ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Prof Dr Süheyla Ünal 2017 PDR Doktora Dersi

Korku Yaşamda varkalım için gerekli bir duygudur Tehlike karşısında erken uyarı sistemi aracılığıyla canlıyı harekete geçirir Geçmişte yaşamda varkalmak için fiziksel tehlikelere karşı ortaya çıkarken, günümüzde zihnimizdeki olumsuz bir düşünceyle bile tetiklenebilmektedir (kaygı)

İyi tanımlanmış tehdit Korku Kaygı İyi tanımlanmış tehdit Bilinmeyen ya da hastalıklı şekilde tanımlanmış tehdit Stres/Tehlike/ Tehdit durumunda yaşanan ve ruhsal deneyim O anda sözkonusu olan olaya özgündür Yaşam için temel savunma tepkilerini düzenleyen otonom sinir sistemiyle ilişkilidir Savaş/ Kaç tepkisiyle sonuçlanır “Nedeni bilinmeyen korku hali” Olası bir tehdit beklentisinin bireyde yarattığı “kontrol edilemezlik” duygusu Gelecek yönelimlidir Gerilimin bedensel belirtilerini taşır Belirgin olumsuz duygulanımla karakterizedir

Kaygının işlevi Çevrede olanlardan haberdar olma Geleceği planlama Çevre koşullarına uyum sağlama Harekete geçme Güvende olma, tehlikeden korunma

İşlevsel Kaygı Hafif ya da orta düzeyde kaygı daha iyi anlamamızı, daha hızlı ve daha uygun tepki vermemizi, başa çıkma becerilerimizin gelişmesini sağlar  Akut orta düzeyde kaygı ve korku performansı arttırır

Hastalıklı kaygı Süregen yüksek düzeyde kaygı plan yapma kapasitesini, uygun yargılamada bulunmayı, becerileri kullanmayı, yararlı bilgiyi kavramayı engelleyerek düşünme ve eyleme geçmeyi ketleyebilir

Hastalıklı kaygı Kaygının patolojik oluşunu belirleyen üç ölçüt söz konusudur Şiddet Süre Günlük hayatı etkilemeye başlaması ve işlevselliği bozması

Hastalıklı kaygı Hafif +1 – hafif kıpırdanış, uyarılma, meydan okuma, yapıcı eyleme hazırlık Orta +2 –huzursuzluk ↑, güven↓, odaklanma↓, savunma eylemine hazırlık Şiddetli +3 – aşırı duyarlılık, algısal çarpıtmalar, savaşmaya ya da kaçmaya hazırlık Panik +4 –savaşma/kaçma ya da donakalma, öfke, dağılma

Hastalıklı kaygı Olağan durumlar konusunda akılcı olmayacak şekilde, orantısız olma Düşüncede çarpıtmalara neden olma Günlük etkinlikleri engelleme Kontrol etmede güçlük yaşatma Şiddetli ve yoğun olma Kaçınma ve kaçmaya yönlendirme Belirgin bir sıkıntı, zorlanma oluşturma

Anksiyete belirtileri Otonomik belirtiler Göğüs ağrısı, göğüste sıkıntı hissi Titreme Çarpıntı hissi Sersemlik hali Baş dönmesi Bayılacakmış gibi hissetme Kaslarda gerginlik hissi Bulantı ya da karın ağrısı Nefes darlığı Uyuşukluk karıncalanma hissi Baş ağrısı Huzursuzluk Kolay yorulma

Anksiyete belirtileri Ruhsal belirtiler Gerginlik hissi Endişe, kaygı hali ve huzursuzluk Panik hissi Kendini rüyada gibi hissetme Çıldırma, delirme korkusu Ölme korkusu Kontrolünü kaybetme korkusu Uyku bozukluğu, Konsantrasyon güçlüğü

Anksiyete belirtileri Bilişsel bileşenler Katastrofize etme Tehdit ve tehlikeye odaklanmak Tehlikeyi büyüterek başa çıkamayacağını düşünme Kendisine aşırı odaklanmak Olumsuz mental imajlar geliştirmek

