ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Dr. Gülnar Şensoy

AKUT TONSİLLOFARENJİT Çocukluk çağında doktora başvuruların en sık nedenlerinden birisi Ana semptomlar: Boğaz ağrısı ve ateş

Streptococcus pyogenes Çocuklar ve adölesanlarda bakteriyel farenjitin en sık nedeni 5-15 yaş arasındaki çocuklarda farenjit olgularının %20-30’undan sorumludur . En sık okul çağı çocuklarda görülmekle birlikte özellikle okul çağı çocuklarla temasda olan küçük çocuklarda da görülebilir. Süpüratif ve non süpüratif komplikasyonlara neden olabilmesi nedeni ile tanı ve tedavisi özellikle önemlidir.

A grubu beta hemolitik streptokok tonsilliti Yaş: 5-15 yaş Mevsim: Kış ve erken bahar Ani başlayan boğaz ağrısı Ateş Başağrısı Bulantı, kusma, karın ağrısı Tonsillofarengial inflamasyon Tonsillofarengial eksuda Damakta peteşi Anterior servikal hassas lenf nodu Streptokokkal farenjitle temas öyküsü Kızıl döküntüsü Grup A streptokok tonsilliti olguları. Üstte sağda: eksudatif tonsillit; solda yumuşak damakta peteşiler (GAS için nadir ama oldukça spesifik bir bulgu).

Viral tonsillit Konjunktivit Burun akıntısı Öksürük Diare Ses kısıklığı Ülseratif stomatit Viral döküntü Enteroviral herpanjina: posterior farinksde papüloveziküler lezyonlar

Tanı Boğaz kültürü altın standart: Duyarlılık %90-95 Hızlı antijen saptama testleri Özgüllük: %95 kadar Duyarlılık: %70-90 Test negatif bulunursa boğaz kültürü ile sonuç desteklenmelidir. Anti streptokokkal antikor testleri: ASO gibi Akut GAS farenjitinden sonra 3-8 haftaya dek maksimum düzeylere ulaşamayabilirler. Aylarca yüksek kalabilirler. Daha çok GAS farenjitinin romatizmal ateş ve akut glomerulonefrit gibi non-süpüratif komplikasyonlarının tanısında faydalıdır. Konjuktivit, burun akıntısı, ses kısıklığı, öksürük gibi aşikar viral klinik bulgular dışında GAS tonsillofarenjiti tanısı için laboratuar testleri yapılması gereklidir. Boğaz kültüründe staf üremesi ???

5.5 yaşında. 4 gün önce ateş, boğaz ağrısı, lenfadenopati EBV IgM ve G: (+) İki doz steroid aldı. Ateş düştü. Genel durumu düzeldi. 5.5 yaşında. 4 gün önce ateş, boğaz ağrısı, lenfadenopati Sefuroksim verilmiş, döküntüler çıkmış. İki gün seftriakson verilmiş, ateş düşmemiş. 40 ⁰C. Tonsiller hiperemik, hipertrofik, membranöz. KC kosta kenarında 2 cm. Sol post. servikal LAP BK: 29000/mm3; Hb: 11.7 gr/dl; Trombosit: 167.000/mm3; AST: 65 U/L; ALT: 47 U/L; CRP: 80 mg/L EBV IgM ve G: (+)

Enfeksiyöz mononükleozis GAS düşünüp amoksisilin tedavisi verilen bir hasta Grup A beta hemolitik tonsillit için amoksisilin verilen bir hasta

GAS tonsillofarenjitinde komplikasyonlar Süpüratif Peritonsiller abse Servikal lenfadenit Mastoidit gibi Non-süpüratif Akut romatizmal ateş Akut glomerulonefrit

Tedavi Hastalığın süpüratif komplikasyonlar dahil klinik bulgularının şiddet ve süresini azaltmak Akut romatizmal ateş gibi nonsüpüratif komplikasyonların insidansını azaltmak Enfektiviteyi azaltarak yakın temaslılara bulaşı önlemek Hastalık başladıktan sonraki 9 gün içinde antibiyotik tedavisi başlanırsa ARA gelişimi önlenebilir Önerilen antibiyotik etkinliği, dar spektrumlu olması, yan etkilerinin az olması ve düşük maliyeti nedeni ile penisilindir. Penisiline dirençli GAS bildirilmemiştir. Küçük çocuklarda oral penisilin V yerine etkinliği penisiline eş olan, ama tadı ve absorbsiyonu daha iyi olması nedeni ile amoksisilin de sıklıkla kullanılır.

