Kronik Böbrek Hastalığında Rezidüel Renal Fonksiyonun Korunması Dr.Erkin Serdaroğlu Dr.Behçet Uz Çocuk Hastanesi, 2014

Rezidüel Renal Fonksiyon (RRF)  Kronik böbrek hastalığı oluştuğunda, değişik hızlarda da olsa, ilerleyerek son dönem böbrek hastalığına neden olmakta  Kronik böbrek hastalığının ilerlemesinin diyalizden önce ve sonra yavaşlatılması ve RRF’nin korunması  Diyaliz tedavisine başlandığında, hastanın kendi böbreklerinin fonksiyonundan çok optimal diyalize odaklanılmakta ve RRF ihmal edilmekte

Rezidüel Renal Fonksiyon (RRF)  Kronik böbrek hastasının, diyaliz tedavisi alsın veya almasın, böbreklerinin ürettiği idrar  Artık/kalan böbrek fonksiyonu  RRF  <200 ml/24 saat  İdrar miktarı (m 2 başına)  PD’de 24 saat, HD’de interdialitik sürede  Residüel kreatinin ve üre klirensi veya ortalamaları  Kronik böbrek hastasında her kontrolde  Diyaliz hastasında diyalize başladıktan 1 ay sonra ve her 3 ayda bir ölçülmeli (KDOQI)

Rezidüel Renal Fonksiyon Daha İ yi  Küçük solüt klirensi  Orta/büyük solüt klirensi  Volüm dengesi (sodyum ve su)  Anemi kontrolü  Kalsiyum-fosfor dengesi  Asidoz kontrolü  İ nflamasyonun baskılanması  Beslenme  Malnütrisyonun önlenmesi  Yaşam kalitesi  Yaşam süresi

RRF - Mortalite  Diyaliz yeterliliği (KT/V üre ve kreatinin klirensi) prognozda önemli  Diyalitik klirens ve renal klirens?  CANUSA çalışması (680 PD hastası, 2 yıllık izlem)  Mortalite belirleyicileri  Yaş, DM, kalp hastalığı, albumin, kötü beslenme, total KT/V üre, total kreatinin klirensi  Total KT/V üre ‘de her 0,1 birim azalma ile mortalitede %6 artış  Total kreatinin klirensinde her 5 L/1.73m 2 azalma ile mortalitede %7 artış  Tekrar analiz  Rezidüel glomerüler filtrasyon hızı (RR 0,88 %95 CI 0,83-0,94)  İdrar miktarı (RR 0,64 %95 CI 0,51-0,80) Churchill DN, JASN 1996 – Bergman JM, JASN 2001

RRF - Mortalite  402 hasta, Endülüs kayıt sistemi Marron B, KI, 2008

RRF- Mortalite  Maiorca (NDT 1995)  102 hasta (68 PD, 34 HD)  RRF ile ilişkili GFR’de her 1 ml/dk azalma ölüm riskini %40 artırıyor  Shemin (PDI 2000)  990 PD hastası

RRF- Mortalite  Shemin (AJKD 2001)  114 HD hastası  RRF varlığı, ölüm riskini %56 azaltıyor  RR 0,44, %95CI 0,24-0,81  NECOSAD (JASN 2004)  740 HD hastası  KT/V’de her 1 ünite artış ölüm riskini %66 azaltıyor  RRF hem PD hem de HD hastalarında önemli

RRF - Mortalite  RRF’nin sağkalıma etkisi küçük solüt klirensinden çok orta-büyük- proteine bağlı solüt klirensine katkısı ile açıklanabilir Bammens, KI 2003

Wang, KI 2006

RRF – Volüm kontrolü ve Kalp Etkilenmesi  Özellikle PD hastalarında önemli  Yetersiz su ve sodyum uzaklaştırılması hospitalizasyon ve mortaliteyi artırıyor  CANUSA (JASN 2001)  İ drar miktarında her 250 ml artış ölüm riskini %36 azaltıyor  RRF varlı ğ ında ekstrasellüler sıvı volümü daha az  Sol ventrikül hipertrofisi RRF ile ilişkili Wang, KI 2002

RRF Metabolik Kontrol İ nflamasyon  Orta molekül klirensi RRF ile ilişkili  RRF varlı ğ ında β 2 -makroglobulin, ürik asit, potasyum ve aliminyum düzeyleri daha düşük  RRF varlı ğ ında hemoglobin düzeyleri daha yüksek (endojen EPO)  Anürik hastalarda serum fosforu daha yüksek ve daha sık vasküler kalsifikasyon ve arteriel katılık mevcut  Diyaliz hastalarında sık ve mortalite ilişkili  RRF kaybı ile  Proinflamatuar sitokinlerin eliminasyonunda azalma  CRP artışı

RRF - Beslenme  Malnütrisyon  Multifaktöriyel, diyaliz dozu ve inflamasyon ile ilişkili  Protein-enerji metabolizması bozuk, iştah az, alım eksik  RRF varlığında  İştah, protein alımı, total kalori alımı daha iyi  Subjektif global değerlendirme daha iyi

RRF Kaybı İçin Risk faktörleri  Hipertansiyon  Proteinüri  Diabet  Konjestif kalp yetmezliği  Obezite  Diyaliz başlanması McKane, KI 2002

RRF Kaybı İçin Risk faktörleri  Diyalizat volümü  Peritonit sıklığı  Aminoglikozit  Diabet  Vücut kitle indeksi  Antihipertansif kullanımı Shingal, PDI 2000

RRF - Korunması  Primer hastalığın tedavisinin sürdürülmesi  Dializ modalitesi  Ekstrasellüler volüm deplesyonu  Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması  Antihipertansif ilaçlar