Anksiyete belirtileri Davranışsal bileşenler Durum ve etkinliklerden kaçma/kaçınma Güvenlik arama, aşırı koruyucu davranışlar, başkalarına yapışma Alkol, madde ya da ilaca yönelme

Dinamik kuram Anksiyete temelde bir iç çatışmanın ürünüdür Buradaki çatışma benlik ile altbenlik, ya da benlik ile üstbenlik arasında oluşabilir. Altbenlikden haz ilkesi doğrultusunda doyum arayan dürtüler üstbenliğin yasakları ve kuralları tarafından engellenmeye çalışılır Benlik bunlar arasındaki çatışmayı çözerek dürtüyü bastırırsa sorun çözülür

Dinamik kuram Benlik çatışmayı çözemez, dürtüyü bastıramazsa, bilinç alanında “serbest yüzen anksiyete” yaşantılanır Benlik diğer savunma düzeneklerini harekete geçirir Bu savunma düzenekleri de yeterli gelmezse kullanılan savunma düzeneğine göre nevrotik tablolar gelişir

Anksiyete türleri Gerçekçi anksiyete: tehlike dış uyaran Nevrotik anksiyete: bireyin baskılanmış cinsel ve saldırganlık duygularından oluşan bir iç tehlike Ahlakî anksiyete: içsel suçluluk, vicdan azabı, utanma gibi duyguların yarattığı sıkıntı

Dinamik kuram Freud kuramına psikoseksüel gelişim sürecini ekledikten sonra anksiyete kavramını da geliştirmiştir Her dönemde gerçekleşmesi gereken gelişimsel görevi başarılamadığında o dönemde saplanmayla sonuçlanır ve bu da kendisini anksiyete olarak gösterir Her dönemin farklı gelişimsel görevi olduğu için, her dönemdeki saplanma farklı bir nevrozla (anksiyete bozukluğu) sonuçlanır

Davranışcı kuram Anksiyete öğrenilmiş bir süreçtir Anksiyete gelişim sırasında anksiyete oluşturan özgül çevresel uyaranlara karşı “genelleşmiş koşullu bir cevap” olarak ortaya çıkar Yaygın anksiyete bozukluğunun oluşumunda endişe ve korku yatar, aralıklı olarak olumsuz pekiştirmeler tekrarlanır

Bilişsel kuram Kişinin yanlış ve çarpık düşünce kalıpları hatalı yorumlara ve davranışlara neden olmaktadır Sempatik sinir sisteminin ve stres hormonlarının etkinleşmesi Talamus DUYU KORTEKSİ Amigdala Hızlı Yol Tetikleyici anılar Duygusal algı Yavaş yol

Bilişsel kuram Bu tür kişiler, tehlikeyi ya da oluşabilecek zararı abartma, sorunlarla başa çıkma yetilerini ise küçük görme eğilimi taşımaktadırlar Anksiyete = Olasılık x Zarar Başa çıkma yetisi Aşırı değer yüklemek Hafife almak Beck et al. 1985

Bilişsel-Davranışcı Kuram İşlevsel olmayan düşünce ve davranışlar, karşılaşılan uyarana uygun tepki vermeyi engeller

Varoluşcu kuram Bu görüşe göre anksiyetenin kaynağı hiçliktir Daha çok yaygın anksiyete bozukluğunun etiyolojisini açıklamak üzere ileri sürülmüştür Kişide yaşamın anlamsızlığına tepki olarak anksiyete ortaya çıkmaktadır

Biyolojik kuram Limbik Sistem (striatum, talamus, amigdala, hipokampus, hipothalamus) Korku koşullanması Beklenti anksiyetesi Beyin sapı (rafe çekirdeği, lokus seruleus) Uyarılma, dikkat, irkilme Otonom sinir sisteminin kontrolü Solunumun kontrolü Periferik sistem Otonomik uyarılma HPA aksı aktivasyonu Visceral duyum aktivasyonu

