifarmasi) Kognitif ya da fonksiyonel yetersizlik

Dehidratasyon Yaşlılardaki en sık sıvı-elektrolit problemidir. Yaşa bağlı fizyolojik değişikler Susuzluğu algılamada bozulma Düşük böbrek fonksiyonunun idrar konsantre etme yeteneğinde azalmaya yol açması Semptom belirsiz olabilir ya da bulunmayabilir.

Medikasyona bağlı yan etkiler Deliryum Hareket bozuklukları Enfeksiyon Tüple beslenme Medikasyona bağlı yan etkiler Deliryum Hareket bozuklukları Eğilimi artıran faktörler

Vital bulgular yol gösterici değil Kardiyak iletim bozuklukları ya da beta bloker kullanımı volüm kaybına bağlı görülebilecek taşikardiyi baskılar Deri turgoru güvenilir değil AÇT yetersiz (inkontinans nedeniyle) Ağız kuruluğu karıştırılabilir (antikolinerjik kullanımı-ağız solunumu)

Konstipasyon Hafif ortostatik hipotansiyon Belirti ve bulgularla laboratuar anormalliklerinin birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir.

Akut Batın Çoğunlukla fark edilmez %40 yanlış tanı Abdominal kadranlarda lokalize,spesifik ağrı yerine daha yaygın, hafif düzeyde ya da ağrısız Ateş yok yerine hipotermi Lökositoz yok Rebound şiddetli değil (abdominal duvarda kas yapının zayıflaması) Akut Kolesistit vakalarının sadece %25’i klasik biliyer kolik şeklinde bulgu verir

Klinik bulguların görülmesinin gecikmesi, tanıda zorluklar sonucunda mortalite ve komplikasyon artar. Tanıda gecikmenin sebebi bazen de sosyal içerikli; Bakıcı eksikliği Transport zorluğu Hastaneye yatma ve bağımsızlığını kaybetme korkusu

Enfeksiyonlar Ateş yükselmesi ve lökositoz yeni gelişen bir enfeksiyonun belirtileri olabileceği gibi belirsiz semptomlar, ateş-beyaz küre yükselmemesi, lokalize edilmeyen bulgular da azımsanmayacak oranda görülmektedir.

Bazal vücut sıcaklığı düşük (kas ve yemekle indüklenen termogenezde azalma olması sonucu) > 37.3 * C enfeksiyonu işaret edebilir Beyaz küre yüksekliği olmasa dahi sola doğru kayma görülür.

Tek bulgu fonksiyonel ya da mental durumda değişiklik olabilir. İYE en iyi örnek Dizüri,pollaküri yerine konfüzyon,inkontinans ve anoreksi Pnömoni Belirsiz radyolojik bulgular, nefes darlığı, keyifsizlik, halsizlik, konfüzyon

Atipik enfeksiyon bulgularının gözden kaçması sepsise, uzamış hospitalizasyonlara ve hatta ölüme yol açabilir.

Kardiyovasküler Hastalıklar Keskin bir göğüs ağrısı Nefes darlığı Bulantı Ağrı Ø ya da çok az Dispne Ø Yeni ortaya çıkan yorgunluk Sersemlik Konfüzyon MI

Depresyon Anksiyete semptomları Öz bakımın kaybolması İrritabilite Kilo kaybı Yeni ortaya çıkan kognitif yetersizlikler Somatik yakınmalar ( ağrı,konstipasyon) Insomnia

Hastanın Hastalığa Yaklaşımı Semptomlar yaşlılığın normal belirtileri olarak görülür. Semptomlar göz ardı edilir. Doktora bildirilme oranı düşüktür. İngiltere de yapılan bir araştırmaya göre: Araştırma grubunun % 90’ının son 30 günde ciddi hastalık semptomları olduğu. % 30’unun doktora başvurduğu. 1/3 ünün tedaviden fayda göreceğine inanmadığı. Çoğunluğunun şikayetlerini doktora değil yakınlarına bildirdiği. % 60’ı semptomları normal yaşlılık belirtisi olarak kabul ettiği. Göğüs ağrısı için acile başvuran yaşlı hastaların en az 6 saat sonra başvurduğu.

KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRME Yaşlı hastayı etkileyen Fiziksel Psikososyal Çevresel faktör Fonksiyonel durum değerlendirilmesi Medikal değerlendirme İç hastalıkları sorunları Geriatrik sendromlar Koruyucu hekimlik uygulamaları

KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRMENİN AMACI Yaşlının tüm sorunlarını tek merkezde çözülmesi Yaşlı bakım planı Yaşam kalitesini arttırma Fonksiyonel bağımsızlığı sürdürme Koruyucu hekimlik –erken tanı Çevresel ve sosyal destek Geriatrik sendromları tanımak

KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRME - YARARLAR Hospitalizasyon ↓ Fonksiyonel bağımlılık ↓ Kazalar ↓ Hastane ve bakımevlerine müracat ↓ Medikal bakım masrafları ↓ Yaşam süresinin uzaması Hayat kalitesinde düzelme Hasta memnuniyeti

İnterdisipliner Ekip ! Konsultan geriatrist Doktor (geriatrist, iç hastalıkları uzmanı, pratisyen hekim, aile hekimi) Hemşire Sosyal hizmet uzmanı Beslenme uzmanı Psikolog Fizyoterapist İş ve uğraşı terapisti Gerektiğinde diğer bilim dallarından yaşlı ile daha sık çalışacak hekimler

SOSYAL VE ÇEVRESEL DEĞERLENDİRME

Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme Sosyal ve Çevresel Değerlendirme Kiminle-nerede yaşıyor Eğitim durumu Ekonomik durumu Yaşamdaki aktif rolü Bakıcı ihtiyacı Bakıcı yükü, bakıcının destek ihtiyacı Fiziksel engellilik durumu Alışveriş ve seyahat yetenekleri, sosyal aktiviteler

KORUYUCU HEKİMLİK Birincil Koruma- Önleme İkincil Koruma- Erken Tanı Fiziksel Aktivite Sigara Alkol Aspirin Aşılar İkincil Koruma- Erken Tanı Prostat Kanseri Kolorektal Kanser Meme Kanseri Serviks Kanseri Hipertansiyon Hiperlipidemi Osteoporoz Abdominal Aort Anevrizması

Üçüncül Koruma- Var olan hastalığın geleceğe yönelik morbidite ve fonksiyonel düşüşe yol açmasını engellemek Fonksiyonel-Geriatrik Değerlendirme Kognitif Değerlendirme Depresyon Görme-İşitme Değerlendirmesi Beslenme Durumu Düşmeler-Mobilite Inkontinans

KORUYUCU HEKİMLİK UYGULAMALARI Birincil koruma – önleme Fiziksel Aktivite Aerobik (Haftada 5 gün 30 dakika orta düzeyde egzersiz) Kas Güçlendirici (ağırlık çalışması, ağırlık taşıyan jimnastik veya direnç eğitimi) Fleksibilite (büyük kas gruplarının germe egzersizi) Denge (Statik-Dinamik Egzersizler/ Düşmeleri azaltmakta)

Sigara Kullanımı bırakıldıktan 5 yıl sonra tüm sebeplere bağlı mortalitede azalma görülmekte Alkol Yaşlı bireylerin %15’i alkole bağlı komplikasyonlar nedeniyle tedavi görmekte Depresyon, anksiyete, ağrı, özürlülük bu grupta daha sık rastlanmaktadır. Aspirin 5 yıllık KVH riski >%3 olan bireylerde önerilmektedir. 60 yaş üzeri kronik aspirin kullanımında PPI eklenmelidir.

