OSTEOARTRİT VE PERİFERİK DOLAŞIM SORUNLARI Prof. Dr. Ufuk Alpagut

Yıllar bizi buldukları gibi bırakmıyorlar Owen Meredith

Giriş Biyolojik bir olay olan yaşlanma döllenme ile başlayan ve hayat boyu devam eden bir süreçtir. Organizmada molekül, hücre,doku, organ ve sistemler düzeyinde zamanın ilerlemesi ile ortaya çıkan yaşlanma, geri dönüşü olmayan yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin bir sonucudur.

Giriş Günümüzde beklenen yaşam sürecinin uzaması ile birlikte, yaşlı populasyon her geçen gün artmakta ve klinisyenler bu yaş grubunda görülen sağlık sorunları ile daha sık karşılaşmaktadırlar.

Osteoartrit Hepimizin bildiği gibi romatizmal hastalıklar günümüzde nüfusun yaşlanması, yaşlı insan sayısının artması ile birlikte giderek önem kazanmıştır. Tıp dilinde osteoartrit, halk arasında ise kireçlenme olarak bilinen bu hastalık eklemde ağrı, hassasiyet, hareketlerde kısıtlılık, krepitasyon varlığı ile karakterizedir. Erişkinlerin 1/3’ünde, 65 yaş üzerindekilerin ise %90’ında osteoartrit geliştiği bilinmektedir. Yıllar boyu doğal yaşlanma, yıpranma hastalığı olarak kabul edilmiştir.

Osteoartrit En sık tutulan eklemler dizler ve kalçadır. Hastayı hekime götüren ana yakınma AĞRI dır. Başlangıçta hareketten sonra ortaya çıkar,günün ilerleyen saatlerinde artar ve istirahat ile kaybolur. Sızı şeklinde de ifade edilen ağrı künttür. Başlangıçta hafif olan ağrı zamanla artarak ufak bir hareketle bile ortaya çıkabilir. Hastalık ilerledikçe ağrı basit günlük yaşam aktivitelerinde bile sorun çıkarabilir.

Osteoartrit Hastalığın daha ileri formlarında ağrı sadece aktivite ile değil istirahatte de gelişmeye başlar. Zamanla sürekli olabilir, gece uyku düzenini bozabilir. Eklem hareket açıklığı kısıtlanabilir, bu durumda belli bir mesafeyi yürüme yada merdiven çıkma önemli bir sorun haline gelir. Osteoartrit olan ekleme komşu kaslarda zayıflama ve güçsüzlük dikkati çeker.Kasların zayıflaması nedeniyle eklemde boşalma hissi olabilir.

Ağrı Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan, geçmişteki tüm deneyimleri kapsayan, hoş olmayan özel bir durumdur. Vücuttaki bir tahribat, bir zarar bu ağrıyı başlatmaktadır. Bu anlamda ağrı bir uyarı sistemi olarak görev yapmaktadır, yani hastanın hekime gitmesini sağlayan önemli bir uyarıdır. Hastanın ağrısı öncelikle hekimler tarafından gerçek olarak ele alınmalı,daha sonra boyutları ve derecesi araştırılmalıdır.

Ağrı Nedenleri Osteoartrit -Bel %40 -Diz ve kalça %23 Gece krampları %9 Klodikasyo intermittant %15 Kanser %3 Nöropatiler %11 Kırıklar % 14

Ağrının Değerlendirilmesi Ağrının tanımlanmasında en güvenilir yöntem kişisel ifadedir. Gözlem Genel görünüm Yüz ifadesi, ses Kas gerginliği, rijidite Aktivite Hareket şekli Belirli bir vücut bölümünü korumaya çalışması

Bacak Ağrısı Nedenleri Periferik dolaşım bozukluğu -Arteriyel damar hastalığı -Venöz damar hastalığı -Lenfatik damar hastalığı Kalça eklemi ve diz osteoartriti Spinal kord kompresyonu Adele ağrıları Periferik sinir ağrısı Kronik kompartman sendromu

Periferik Dolaşım Bozukluğu Periferik dolaşım bozukluğu, kalp dışındaki atar ve toplar kan damarlarının ve lenf damarlarının hastalığıdır. Genellikle kol ve bacak kaslarına kan taşıyan damarlarda daralma, tıkanma veya genişleme şeklinde ortaya çıkar. Esas belirti çoğunlukla AĞRI ve KRAMP dır.