Kaygılı hastada akla gelecek durumlar Gerçekçi korku Anksiyete bozuklukları Anksiyete özellikli uyum bozukluğu Genel tıbbi durumlara bağlı kaygı bozukluğu Madde zehirlenmesi ya da yoksunluğu Ajite depresyon Diğer ruhsal hastalıklar

DSM-5 sınıflandırması Agorafobi Özgül fobi Sosyal kaygı bozukluğu Panik bozukluğu Panik atak Ayrılık kaygısı bozukluğu Seçici mutizm Yaygın endişe bozukluğu Madde/İlacın neden olduğı anksiyete bozukluğu Diğer tıbbi nedenlere bağlı anksiyete bozukluğu

Özgül fobi 6 aydan uzun süre, işlevselliği bozacak düzeyde bir nesne ya da durumdan aşırı korkma Korku Otonomik belirtiler Panik nöbeti Kaçınma davranışları İşlevsellikte bozulma

Sosyal fobi 6 aydan uzun süre sosyal ortamlarda bulunurken ya da performans sergilerken aşırı stres ve sıkıntı yaşamak Bu durumlardan kaçınmak İşlev bozukluğu göstermek

Agorafobi Panik atak geldiğinde kaçmanın mümkün olmayacağı durum ya da yerlerde bulunmaktan kaygı duyma Kapalı yerler Sırada beklemek Araba kullanmak Toplu taşım araçlarına binmek Yalnız kalmak Kalabalık Alışveriş merkezlerinde bulunmak İki ya da daha fazla durumdan kaçınma 6 aydan uzun sürme

Panik atak Aşağıdaki belirtilerden en az dördünün ya da daha fazlasının birden başladığı, 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı tekrarlayıcı, beklenmedik panik ataklar Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma Terleme Titreme ya da sarsılma Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları Soluğun kesilmesi Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi Bulantı ya da karın ağrısı Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma Derealizasyon (gerçekdışılık duyuları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış gibi olma) Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu Ölüm korkusu Paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları) Üşüme, ürperme ya da ateş basması

Panik bozukluk Aralıklı olarak beklenmedik panik atakların olması Atakların sıklığının periyodisite göstermesi Giderek artan ataklar 1 aydan uzun süren beklenti anksiyetesi

Panik bozukluk süreci Nefes güçlüğü Göğüs ağrısı Uyuşma, karıncalanma “Öleceğim” Korku, endişe Panik atak geçirme beklentisi “Ölüyorum” Kaygının bilişsel, duygulanımsal ve davranışsal belirtileri döngüsel bir şekilde birbirlerini etkileyerek pozitif geribildirim mekanizmasıyla bulguların şiddetlenmesini sağlar

Ayrılık kaygısı bozukluğu 6 aydan uzun süre kişinin bağlanma figüründen ayrılma durumunda ya da ayrılma beklentisinde aşırı kaygı yaşaması

Seçici mutizm Akıcı konuşma becerisine sahip olduğu halde konuşmanın gerektiği sosyal durumlarda konuşmama (karşı cinsle konuşamama, sadece belirli kişilerle konuşma, belirli meslek gruplarıyla konuşma) Bireyin eğitim ve meslek becerilerini ya da sosyal iletişimini engellemesi Konuşma başarısızlığının bilgi eksikliğinden veya konuşulan dille ilgili olmaması En az bir ay sürmesi

Yaygın Endişe Bozukluğu Kontrol edilemez aşırı endişe İş, aile ve çocuklar, sağlık, gelir, küçük sorunlar hakkında Aşırı uyarılma belirtileri Uyku bozukluğu, huzursuzluk, irritabilite, dikkati yoğunlaştırma güçlüğü, yorgunluk, kas gerginliği gibi belirtilerden en az üçünün eşlik etmesi Çoğu günler ve günün büyük bir bölümünde (en az altı aydır) (panikten farklı)

Maddeye bağlı kaygı bozukluğu Madde/ilaç kullanımı ya da yoksunluğuna bağlı oluşan kaygı belirtileri Kullanılan maddenin uyuşturucu/uyarıcı olmasına göre ortaya çıkan ek belirtiler

