OLGU SUNUMU OLGU SUNUMU Dr. Ercüment Petmezci Çocuk Yo ğ un Bakım B.D.

P.G.; 16 yaşında kız hasta Yakınma: Karın a ğ rısı, bulantı-kusma, nefes darlı ğ ı Öykü: Beş gündür devam eden karın a ğ rısı, bulantı, kusma şikayetleri olan hasta akut batın şüphesiyle dış merkezden çocuk acil servise yönlendirilmiş.

Özgeçmiş; İ ki yaşında menenjit geçirmiş İ ki yıl önce gebelik Uyuşturucu kullanımı (ecstasy?) Soygeçmiş: Özellik yok.

Fizik muayene: Genel orta-kötü, şuur açık, ajite Solunum takipneik, bilateral krepitan ralleri mevcut. KVS muayenesi do ğ al. Batın rahat, rebound yok, hassasiyet yok. 2-3 cm hepatomegalisi mevcut.

Laboratuar: Hb: 13.2 g/dl. Beyaz küre: /mm3 Trombosit: /mm3 BUN: 26 mg/dl. kreatinin: 2,1 mg/dl. SGOT: 37 U/L. SGPT: 17 U/L. albumin: 2,1 g/dl. elektrolitleri normal sınırlarda.

Koagülasyon; PT:18 aPTT:46,4 fibrinojen:604 INR:1,5 Kan gazında; pH:7.35 pCO 2 :38 HCO 3 :19.6 BE: -4,4 laktat; 5,1

PAAC grafisinde akci ğ er ödemi veya enfeksiyonu düşündüren bulgular PCT >100 ng/ml CK-MB: 57 ng/ml, Troponin I: 4.8 ng/ml EKO’sunda EF: <%40 olup, a ğ ır sol ventrikül disfonksiyonu PRISM II skoru 33 (%88.6) PIM II %66,2

Pnömoni, sepsis ön tanılarıyla Çocuk YBÜ’ne yatırıldı. Önce NIMV, ardından tolere etmemesi üzerine entübe edilerek konvansiyonel MV’a alındı. Geniş spektrumlu antibiyotik Dopamin + Dobutamin Dirençli hipotansiyon (+); Adrenalin, Noradrenalin, Hidrokortizon

Takibinde dirençli hipotansiyonunun devam etmesi ve hipoksemisinin gelişmesi üzerine hastaya ECMO kararı alındı. Femoral ven ve asendan aortaya kanüller yerleştirilerek venoarteriyel ECMO başlandı.

ParametreECMO öncesiECMO 1. saatECMO 24. saat Mekanik ventilatör PIP (cmH2O) PEEP (cmH2O)865 fr (dk) FiO2 (%) Kan gazı pH pCO pO laktat PaO2/FiO OI

ECMO öncesiECMO sonrası Dopamin (mcg/kg/dk)204. gününde kesildi Dobutamin (mcg/kg/dk)10 Adrenalin (mcg/kg/dk)0.53. gününde kesildi Noradrenalin(mcg/kg/dk)0.53. gününde kesildi

2. gün; hemodiafiltrasyon başlandı 6. gün; kontrol EKO’sunda EF: %43 ECMO akım hızları düşürülmeye başlandı. 7. gün; ECMO sonlandırıldı. İ ki gün sonra hasta ekstübe edildi. Kontrol EKO’sunda EF: %64 saptandı.

Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) İ leri medikal tedaviye cevapsız a ğ ır solunum yetmezli ğ i ve/ veya kalp yetmezliklerinde kullanılan bir destek tedavisi Çocuklarda ilk kez 1972 yılında açık kalp ameliyatı sonrası ve yenido ğ anlarda ilk kez 1975 yılında mekonyum aspirasyonu için kullanılmış

Kanın vücut dışında yapay bir akci ğ er ile ventile edilip vücuda geri verilmesi esasına dayanır Venoarteriyel (VA) – venovenöz (VV) Dolaşım yetmezliklerinde VA; solunum yetmezli ğ inde VV veya VA yöntem tercih edilir.

