Diyabette Akut ve Kronik Komplikasyonlar

Diyabet ve diyabetle birlikte oluşan akut hastalıklar yalnız hastayı değil, aynı zamanda hasta yakınlarını, çevresini ve toplumu da sosyal ve ekonomik yönden ilgilendiren sonuçlar doğurmaktadır. Diyabetlilerde oluşan akut hastalıklar, enfeksiyon, stres ve cerrahi girişimler gibi durumlar kan glikoz düzeyini arttırabilir. En yüksek glikoz düzeyi poliüri, polifaji ve polidipsinin de bulunduğu üç semptomla birlikte görülür. Tedavi yapılmazsa dehidratasyon, diyabetik ketoasidoz (DKA) veya Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Sendrom (HHNS) gelişebilir. Hastalıklar erken dönemde tanınır ve tedavi edilirse ciddi problemler önlenebilir.

Amaç Akut hastalık ve stres dönemlerinde gelişebilecek potansiyel diyabet problemlerinin yönetimi konusunda hemşirelere temel bilgi sağlamaktır.

Hedefler Diyabetlilerle çalışan hemşireler; Diyabetlilerde stresin, diğer hastalıkların ve cerrahi girişimlerin ciddi problemler yaratabileceğini bilmeli Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Sendromun (HHNS) belirtilerini tanımlayabilmeli Diyabetik Ketoasidoz (DKA) belirtilerini tanımlayabilmeli Akut dönemde diyabeti yönetebilmeli Hekime haber verilmesi gereken tıbbi gerekçeleri ve uygun zamanı tanımlayabilmeli

Akut Hastalıklar Cerrahi girişimler, diş problemi gibi tıbbi tedaviler stresi artırabilir, beslenmeyi ve aktiviteyi değiştirebilir. Bu durumlarda diyabetin kontrolü zorlaşabilir. Diğer hastalıklar ve stres sırasında hiperglisemi ile birlikte dehidratasyon gelişebilir. Bu durum Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik sendroma neden olabilir ve yaşamı tehdit eden bir tablo yaratabilir. Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik sendromlu yaşlıların 1/3 üne daha önce diyabet tanısı konulmamıştır.

Hiperglisemik Hiperosmalar Nonketotik Sendrom’un (HHNS) Belirti ve Bulguları Poliuri Polidipsi Halsizlik İleri derecede dehitratasyon Gastrik distansiyon, ileus, hematemez Nörolojik belirtiler Laktik asidoz Pnömoni ve gram negatif sepsis Plazma glikoz konsantrasyonu ( 600 – 1200 mg/dl ) Plazma glikoz düzeyi yüksek olmasına karşın ketonemi bulgusu olmaması Glikozüri Kan üre azotu ve kreatinin düzeylerinin yükselmesi Serum sodyumunun yüksek, normal veya düşük olması Plazma osmolaritesinin yükselmesi (>360mOsm/L)

Dehidratasyon Belirtileri Yatarken boyun venlerinde dolgunluğun azalması Baş dönmesi Ağızda kuruluk Ciltte kuruluk ve kızarıklık Yorgunluk Deri turgorunun azalması Mental durum değişiklikleri Kilo kaybı Göz kürelerinde yumuşama Ortostatik hipotansiyon Taşikardi Hızlı solunum (kussmaul solunum yoktur)

Diyabetik Ketoasidozun Belirti ve Bulguları Ağız kuruluğu İştahsızlık Kilo kaybı Halsizlik Bulantı, kusma Karında ağrı Kas krampları Polidipsi Poliuri Hipotansiyon Dehidratasyon Taşikardi Nefeste aseton kokusu Hiperventilasyon Hipotermi (subfebril veya biraz ateş yükselmesi de görülebilir) Kussmaul solunumu Hiperglisemi Ketonemi Lökositoz Düşük pH Düşük arteriyal pCO2 Düşük plasma sodyumu Şuur bulanıklığı, koma

Cerrahi Girişim Diyabetli hastalara yaşamları boyunca en az bir kez cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi girişimler genellikle kardiovasküler ve oftalmolojik kökenli nedenlerle olur. Ayrıca ciddi doku enfeksiyonları, diyabetik ayak gibi bazı durumlar diyabete özel cerrahi girişim nedenleri arasındadır. Planlı cerrahi girişimi yapılan diyabetlilerde insülin keşfinden önceki yıllarda mortalite oranı % 50 iken günümüzde bu oran giderek azalmıştır. Bugün diyabetlilerdeki cerrahi mortalite ve morbidite normal bireylerdekine çok yaklaşmıştır.