Penisilin allerjisi yok Penisilin V, oral İlaç, veriliş yolu Doz Süre Penisilin allerjisi yok Penisilin V, oral Amoksisilin, oral Benzatin penisilin G, IM   Penisilin allerjisi var Sefaleksin*, oral Sefadroksil*, oral Klindamisin, oral Azitromisin**, oral Klaritromisin**, oral Çocuklarda günde 2-3 kez 250 mg Adölesanlarda günde 4 kere 250 mg veya günde 2 kere 500 mg Günde 2 kere 25 mg/kg (mak: 500 mg/doz) <27 kg: 600 000 U >27 kg: 1 200 000 U 20 mg/kg/doz günde 2 kere (mak: 500 mg/doz) 30 mg/kg günde 1 kez (mak: 1 g) 7 mg/kg/doz günde 3 kere (mak: 300 mg/doz) İlk gün 12 mg/kg 1 kere (mak: 500 mg), sonraki 4 gün günde 1 kez 6 mg/kg/gün (mak: 250 mg) 7.5 mg/kg/doz günde 2 kere (mak: 250 mg/doz) 10 gün Tek doz Beş gün Penisiline anaflaktik olmayan allerjisi olanlarda 10 gün sefadroksil, sefaleksin, sefuroksim, sefdinir, sefiksim gibi oral sefalosporin tedavisi verilebilir. *: Penisine tip 1 allerjisi olanlarda bu ilaçlar kullanılmamalı **: Grup A streptokoklarda bu antibiyotiklere direnç olasılığı yönünden dikkatli olmalı Amoksisilin??? Amoksisilin/klavulanik asit ??? *: Penisiline tip 1 allerjisi olanlarda bu ilaçlar kullanılmamalı; ** :Dirence dikkat

Tedavi sonunda kontrol boğaz kültürü GAS tonsillofarenjitinde tedavi sonunda asemptomatik olan hastalarda kontrol boğaz kültürü önerilmez. Kontrol kültür: GAS farenjiti ile uyumlu semptomları tekrarlayan hastalarda ARA riski yüksek olan hastalarda

Penisilin tedavisi sonunda kültür pozitifliği %7-37 oranında olabilir. Araya giren viral bir enfeksiyon ile birlikte GAS taşıyıcılığı olabilir. İlacı uygun kullanmama Boğaz florasında bulunan H. influenzae, stafilokoklar ve anaerobların salgıladıkları beta laktamazların etkisi ile penisilinin parçalanması veya penisiline tolerans gelişmesi de buna neden olabilir. Bir kez daha antibiyotik tedavisi verilebilir. Beta laktamazlara karşı stabil bir ajan seçilmelidir: Amoksisilin-klavulanik asit, ikinci-üçüncü kuşak sefalosporinler gibi. Bu çocukların çoğu streptokok taşıyıcılarıdır.

GAS taşıyıcılığı Ilıman iklimlerde kış ve bahar aylarında asemptomatik okul çocuklarının %20 kadarı GAS taşıyıcısı olabilir. Kronik farengeal GAS taşıyıcılarının yakın temaslılarına organizmayı yayma olasılığı düşüktür. Kendilerinde de süpüratif veya non süpüratif GAS komplikasyonu gelişme olasılığı düşüktür.