Tıbbi duruma bağlı anksiyete bozuklukları Tıbbi durumlara bağlı olarak ortaya çıkan obsesyon, anksiyete atakları ya da yaygın endişe hali Travmatik beyin hasarı, diğer beyin lezyonları, tiroid, adrenal bez gibi endokrin sistem hastalıklarına bağlı özgün belirtiler

Tıbbi duruma bağlı anksiyete bozuklukları Kardiovasküler:Anjina, aritmiler, MI, SVT Endokrin/Metabolik: Cushing, hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, hipotiroidizm, hipoglisemi, hiperkalemi, feokromastoma, B12 ve folat eksikliği Nörolojik: SSS tümörleri, demans, migren, inme, TIA, epilepsi, Parkinson hastalığı Solunum sistemi: Astım, KOAH, pulmoner emboli Diğer: Anemiler, SLE *Her hastalığa özgü belirtiler sorgulanmalıdır.

Görülme sıklığı ve başlama yaşı Başlama yaşı Görülme sıklığı % Panik Bozukluk geç ergenlik,30’lu yaşlar 1.5 -3.5 Agorafobi 0.6-1.6 Özgül fobi 10 -11 Sosyal fobi orta ergenlik 3 -13 YEB çocukluk/ergen 3- 5 Ayrılma anksiyetesi çocuk/yetişkin 5.5 bozukluğu Seçici mutizm çocuk/yetişkin 1-5/10000

Risk etkenleri Ailede anksiyete bozukluğu öyküsü Kaygılı mizaç Güvensiz bağlanma Erken travmalar, erken kayıplar Aşırı koruyucu ebeveyn Olumsuz sosyal koşullar Eğitim düzeyi düşüklüğü Yalnız yaşamak Tıbbi hastalıklar

Belirtilerin özellikleri Anksiyete ana belirtidir Eşlik eden semptomların çoğu anksiyeteyi azaltma, ortaya çıkmasını engelleme çabaları çerçevesinde oluşmaktadır. Tetikleyici durumlardan kaçınma Güvence arayışına girişme Yatıştırıcı madde kullanma

Olguda belirti formülasyonu Hasta neden dolayı acı çekiyor? Belirti filtresi Duygudurum özellikleri Anksiyete düzeyi Psikotik belirtiler Bedensel belirtiler Bilişsel belirtiler Madde etkisiyle ilgili belirtiler Kişilik özellikleri

Sosyal destekleri sorgulama Zorlanma ile başa çıkmada destek alabileceği bilgi, insan, maddi destek vs kaynaklarının harekete geçirilmesi tedavide önem taşır O nedenle hastanın yardım alabileceği sosyal desteklerin sorgulanması önem taşır

Tedavi planı Süreci ve şiddeti belirleme Etyolojik nedene ve problemlere yönelme Eşlik eden hastalıkları/durumları saptama ve müdahale etme Yinelemeleri önleme

Tedaviler İlaç tedavisi Basit davranışcı yöntemler (Gevşeme, derin nefes alma) Bireysel psikoterapi Grup psikoterapisi Gevşeme eksersizleri Uğraş terapisi

Bireysel psikoterapiler Bilişsel terapi (bilişsel yeniden yapılandırma) Çarpıtılmış düşünceyi tanımak Tehdit ve tehlike yorumlarını değiştirmek Fiziksel duyum ve belirtileri doğru yorumlamak Anksiyete belirtilerinden korkmamayı öğrenmek

Davranıçcı terapi Kaygıyı azaltmak için kaçma/kaçınma davranışına yönelmek, kaygının pekişmesini ve giderek şiddetlenmesini sağlar Kaygı uyaran duruma maruz kalındığında ise bir süre kaygı tırmansa da, bir süre sonra sabitlenir, sonra da azalmaya başlar (Alışma, söndürme) O nedenle kaygı uyaran duruma maruz kalmak sorunun çözümü için uygun bir tutumdur