Cerrahi girişim endokrin değişikliklerine neden olur. Sempatik sistemin uyarılması sonucu artan epinefrine bağlı olarak insülin sekresyonu bozulur, insülin direnci artar. Metabolik değişiklikler hiperglisemiye yol açar, katabolik cevabı artırır. Akut ve uzun süreli değişiklikler ile de su ve elektrolit metabolizması düzensizliği görülür, kas kitlesi zayıflar, yara iyileşmesi uzar, enfeksiyona direnç azalır. Bu nedenle hastanın cerrahi girişim öncesinde, sırasında ve sonrasında normale yakın metabolik kontrolü sağlanmalıdır. Diyabetlilerde acil cerrahi girişimlerin nedenleri akut vasküler olaylar, enfeksiyonlardır. Acil majör girişimlerin 1/3 ü akut apandisit nedeniyle yapılmaktadır.

Cerrahi girişim gerekiyorsa hasta dikkatle değerlendirilmeli, en iyi koşullar sağlanmalıdır. Ameliyat öncesi dönemde glisemi değerleri, hidrasyon, elektrolit kontrolü, beslenme düzeni, kardiyak, renal, pulmoner fonksiyonların tetkiki sonucu yapılan tedavi ve ameliyat öncesi hazırlıkların iyi yapılması ameliyat sonrası komplikasyonları azaltır. Ameliyat sonrası ölüm riski diyabetlilerde %15-25 arasında değişmektedir. Ölüm riski genellikle miyokard infarktüsü ve akciğer embolisidir. Ameliyat sonrası komplikasyonlar arasında yara enfeksiyonu ve üriner sistem enfeksiyonu sık görülür. Postop dönemde beslenmede düzensizlik ve yetersizlik, stres, ağrı ve immobilizasyon, insülin gereksinimini arttırarak akut metabolik komplikasyonların gelişmesine neden olur.

Stres Fiziksel ya da emosyonel stres, epinefrin düzeylerini olduğu gibi kortizol düzeylerini de artırarak genellikle iyi kontrol edilen diyabetlilerde bile hiperglisemi, diyabetik ketoasidoza ve hiperglisemik hiperosmolar nonketotik sendromun gelişmesine neden olabilir.

Stres acı veren duygulara, akut ya da kronik hastalıklara yol açabilir. Diyabetli kişi bu durumun tehdit edici olduğunu düşünür ve psikolojik tepkiler gösterir (mücadele veya kaçış) Strese vücut kendisini stres hormonları salgılayarak (kotekolominler, glukagon, kortizol ve büyüme hormonu) hazırlar. Bu hormonlar diyabetlilerde hissedebileceği semptomlara yol açar ve kişinin davranışlarınıdeğiştirir. Stres hormonları kalp atış hızını, kan basıncını, solunum hızını ve kandaki glikoz düzeyini yükseltir. Ancak bazen glikoz düzeyi strese bir tepki olarak da düşebilir.

Stres diyabetin kontrolünü zorlaştırır. Diyabetli bir kişide pankreas kan şekerini ve keton düzeyini düşük tutmaya yetecek kadar insülin üretemez. Yüksek ve değişken kan şekeri ile birlikte keton düzeyleri de yükselebilir. Eğer stres kısa süreli ve tekrar ediyor ise kan şekeri ve keton düzeyleri aniden yükselebilir. Diyabetli olduğunu öğrenen hastalar stresle başa çıkmada zorlanabilir. Diyabetli hastalar kan şekerini kontrol edemediklerinde de stresle başa çıkmada zorlandıklarını hissederler.

Diyabetli hastalar stresle başa çıkma yollarını öğrenerek strese daha uyumlu tepki gösterebilirler, daha sağlıklı bir yaşam sürebilirler. Diyabetlilerin stresle başa çıkmak için yeterli düzeyde bilgilenme, kontrolde hissetme ve destek alma gereksinimleri vardır. Strese tepkiyi değiştirebilmek için stresli davranışının farkında olunması gerekir. Bunun için diyabetli 3-4 gün boyunca stres günlüğü tutabilir. Strese nasıl tepki verdiğini, stresli durum sırasında ve sonrasında kendini nasıl hissettiğini yazabilir. Ayrıca kan şekeri durumunu da yazabilir. Bu stresli durumların engellenmesine, stresi yaratan sorunu çözmeye yardımcı olacaktır.