Periferik Arter Hastalıkları Ortalama yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak yaşlılarda ateroskleroz (damar sertliği) gelişme ve belirti veren damar hastalığı görülme sıklığında da artış olmaktadır. Aterosklerozis obliterans dediğimiz periferik arteriyel dolaşım bozukluğu, damarlarda darlık veya tıkanıklık yaratarak hedef organlarda iskemi ve nekrozla seyreden kronik gidişli bir hastalıktır.

Ateroskleroz Lipidler, fibroblastlar, makrofajlar, düz kas hücreleri ve hücre dışı maddeleri değişik oranlarda içeren intimal plaklara bağlı olarak meydana gelen, ilerleyici arteriyel darlık ve tıkanmalara, arterlerin esneklik ve antitrombotik özelliklerinin bozulmasına yol açan hastalığa ATEROSKLEROZ denir. Ateroskleroz, nedenleri tespit edilip tedavi edilebildiği takdirde durdurulabilen veya geriletilebilen multifaktöryel,morbit, mortal ve sistemik bir hastalıktır.

Ateroskleroz Aterom plağının damarda yerleşimi

Aterosklerozun Periferik Damar Tutulumu 50 yaşın üzerinde %12-17 arasında izlenir. 45 yaş üstü popülasyonda kritik iskemi insidansı 450/milyon/yıl Major amputasyon insidansı 112/milyon/yıl Her yıl klodikasyosu olan her 100 hastanın birinde kritik iskemi gelişecektir.

Aterosklerozis Obliterans ASO periferik damarlarda: Daralma/tam tıkanma > iskemi Anevrizma > rüptür Disseksiyon > rüptür kliniği ile seyreder.

Darlık/Tıkanıklık En sık aortoilyak arterler Femoral arterler Popliteal arterler Tibial arterlerin proksimal kısımları tutulur. Plaklar sıklıkla damarların dallanma bölgelerinde yerleşir.

Tıkanma/Darlık Anjiografik görünüm

Anevrizma ve Disseksiyon En sık infrarenal abdominal aorta İlyak arterler Popliteal arterler Disseksiyon Torakoabdominal aorta Torasik aorta

Periferik Arter Anevrizması Femoral anevrizma

Abdominal Aort Anevrizması Stent greftle tedavi

Risk Faktörleri Genetik Yaş Cinsiyet Sigara Hiperlipidemi Hipertansiyon Diyabet Mellitus Hiperkoagülasyon

Belirti ve Bulgular Klodikasyo İntermittant İstirahat ağrısı Renk ve ısı değişiklikleri Trofik değişiklikler (kas atrofisi, deride incelme, tırnak deformitesi, kıl dökülmesi) İskemik ülser Gangren

Ağrı (Klodikasyo intermittant) Yürüyüş ile artar Belli bir mesafe gittikten sonra ortaya çıkar Bekledikten sonra ağrı geçer Bu mesafeye ağrısız yürüyüş mesafesi denir ve bu mesafenin kısalığı hastalığın şiddetini gösterir.

Belirtiler İskemik ayakta görünüm

Bacaklardaki Ağrının Nedeni? Periferik arter hastalığında darlık veya tıkanma nedeniyle bacak kaslarına giden kan miktarı azalacaktır Yürüyüş sırasında kaslar daha çok kan akımına ihtiyaç duyar, daralmış yada tıkanmış damar ise bu ihtiyacı, dolayısıyla dokunun oksijen ve substrat ihtiyacını karşılayamaz Anaerobik metabolizma sonucu biriken laktik asidin sinir uçlarını irrite etmesi ile ağrı oluşur Yürüyüş sırasında topallama ve duraklama söz konusu olur Dinlenmek ile bu ağrı geçer

Klinik Sınıflama (Fontaine) Evre I Asemptomatik Evre II Klodikasyo intermittant II-a Yaşam standardını etkilemeyen II-b Yaşam standardını etkileyen Evre III İstirahat ağrısı Evre IV Doku kaybı Evre III ve İV > Kritik iskemi