ECMO Sistem Pompa Oksijenatör Isıtıcı Oksijen-kuru hava karıştırıcı Arteryel- venöz kanüller Tubing set Rezervuar Basınç monitörleri Hava detektörü

VA- ECMO Yüksek PaO2 de ğ erleri sa ğ lar Düşük perfüzyon hızları yeterlidir Pulmoner dolaşımı bypass eder Pulmoner arter basıncını düşürür Sistemik dolaşım için kardiak destek sa ğ lar Arter kanülasyonu gerektirir

VV- ECMO Düşük PaO2 de ğ erleri sa ğ lar Yüksek perfüzyon hızları gerekli Pulmoner kan akımını sa ğ lar Mikst venöz PaO2 artırır Sistemik dolaşım için kardiak destek sa ğ lamaz Sadece venöz kanülasyon gerekli

Endikasyonlar: Akut gelişen, hayatı tehdit eden, geri dönüşümlü, konvensiyonel tedaviye yanıtsız solunum yetmezli ğ i Hiperkarbik solunum yetmezli ğ i (pH 40) Ciddi hayatı tehdit eden hipoksemi Akci ğ er germe manevralarına yanıtsız olması

Solunumsal ECMO (ELSO-2012)

Düşük kardiak output Konjenital kalp hastalı ğ ı Kardiak transplant öncesi geçiş Böbrek yetmezli ğ i, miyokardit ve yanık gibi durumlara sekonder geçici kardiyomiyopati nedenleri

Kardiak ECMO (ELSO 2012)

Kriterler Malignensi, inkürabl hastalık, antikoagülasyon için kontrendikasyon olmamalı Mekanik ventilasyon süresi <10 gün Oksijenasyon indeksi >40 (>2 saat) (OI= MAP * FiO2 * 100 / PaO2) PaO2/FiO2 <200 PaO2: mmHg (2 saat) veya mmHg (2-12 saat)

Kontrendikasyonlar: gün içinde geri dönüşümsüz hastalık Altta yatan son dönem hastalık Orta-ciddi kronik akci ğ er hastalı ğ ı >10 gün mekanik ventilasyon Çoklu organ yetmezli ğ i (>2 organ) Ciddi- geri dönüşümsüz beyin hasarı

Uzun süreli CPR uygulananlar PaO2/FiO2<100 (10 gün) Kontrol edilemeyen metabolik asidoz Kronik myokardial disfonksiyon İ mmunsupresyon

Relatif kontrendikasyonlar: Septik şok Akut progressif miyokardial hasar Ciddi pulmoner hipertansiyon (MAP>45 veya >%75 sistemik) Kardiak arrest >6 gün mekanik ventilasyon

ECMO sırasında; Mekanik ventilatör ayarları minimal PIP: 30 mmHg (max.) TV: 4-6 cc/kg Fr 5-10/dk PEEP: mmHg ? Ti süresi uzatılır hedef FiO2; % 21 PaCO2; mmHg, SpO2> %88

Kardiyovasküler destek; milrinon VV-ECMO; hipertansiyon sık (%69); ACE inhibitörleri Hg >12-13 g/dl Plt > ACT: sn.; kanama varsa Enteral beslenme

Komplikasyonlar Solunumsal ECMO; kanülasyon yerinden kanama (%16,8), kanül problemleri (%15) cerrahi bölgeden kanama (%13) oksijenatör sorunları (%12,3) hemoliz (%9,3) Kardiak ECMO; inotrop ihtiyacının devam etmesi (%59,5) cerrahi bölgeden kanama (%31,4) hemofiltrasyon gereklili ğ i (%25,8)

Nöbet Elektrolit dengesizlikleri (Na, K, Ca) Matabolik asidoz-alkaloz Hemorajik komplikasyonlar Artmış sepsis riski Ekstremite iskemisi Hipotermi Emboli

teşekkürler