Diyabetle ilgili stres faktörleri konusunda düşünceler de açıklanmalıdır. Çünkü bunlar his ve davranışları etkileyebilir. Örneğin bazıları diyabeti felaket olarak bazıları da bir meydan okuma olarak görebilir. Günlük egzersizlikler (yürümek, bisiklete binmek, aerobik, yürüyüş) gerginliği yok etmek için önerilebilir. Egzersiz stres hormonlarının olumlu bir şekilde harcanmasına yardımcı olur, dayanıklılığı artırır ki bu da uzun vadede stresle başa çıkmaya yardımcı olur. Hobilere zaman ayrılmalıdır. Meditasyon, yogo, biyo-geribildirim, derin nefes alma, hayal kurma gibi rahatlama teknikleri, stresi yenmede kullanılabilir. Bu tür teknikler rahat ortamlarda yapılmalıdır.

Mizah duygusu korunmalıdır. Neşeli olma (kahkaha) endorfini arttırır ve stresi azaltır. Diyabetli kişiler biraraya getirilerek benzer problemleri hakkında konuşmalarını sağlamak da stresi azaltabilir. Yerel destek grupları ve dernekler hakkında bilgi verilmelidir. Diyabetle ve stresle başa çıkabilme ile ilgili kitap vb. önerilebilir. Bilgi düzeyleri, öğrenme hedeflerine ve sorulara verilen cevaplar dikkate alınarak değerlendirilmelidir.

Akut Hastalığın Yönetimi Hastalıklar sırasında diyabetliler keton, dehidratasyon, hiperglisemi yönünden izlenir. Kan glikoz düzeyi 240 mg/dl üzerinde ise ve kendini iyi hissetmeyen hastalarda idrarda ketona bakılır. Ateş, bulantı, diyare veya kan glikoz düzeyi yüksek hastalarda sıvı alımı artırılır. Hekim tarafından aksi önerilmedikçe insülin veya oral antidiyabetik ajanlar uygulanır. Diyabetli hastalığı sırasında normal öğünlerini yiyemezse bile ilaçların verilmesi gerekebilir.

Hastalık kan glikoz düzeyini arttırır. Kan glikoz testi sonucuna göre insülin dozunu yeniden ayarlamak gerekir. İnsülin ve oral antidiyabetik ilaç kullanan ancak ağızdan beslenemeyenlerde kalori alımı yeniden düzenlenir. Çünkü diyabetli hastalar kendilerini iyi hissetmedikleri veya bulantı, kusma nedeniyle ağızdan beslenemedikleri zaman hipoglisemi gelişebilir.

Bakım verdiğiniz hastalarda hekimle işbirliği yapmanız gereken durumlar; Kan glikoz düzeyi 6 saatten daha fazla 300mg/dl ve üzerinde seyrederse, 6 saatten fazla idrarda eser miktarda ya da daha fazla keton cisimleri bulunursa, Dehidratasyon belirtileri gözlenirse (kilo kaybı, 3 gün içinde mukoz membranda kuruma, deri turgorunda azalma, boyun venlerinde dolgunluk azalması, göz kürelerinde yumuşama, ortostatik hipotansiyon, idrar atımında azalma, taşikardi, letarji, mental durum değişiklikleri), 24 saatten daha fazla süren akut hastalık, 24 saatten daha fazla süren kusma veya diyare, 4 saatten daha fazla herhangi bir yiyecek ve sıvı alamama,

Kronik Komplikasyonlar

Kronik komplikasyonlar diyabetin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkan ve ciddi problemlere neden olabilen ikincil durumlardır. Diyabete bağlı kronik komplikasyonlar iyi bir diyabet kontrolü ile önlenebilmekte veya geciktirilebilmektedir. Bakım ekibinin bir üyesi olarak hemşirenin kronik komplikasyonları önleme, erken tanılama, komplikasyon varlığında uygun bakımı ve eğitimi planlamada önemli sorumlulukları vardır.

Amaç Hemşireleri diyabetin kronik komplikasyonları hakkında bilgilendirerek; komplikasyonların önlenmesi ve erken tanıda, komplikasyon geliştiğinde uygun bakımın sürdürülmesinde etkinliklerini arttırmak.

Hedefler Diyabetlilere bakım veren hemşireler; Kronik komplikasyonlarla ilişkili risk faktörlerini bilmeli, Diyabetlinin yönetiminde komplikasyon risklerini azaltmaya yönelik bakım ve eğitim girişimlerini planlayabilmeli, Kronik komplikasyonlarda uygun tanı yaklaşımı ve tedavi yöntemlerini bilmelidir.