Klinik Seyir Hastalık tedavi edilmediği zaman veya ilerlediğinde, yürüme mesafesi kısalır ve daha ileri dönemlerde ağrılar devamlı bir hal alır. İyi beslenmeyen bu uzuvlarda tırnak ve kılların büyümesi durur, kolaylıkla yaralar açılır ve açılan yaralar kapanmaz. Bu aşamadan sonra istirahat ağrısı olarak adlandırdığımız devamlı ağrılar oluşur. Hastalar geceleri yatarken ancak ayaklarını yere sallandırdıklarında rahat ederler. Genellikle uçlarda gangren vardır.

Akut Arter Tıkanması Yaşlılarda ani ve ciddi dolaşım bozukluğuna neden olan ve sık karşılaşılan bir sorun da atar damarın pıhtı ile ani olarak tıkanmasıdır. Hastaların %60 ‘ında ani ve şiddetli ağrı meydana gelir. Yaşlılarda genellikle kollateral dolaşımın gelişmiş olmasına bağlı olarak geri dönüşümü olmayan değişiklikler gençlere oranla daha az görülür. Solukluk, soğukluk, hissizlik, hareket kaybı, nabız yokluğu görülür.

Tetkikler Fizik muayene ABPI Doppler MRI Spiral CT Anjiyografi (Girişimsel tedavi planlanıyorsa altın standart kabul edilir)

Tedavi-1 Bütün Klinik Evrelerde Hastanın bilgilendirilip eğitilmesi Yaşam tarzının değiştirilmesi Beslenme Bedensel aktivite Yürüyüş (günde birkaç km) Ekstremite hijyeni Risk faktörleriyle mücadele (sigara,HT,hiperlipidemi,DM)

Tedavi-2 Evre II-a Klodikasyolu Hastada Tedavinin temeli risk faktörleriyle savaşmak, komplikasyonları önlemek ve yürüyüş mesafesini artırmak esasına dayanır. Antiplatelet tedavi başlanır.

Medikal Tedavi Antiagreganlar (Antiplateletler) ASA : TxA2 inhibitörü Dipridamol : C AMP inhibitörü Ticlopidin : Glikoprotein III a inhibitörü Nitrik oksit İloprost Viskoziteye etkili olanlar Pentoksifilin Kristaloid, dekstran infüzyonları Vazodilatatörler (ACE inh. Ca blok.)

Girişimsel Tedaviler Evre II-b Klodikasyolu hastada fonksiyonel düzeltme amacıyla Evre III İstirahat ağrılı ve Evre IV Doku kayıplı hastada ekstremite kurtarma amacıyla yapılır: Balon anjioplasti Stent, stent greft uygulaması Endarterektomi ve patch plasti Bypass cerrahisi (tıkalı bölgenin proksimalinden distaline akım sağlar)

Venöz Patolojiler Kronik Venöz Yetmezlik (Varis) Kadınlarda % 25-30 Erkeklerde % 10-20 Venöz Ülser % 1-2 Akut Derin Ven Trombozu ABD de yıllık 122/100000 kişi Avrupada 160/100000 kişi

Varis Varis, yüzeyel toplar damarların belirginleşmesi, kıvrımlı ve büklümlü bir hal almasıdır. Varis insanın gelişimi sürecinde iki ayak üzerinde yürümeye başladığı günden itibaren günümüze kadar en sıklıkla gelen sağlık sorunu olmuştur. İnsanlığın kayıtlı tarihinde venöz hastalıklarla ilgili ilk kayıtlara çok eski çağlardan itibaren rastlanmakta olup ilk yazılı belgeler MÖ 1500 lere kadar uzamaktadır. İlk kayıtlara Mısır papirüslerinde rastlanılmıştır.

Varis Telenjiektazi (1 mm den küçük, nonpalpabl)

Varis Variköz venler ve pakeleri (4 mm den büyük, palpabl)

Varis Retiküler venler (1-4 mmçapında)

Varis Antik kayıtlar MÖ Romalı piyadelerin uzun süre ayakta durmalarına bağlı olarak ortaya çıkan bacak ağrıları ve krampları gidermek için bacaklarını sıkıca sardıklarını belirtmektedir. Yani XX. yy.da, antik çağlarda kullanılan bu tedavi yöntemi halen geçerliliğini korumaktadır.