Aşılar Influenza Aşısı Pnömokok Aşısı Influenzaya bağlı mortalitelerin %90’ı >60 yaş Aşılama ile influenza, influenza benzeri hastalık, influenza-pnömoniye bağlı hastaneye yatış, ölüm oranları ↓ >700000 yaşlı, %27 hospitalizasyon-%48 mortalite ↓ Standart doz aşı ile her yıl Yüksek doz inaktive influenza aşısı 2009 FDA onaylı Etkinlik-yan etki göz önüne alındığında yüksek doz önerilmekte Canlı intranazal form, > 50 yaş üstü için onay yok Pnömokok Aşısı Pnömokokal hastalık ve mortalite oranı 50 yaşından sonra artar , 65 yaşından sonra hızlanır Ardışık PPSV23-PCV13 aşılaması

Herpes Zoster Aşılaması Tetanoz Aşısı Her 10 yılda 1 defa ya da daha önce aşılanması tamam-lanmış olan bireylerde > 50 yaş tek doz Herpes Zoster Aşılaması Bireylerin hayatları boyunca herpes zosterden etkilenme riski % 30 iken bu oran yaşlılarda 8-10 kat artmaktadır. >38.000 , >60 yaş- herpes zoster ve post herpetik nevralji oranını %51 ve %67 azaltmakta Geçirilmiş su çiçek hastalığı ve dökümente edilen immüniteden bağımsız, >60 yaş-immunkompetan aşılanmalı Zoster aşısı (zostavax) 2006-Avrupa/2011-FDA Rutin çiçek aşısından (varivax) 14 kat daha fazla virus içermekte Aktif herpes zoster ve postherpetik nevralji tedavisinde kullanılmamalıdır.

İkincil koruma – erken tanı Kanser taramasında risk-fayda değerlendirmesi yapılırken; Kırılganlık Komorbidite Kalan yaşam süresi

İkincil koruma – erken tanı Bir modelleme örneğinde fayda-zarar oranları; 76 yaş- ek hastalık yok 74 yaş- hafif hastalık 72 yaş- orta düzeyde hastalık 66 yaş– ciddi hastalık

İkincil koruma – erken tanı Prostat Kanser Taraması USPSTF 2012 yılı kılavuzlarında rutin prostat kanseri taraması yapılması önermemekte Orta kanıt düzeyine göre kar zarara üstün gelmemekte Randomize kontrollü çalışmalarda 10 yıllık tarama ile prostat kanseri mortalitesinde çok az azalma, 14 yıllık takipte fark yok Taramadan en fazla yararı 50-69 yaş arası, pozitif aile hikayesi, siyahi olanlar

Kolorektal Kanser Taraması Kolorektal kanserden kaynaklanan ölümlerin %75’i 65 yaş üstü kişilerde meydana gelmektedir. Taramanın en faydalı olduğu hastalık GGK ile kolon ca mortalitesi %15-20 azalmakta Kolonoskopi, BT Kolonoskopi, fleksibl sigmoidoskopi, gaytada gizli kan testi ya da gaytada DNA testi 50-75 yaş arası taranmalı >85 yaş gerek yok 75-85 risk faktörü varsa Kolonoskopi 10 yılda bir, sigmoidoskopi 5 yılda bir

Komplikasyon oranı 70-75 yaş; Kolonoskopi  0.3 Sigmoidoskopi  0.01 Maliyet-yararlılık 83 yaş- ek hastalık yok 80 yaş- orta düzeyde hastalık 77 yaş- ciddi hastalık

Meme Kanseri Taraması Tarama yapılan grupta yapılmayanlara oranla %30 mortalite daha az Ne zamana kadar yapılacağı belirsiz > 10 yıl yaşam beklentisi AGS 1-2 yıllık arayla yapılması

Kişinin aylık kendi kendini muayenesi Hekim tarafından yılda bir kez meme muayenesi Meme Ultrasonografisi Mamografi Meme MR

Serviks Kanseri Taraması Daha önce yeterli tarama yapılmış bireylerde 65 yaşından sonra kesilebilir Yeterli tarama? 3 defa üst üste smear sonucu normal 2 defa HPV/Pap testi negatif Total histerektomi yapılanlara tarama yapılması gerekmez

Hipertansiyon Taraması Geriatrik populasyonda sıklığı %60-80 HT olanların 2/3’ü izole sistolik Tedavi ile SVO bağlı mortalite %59, KVH bağlı mortalite %50 azalmaktadır. Yıllık HT taraması Hedef kan basıncı < 150/90 SPRINT Study ???