Diyabetin Kronik Komplikasyonları Mikrovaskuler komplikasyonlar Diyabetik retinopati Diyabetik Nefropati Makrovaskuler komplikasyonlar Ateroskleroz Hipertansiyon İskemik kalp hastalığı ve Miyokard infarktusu Serebrovaskuler atak (inme, iskemik felc) Diyabetik noropati Diyabetik ayak

Diyabetin sonuçları Körlüğe en sık neden olan hastalıktır Diyalize en sık neden olan hastalıktır Bacak ampütasyonuna en sık neden olan hastalıktır

Mikrovasküler Komplikasyonların Genel Özellikleri Glisemik eşik değere bağlı olarak gelişir Diyabet tanısı kriteri olarak kullanılır Glisemi süresi ile ilişkilidir DM yaşı ile görülme olasılığı her zaman artmaz Tüm hastalarda komplikasyonlar gelişmez Patofizyolojik özellikleri ortak değildir Hücresel ve dokusal anormallikler ortak değildir İnsülinden bağımsız olarak glukoza geçirgen dokularda komplikasyonlar görülür

Mikrovasküler Komplikasyonlar Retinopati Tipleri ve Özellikleri TipiÖzellikleri Background retinopatiGoz dibinde kucuk damarlarda genişleme, kucuk noktalar ve lekeler, sert eksudalar, atılmış pamuk goruntusu Preproliferatif retinopatiKucuk kırmızı noktalar ve lekeler, venoz anormallikler, (boğumlanmalar), arterlerde darlıklar, (İRMA=retina icindeki kucuk damar anormallikleri), yumuşak eksudalar. Proliferatif retinopati Goz dibinde yeni damar oluşumları, fibroz doku, kanamalar (retina vevitreus icinde) Makulopati Makula bolgesinde iskemi veya odem, retinada kalınlaşma

Diyabetik Nefropati Nefropati Gelişim Aşamaları DüzeyÖzelliklerAlbümin atım hızı Glomerüler filtrasyon hızı Kan basıncı 1Hipertrofi ve hiperfonksiyo n NormalArtmışNormal 2Yapısal anormallikler NormalArtmış ya da normal Normal ya da hafif yuksek 3Surekli mikroalbumin uri m g/dak. Artmış, normal ya da azalmış Normale gore yuksek 4Makroalbumin uri >200 m g/dak.AzalmışHipertansiyon 5UremiYuksek ya da duşuk <10ml/dakHipertansiyon

Diyabetik Nefropati Patolojisi Bazal membran kalınlaşması Mezangial hipertrofi Renal hipertrofi Nodüler glomerulosklerozis (Kimmelstein-Wilson) Diffüz glomeruloskleroz Afferent-efferent arterosklerozis Renal arter stenozu Renal atrofi

Diyabetik Nefropati Evreleri Sessiz nefropati BM kalınlaşması, mezangial hipertrofi Glomeruler hiperfiltrasyon (GFR> 150 ml/dk) Mikroalbuminüri 30 – 300 mg/gün (24 saatlik idrarda albumin atılımı) 20 –200 μg/dakika (süreli idrarda albumin atılımı) mg/gr kr (albumin kreatinin oranı)

Diyabetik Nefropati Evreleri Proteinüri Proteinüri, > 500 mg/gün, > 300 mg/gün albuminüri Son dönem böbrek yetmezliği Üremi

Diyabetik Nefropati Klinik Hipertansiyon Ödem İnsülin gereksiniminin azalması Üremi Anemi Hiperpotasemi Hipokalsemi

Diyabetik nefropatinin tedavisi; Kan şekeri kontrolünün sağlanması, Kan basıncının kontrol altında tutulması, Diyet düzenlemesi, protein alımının azaltılması, Hiperlipidemi tedavisi, Son dönem böbrek yetmezliğinde diyaliz tedavisi veya böbrek nakli ile gerçekleştirilir.

Diyabette makrovasküler risk faktörleri Hiperlipidemi Hipertansiyon Hiperinsülinemi Diyabetik nefropati/ mikroalbüminüri Sigara içme Obezite Ailede ‹KH öyküsüdür.