Varis Antik kayıt (Roma)

Varis 65 yaş üzeri toplumun %50 sinden fazlasında venöz problemler vardır. Bu problem kadınlarda erkeklere göre daha sıktır, yaş ilerledikçe sıklık artmaktadır. 60-69 yaş arası kadınların %70 inde varis vardır. Sıklıkla yaz aylarına doğru hastaların yakınmaları artar.

Kronik Venöz Yetmezlikte Patofizyoloji Venöz obstrüksiyon (%10) Venöz valvuler yetmezlik (%90) Müsküler pompa disfonksiyonu Ven duvarında dilatasyon Valv ringlerinde genişleme Kapak koaptasyon bozukluğu Venöz hipertansiyon

Kronik Venöz Yetmezlikte Patofizyoloji Kapiller venöz uçta basınç artışı Filtrasyon basıncında artış Ekstravasküler kompartmana sıvı geçişi Ödem Ciltte trofik değişiklikler Ülser

Kronik venöz yetmezlik Ciltte trofik bozukluk

Kronik venöz yetmezlik Varis ülseri

Semptomlar Genel görünüm (kozmetik) Bacak ağrısı (günün ilerleyen saatlerinde artar) Bacakta ağırlık hissi, şişlik hissi Bacakların çabuk yorulması Ödem Kramp (gece krampları) Bilek bölgesinde pigmentasyon Kaşıntı ve yanma hissi (huzursuz bacak sendromu) Venöz ülser

Patofizyoloji Kompetan ven kapakçığı

Patofizyoloji Yetersizlik oluşmuş ven kapakçığı

Risk Faktörleri Cinsiyet Soyaçekim Yaş Doğum Meslek Kilo

Korunma Yöntemleri Seyahat, oturma gibi baldır-kas pompasının çalışmadığı durumlarda egzersizler ve kompresyon çorabıyla kan hareketini sağlamak Düzenli egzersiz yapmak (özellikle yüzme, aerobik, koşu,yürüyüş bantları vs.) Dinlenme esnasında bacakları kalp seviyesinden yukarı kaldırarak bacak kan dolaşımına yardımcı olmak Aşırı sıcaktan (hamam,sauna) sakınmak

Korunma Yöntemleri Gebelik sırasında egzersiz ve özel olarak tasarlanmış varis çorapları kullanmak Aşırı kilolardan,sigara,alkol ve düzensiz hayattan uzak kalmak Bacakların üst kısmını sıkan giysiler giymemek Basınç ölçümü yapılmış varis çorabını doktor tavsiyesine uygun olarak kullanmak

Tedavi Elastik kompresyon tedavisi Medikal tedavi (venoaktif ilaçlar) - Ödem -Ağrı -Kas krampları -Sürekli yorgunluk hissi Skleroterapi Cerrahi tedavi

Medikal Tedavi Kalsiyum dobesilat (Doxium) Hidroksietil-rutosin (Venoruton) Hisparidin +diosmin (Daflon) Kestane özü Venotonik ilaçların etki mekanizması; lökosit adhezyonu ve migrasyonunun azaltılması üzerinedir. Lenfatik drenajı düzeltir Kapiller hiperpermeabiliteyi azaltır ve venöz tonusu arttırır

Medikal Tedavi Endotel adhezyon moleküllerinin ekspresyonunu azaltarak lökositlerin aktivasyonunu inhibe eder Bu da enflamatuar mediatörlerin salınımını azaltarak kapiller hiperpermeabiliteyi düşürür Dolayısıyla mikrosirkülasyon enflamasyon hasarından korunur Medikal tedavinin, ödem, parestezi ve huzursuz bacak sendromuna yol açan eritrosit agregasyonunu düzeltme nedeni de budur

Medikal tedavi hangi yakınmaları düzeltir ? Ödem Ağrı Sürekli yorgunluk hissi Kas krampları Varisi ortadan kaldırmaz