Hipertansiyon Tedavisi Egzersiz Kilo kontrolü Sigaranın bırakılması Tuz kısıtlaması Alkol alımının azaltılması KB yükselten ilaç kesilmesi Medikal tedavi (minimal dozda başla)

Agresif kan basıncı regülasyonu ortostatik hipotansiyon, düşme, renal disfonksiyona yol açmakta Frajil ( yürüme hızı <0.8 m/s) bireylerde kan basıncı yüksekliği ile mortalite arasında ilişki yok Hatta yüksek kan basıncı mortaliteyi azaltan bir faktör olarak göze çarpmaktadır.

Lipid Taraması Hiperlipidemi tedavisi ile SVH ve KVH’a bağlı mortalite ↓ Risk faktörü yoksa kadın > 35 , erkek > 45 yaş Risk faktörü varsa Kadın-erkek 20 yaşından sonra tarama Diyet Egzersiz İlaç

>80 yaş randomize çalışma yok Lipid düşürücü tedavinin primer koruyucu özelliği net değil KVH riski 10 yıl >%10 başlanabilir 80 yaş üstü tedavi kişiselleştirilmelidir.

Diyabet Altmış beş yaş üstü diyabetik bireyler tüm diyabetlilerin 40’ını oluştururken, geriatrik popülasyonun %10’unda tanı konmamış diyabet bulunmaktadır.

Yaşlı diyabetiklerde kardiyovasküler hastalıklar, periferik damar hastalıkları, göz hastalıkları, böbrek fonksiyon bozukluğu, nöropati gibi komplikasyonlar ve bunlara bağlı morbidite ve mortalite sıktır.

Beden Kütle indeksi > 25 kg/m2 Yaş > 45 Birinci derece akrabalarda diyabet varlığı İri bebek doğurmuş olmak Gebelikte diyabet saptananlar Hipertansiyon varlığı Hiperlipidemi varlığı Sedanter yaşam Polikistik over sendromu

Osteoporoz Taraması Postmenopozal osteopeni %37, osteoporoz % 7 65 yaş üzeri kadın- 70 yaş üzeri tüm erkekler (risk faktörüne bakılmaksızın) 50-65 yaş arası risk faktörü içeriyorsa (düşük vücut ağırlığı, küçük travma ile kırık öyküsü, yüksek riskli medikasyon, ailede kalça kırığı öyküsü,erken-cerrahi menapoz) Ne zamana kadar ? Ne kadar sıklıkla ?

Abdominal Aort Anevrizma Taraması 65-75 yaş arası sigara içen ya da içmiş erkek 65-75 yaş arası hiç sigara içmemiş ancak 1.derece akrabada AAA onarımı öyküsü bulunan kişilere 1 defa ultrasonografi Boyutu normalin iki katına çıkmış ya da büyümekte olan anevrizmalar onarılmalı

Üçüncül Koruma- Fonksiyonel Durum Değerlendirmesi

FONKSİYONEL DURUM DEĞERLENDİRMESİ Fonksiyonel durumu etkileyen parametreler: Günlük yaşam aktivitelerindeki etkinlik Mobilite-Düşmeler Malnutrisyon Üriner kontinans Görme İşitme Bilişsel fonksiyonlar Duygu durum

Günlük Yaşam Aktiviteleri Yaşlı hastanın kendine bakım kapasitesi günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesiyle ölçülür. 2’ye ayrılır: Temel günlük yaşam aktiviteleri temel (GYA) Enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri (EGYA)

Günlük Yaşam Aktiviteleri Temel Enstrumental

Günlük Yaşam Aktiviteleri Tek başına yapabiliyorum Yardımla yapabiliyorum Yapamıyorum Yemek Yeme Yatağa yatma ve kalkma Tuvalete gitme Giyinme Banyo yapma

Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri Tek başına yapabiliyorum Yardımla yapabiliyorum Yapamıyorum Yemek pişirme Ev temizliği Telefon kullanma Alışveriş yapma Seyahat etme Parasal işlerin idaresi İlaçlarını alma

Günlük yaşam aktivitelerindeki yetersizlik; Düşme Depresyon Bakımevine yerleştirilme Ölüm Günlük yaşam aktiviteleri  Potansiyel problem alanları Çözüm  morbidite ↓ Yaşam kalitesi↑