Diyabetik Nöropati Distal simetrik sensori-motor polinöropatiler Fokal mononöropatiler Otonom nöropatiler

Polinöropati En sık karşılaşılan nöropati Uzun sinirleri öncelikle etkiler Eldiven çorap tarzı hipoestezi Nadiren diz üstüne yayılır Duyusal fonksiyon kaybı Vibrasyon, dokunma, iki nokta ayırımı, propriosepşın, dizestezi Ayak kas gücü değişikliği (ağırlık dağılım dengesizliği) Diyabetik ayak

Diyabetik Nöropati Otonom Nöropati Belirtileri Terleme bozuklukları Terleme artışı; en sık gorulen belirtidir, baş ve govdenin ust kısmında, yemek yerken yuz ve ellerde (ozellikle peynir yedikten sonra) olabilir. Terleme kaybı: Ayaklarda soğuklukla birlikte gorulur. Pupilla değişiklikleriIşığa cevabın azalması veya kaybolması Gastrointestinal sistem bozuklukları Bulantı, hazımsızlık, regurjitasyon (yenen yiyeceklerin tekrar ağza gelmesi), Kabızlık veya diyare, dışkı kacırma Genitoüriner bozukluklar Erkeklerde impotans, kadınlarda cinsel işlev bozukluğu İdrar yaparken akışın yavaşlaması Mesanenin yeterince boşalamaması Hipoglisemiyi farketmeme Hipoglisemi belirtileri olmadan ağır hipoglisemilerin ortaya cıkması Solunum bozuklukları Ani solunum durması; ozellikle genel anestezikler veya guclu ağrı kesicilerden sonra veya gece uykuda.

Diyabetik ayak gelişim nedenleri Distal polinöropati Duyu kaybı Ağırlık dengesi değişikliği Ayak yapısının değişikliği Periferik dolaşım bozukluğu Cilt kuruluğu Enfeksiyonlara yatkınlık

Diyabetik Ayak Önlem-Tedavi Kan şekeri kontrolü Periferik nöropati muayenesi Ayak kanlanmasının kontrolü Hastanın eğitimi Sigara bırakılması Enfeksiyonların agresif tedavisi Debridman ve yara bakımı Uygun erken ampütasyon

Makrovasküler Komplikasyonlar BÜYÜK DAMAR HASTALIKLARI (Ateroskleroz) Koroner dolaşım Angina, myokard infarktüs Serebral dolaşım İnme, iskemik atak Periferik dolaşım Gangren, ülser, kladikasyo Böbrek dolaşımı Böbrek yetmezliği Genel dolaşım Hipertansiyon

DM ÖLÜM SEBEPLERİ Koroner arter hastalığı Beyin damar hastalığı Kronik böbrek yetmezliği Enfeksiyonlar Akut komplikasyonlar Neoplaziler

MORTALİTEDE ATEROSKLEROZUN YERİ Diyabetik olmayanlarda %50 Diyabetik olanlarda %80

DM KORONER ARTER HASTALIĞI ÖZELLİKLERİ Daha genç yaşlarda görülür Kadınlarda da sık görülür Diyabet yaşı ile görülme artar Kan şekeri kontrolsüzlüğü ile artar Çoklu damar tutulumu daha sıktır Damar tutulumu daha yaygındır

Makrovasküler Komplikasyonlar Önlem-Tedavi Yaşam biçimi değişiklikleri Diyet, egzersiz, sigara, alkol, kafein, Kan şekeri kontrolü HbA1c < % 7.0 AKŞ < 110 mg/dl TKŞ < 140 mg/dl

Hipertansiyonun tedavisi < 130 /85 mmHg Hiperlipidemi tedavisi LDL-Kolesterol < 130 mg/dl Trigliserit < 200 mg/dl Salisilik asit tedavisi Mikroalbuminüri saptananlarda ACE-I tedavisi

KAYNAKLAR 1.Erdogan S, Özcan Ş. Diyabet Hemsireligi Temel Bilgiler, Ed.S.Erdogan, Yüce Yayınları, Istanbul, International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Funnel M, Ozcan S. International Diabetes Federation. International Education Curriculum for Diabetes Health Care Professionals, Tay-Sas Matbaacılık, İstanbul, Funnel M, Ozcan S. International Standards for Diabetes Education, EOS Ajans, İstanbul, Yilmaz T, Özcan Ş, Olgun N. GAPDIAB Project as a Model Ed: T.Yılmaz, Printed by Gri Tasarim, Istanbul, 2003, p Satman İ, Yılmaz MT, Şengül AM. TURDEP Çalışması: Türkiye’de Diyabet Prevalansı ve Diyabet Gelişmesine Etkili Faktörler. Endokrinoloji Forumu Türkiye Diabet ve Obezite Epidemiyolojisi : [Turkish diabetes prevelance study]