Skleroterapi Tedavi prensibi; irritan bir maddenin ven içerisine injekte edilerek endotelial harabiyet yaparak ve bu işlem sonunda gelişen fibrozis , bazende vasküler dokuya ait tabakaların rezorbsiyonu ile varisli segmenti ortadan kaldırmaktır

Skleroterapi Uygulanışı

Skleroterapi Endikasyonları Telenjiektaziler Spider venler 1-3 mm lik izole varikoziteler Post operatif rezidüel venler Rekürren varisler Küçük konjenital vasküler malformasyonlar Kanamalı varis pakeleri Ülser etrafındaki variköz venler

Cerrahi Yöntemler Klasik v.safena magna ve parva strippingi Pake eksizyonları Lazer ablasyon Radyo-frekans ablasyonu Endoskopik subfasiyal perforatör ven ligasyonu Venöz ülser cerrahisi (Linton ameliyatı)

Cerrahi Tedavi Varis pakelerinin çıkarılması

Cerrahi Tedavi Varis pakelerinin çıkarılması

Cerrahi Tedavi Vena safena magnanın stripping yöntemiyle çıkarılması

Cerrahi Tedavi Operasyon sonu

Varis Ameliyattan önce

Varis Ameliyattan sonra

Derin Ven Trombozu (DVT) Derin toplar damar sisteminde pıhtı oluşmasıdır Primer olarak alt ekstremite (%90) veya pelvis venlerini tutar Pıhtı oluşması için kanın göllenmesi (staz), damar duvarının (intimanın) hasarlı olması ve/veya pıhtılaşmaya yatkın olması (hiperkoagülabilite durumları) gerekir.

DVT Nedenleri Konjestif kalp yetmezliği, düşük kardiyak output Gebelik Uzun yolculuk (uçak) Felç ve hareketsizlik Oral kontraseptif ajanlar, östrojen tedavisi Kronik venöz yetmezlik Yaşlılık Travma (Yaralanmalar,bacak kırıkları,kazalar...)

DVT Nedenleri Daha önce geçirilmiş ven trombozu Myeloproliferatif hastalıklar Uzun süren ameliyatlar Kanser, radyoterapi, kemoterapi Toplar damar içine bilinçsizce verilen ilaç, kan ve serumlar Uyuşturucu kullanımı V Leiden, Protein S, Protein C, AT III yetersizliği Protrombin, lupus antikoru, antikardiolipin antikoru, anti B2 glikoprotein azalması

DVT Semptomları Baldır ve bacakta şiddetli ağrı Bacak ve baldırda şişlik Pıhtının olduğu damarların etrafındaki kaslarda dokunmayla ağrı Ayağın vücuda çekilmesiyle baldırda kasılma ve ağrı Baldır veya bacakta renk değişimi

Tedavi DVT tanısı konar konmaz 7-10 gün devam edecek şekilde 5000 ü IV bolus, daha sonra saat başı 1000 ü infüzyon şeklinde heparin başlanır. APTT 1.5-2.5 kat kontrol değeri üzerinde olacak şekilde doz ayarlanır Warfarin tedavisine 3.gün başlanır 6 ay süre ile warfarin tedavisi devam edilmelidir. Alt ekstremite distal kısmında DVT olan hastaların %10’unda PE riski vardır Bazen trombolitik tedavi (ürokinaz, streptokinaz, doku plazminojen aktivatörü ) kullanılabilir.

DVT Profilaksisi Erken ambulasyon (ayağa kaldırma) Her 8-12 saatte bir kez 5000 ünite subkutan düşük doz heparin uygulamak 6 saat sonra APTT değerinin normalin 1.5-2 misli olmasını sağlamak Düşük doz warfarin alıyorsa INR nin 2-3 değerlerinde olup olmadığını kontrol etmek

Sonuç Osteoartrit ve periferik dolaşım bozukluklarında kalça ve bacak ağrısı semptomatolojide ortak ve önemli bulgudur. Ancak ağrının yerine, zamanına , niteliğine ve süresine ayırıcı tanıda dikkat edilmelidir. Her hastalığa özgü diğer semptomlar ve bulgularla beraber değerlendirilmelidir.

Teşekkür ederim...