RRF - Korunması  Dializ modalitesi  PD’de RRF HD’e göre daha iyi korunur (randomize çalışma yok)  PD’de daha iyi hemodinamik stabilite, iskemik renal hasarın az olması  HD’de ekstrakorporal kan akımı nedeniyle inflamasyon, oksidatif stres  Ultrapüre diyalizat ve biouyumlu diyalizörler ile PD’ye benzer sonuçlar  RRF varlığında PD ile başlanması, gereğinde HD’e geçiş Schiff H, NDT 2002, Gunal, AJKD 2001

RRF - Korunması  Dializ modalitesi  39 HD, 102 PD Misra, KI 2001

RRF - Korunması  Dializ modalitesi – PD vs HD Marron, KI 2008

RRF - Korunması  Dializ modalitesi – PD vs HD (biyouyumlu membran ve ultrapüre diyalizat) McKane, KI 2002

RRF - Korunması  Dializ modalitesi de ğ işikli ğ i  134 PD, 132 HD, 34 PD/HD  Tekrarlayan peritonit  RRF kaybı  UF yetersizli ğ i  Diyaliz yetersizli ğ i Panagautos, Clin Nephrol 2006

RRF - Korunması  Dializ modalitesi – CAPD vs APD Rodriguez-Carmona, AJKD 2004

RRF - Korunması  Dializ modalitesi – CAPD vs APD Marron, KI 2008

RRF - Korunması  Icodextrin vs %2,27 glikoz  Randomize kontrollü çalışma 50 hasta  İ drar miktarında azalma daha yavaş  Icodextrin vs %1,36 glikoz  Randomize kontrollü çalışma 40 hasta  İ drar miktarında azalma daha hızlı  ICO 1131 ml/g  913 ml/g p=0,005  Glikoz 1061 ml/g  948 ml/g p anlamsız Davies, JASN 2003 Konnings, KI 2003

RRF - Korunması  Nötral pH PD solüsyonları  Euro-Balance çalışması  Balance kullanımında idrar volümü daha yüksek  919 vs 660 ml/gün  Nötral pH PD solüsyonlar  50 yeni PD hastası  RRF farklı de ğ il  İ nflamasyon daha az Williams JD, KI 2004 Szeto, NDT 2007

RRF - Korunması  Ekstrasellüler volüm deplesyonu  Volüm deplesyon epizodları RRF kaybı için bağımsız risk faktörü (NECOSAD)  PD’de sıkı volüm kontrolü ile  LVH’da %6, RRF’de %28 azalma  Diüretikler  Volüm ve sodyum uzaklaştırmakta etkili  Solüt klirensine etkisiz  Sıvı dengesi için kullanılabilir, nefrotoksik değildir Termorshuizen, AJKD Gunal, AJKD 2001

RRF - Korunması  HD hastalarında hipotansif epizod  NECOSAD  PD hastalarında dehidratasyon  NECOSAD Jansen, KI 2002

RRF - Korunması  Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması  Radyokontrast ajanlar  Olanaklı oldukça tetkikten kaçın  Hidrasyon, profilaktik N-asetil sistein, düşük osmolariteli ajanlar  Genellikle RRF’de azalma kısa süreli  Nonsteroidal antiinflmatuarlar  Aminoglikozid  Etkileri kümülatif, böbrekte birikim  Kan düzeyi takibi ile kullanılmalı  Antihipertansif ilaçlar  Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri  Ramipril tedavisi ile PD’de daha iyi RRF  Kalsiyum kanal blokörleri Li, Ann Intern Med 2003

RRF Korunması  Diüretik kullanımı  250 mg/gün furasemid  61 SAPD hastası  Tedavi grubunda idrar miktarı ve sodyum atılımı yüksek, klirens aynı  Yan etki yok Medcalf, KI 2001

RRF Kaybının Nedenleri Hemodiyaliz Periton Diyalizi  HD tedavisi  PD’ye RRF kaybı için %65 yüksek risk  Biyouyumsuz membran  sellülöz asetat  Diyalizde hipotansiyon ve hipovolemi  İ laçlar  Konjestif kalp yetmezli ğ i  Diabet  Proteinüri  Peritonit  Yüksek geçirgen periton zarı  Diyalizde hipotansiyon ve hipovolemi  İ laçlar  Konjestif kalp yetmezli ğ i  Diabet  Proteinüri Zachary, A J Med Sci 2010

RRF’un Korunması Hemodiyaliz Periton Diyalizi  İ lk diyaliz tedavisi olarak PD  Biyouyumlu membranlar  Ultrapüre diyalizat  İ laçlardan kaçınılması  Hipotansiyon ve hipovolemiden kaçınılması (optimal kan basıncı)  ACEI ve Kalsiyum kanal blokörleri  Diüretik kullanımı?  Erken diyalize başlama  Peritonitin önlenmesi  İ laçlardan kaçınılması  Hipotansiyon ve hipovolemiden kaçınılması (optimal kan basıncı)  ACEI ve Kalsiyum kanal blokörleri  Diüretik kullanımı? Zachary, A J Med Sci 2010

RRF’un Korunması  RRF kaybı mortalite ile ilişkili  Hem PD hem de HD hastalarında RRF korunması sağkalımı artırıyor  Diyaliz tedavisi RRF’nin azalmasında önemli bir neden  Diyaliz tedavisine PD ile başlamak, gereğinde HD’e transfer  RRF korunması temel amaçlardan biri olmalıdır  Ancak RRF koruma çabalarının  Hipertansiyon  Sıvı yüklenmesi  Diyaliz yetersizliği riskleri vardır