GAS taşıyıcılarında tedavi endikasyonları Toplumda ARA, poststreptokoksik glomerulonefrit, invaziv GAS enfeksiyonu salgını varsa Kapalı bir toplumda GAS farenjiti salgını varsa Ailede veya kişinin kendisinde ARA öyküsü varsa Aile içinde uygun tedaviye rağmen çok sayıda semptomatik GAS farenjit episodları oluyorsa Aile GAS enfeksiyonu nedeni ile büyük endişe içinde ise Taşıyıcılık nedeni ile tonsillektomi düşünülüyorsa

Kronik grup A streptokok taşıyıcılarında tedavi İlaç, veriliş yolu Doz Süre Oral Klindamisin Penisilin ve rifampisin   Amoksisilin-klavulanik asit Kas içi ve oral Benzatin penisilin G (kasiçi) + rifampisin (oral) 20-30 mg/kg/gün 3 dozda (mak: 300 mg/doz) Penisilin V: 50 mg/kg/gün 4 dozda (mak: 2000 mg/gün) Rifampisin: 20 mg/kg/gün 1 dozda, tedavinin son 4 günü (mak: 600 mg/gün) 40 mg amoksisilin/kg/gün (mak: 2000 mg amoksisilin/gün) Benzatin penisilin G: < 27 kg: 600 000 U >27 kg: 1 200 000 U Rifampisin: 20 mg/kg/gün 2 dozda (mak: 600 mg/gün) 10 gün 4 gün Tek doz

İzolasyon Uygun antibiyotik başlandıktan 24 saat sonra hastaların bulaştırıcı olmadığı düşünülür. GAS farenjitli çocuk tedavi başlandıktan sonra en az 24 saat okula gönderilmemelidir GAS farenjitli hasta hastanede yatıyorsa uygun antibiyotik başlandıktan 24 saat sonraya dek standart ve damlacık önlemleri önerilir.

AKUT OTİTİS MEDİA Akut başlangıçlı semptom ve bulgular Orta kulakta inflamasyonun semptom ve bulguları Timpanik zarda belirgin eritem veya Şiddetli ağrı Orta kulakta sıvı varlığı Timpanik zarda bombeleşme Timpanik zar mobilitesinin azalması ya da yokluğu Timpanik zar arkasında hava-sıvı seviyesi Otore Orta kulakta effüzyon (MEE) olmadan AOM tanısı konulmamalıdır. Acute otitis media (AOM) is defined by moderate to severe bulging of the tympanic membrane (TM) or new onset of otorrhea not due to acute otitis externa accompanied by acute signs of illness and signs or symptoms of middle ear inflammation.  AOM tanısı için orta kulakta effüzyon olması gereklidir. Orta kulakta effüzyon olup olmadığı pnömotik otoskop ve/veya timpanometri bulgularına dayanmalıdır.

AOM-Epidemiyoloji AOM en sık 6-24 aylar arasında görülür. Pik insidans: 9-15 ay

AOM-Risk faktörleri

AOM-Patogenez Üst solunum yolu enfeksiyonu Bakteriyel kolonizasyon Burun, nazofarinks ve östaki tüp mukozasında inflamatuar ödem İnflamatuar ödem sonucu östaki tüpünün en dar kısmı istmusda obstrüksiyon Gelişen negatif basınç sonucu orta kulak mukozasınca üretilen sekresyonların birikmesi Üst solunum yollarını kolonize eden virus ve bakterilerin orta kulağa girişi Orta kulak sekresyonlarında mikroorganizmaların çoğalışı ve AOM klinik bulgularının gelişimi AOM ve OME’ların yaklaşık %90-95’inin öncesinde viral bir ÜSYE vardır. Viral ÜSYE mukus üretimini arttırır, nazofaringeal bölgede siliaların fonksiyonu yavaşlar, nazofaringeal inflamasyon gelişir. İmmün cevaplar (innate ve adaptive) bozulur. Viral ÜSYE’nin bir parçası olarak m. gelen inflamasyon sonucu östaki tüpü kapanır. Orta kulak boşluğunda negatif basınç oluşur. Timpanik membran retrakte olur. Retraksiyon sonucu timpanik membranın retraksiyonu bulging ile karışır. Orta kulak da orta kulak hücrelerinin yüzeyini nemli tutmak için mukus üretir. Östaki tüpü kapalı olduğu için mukus birikir ve timpanik membran arkasında sıvı görükür. OME geliştiğinde orta kulak sıvısı sterildir ve virus ve bakteri yokken timpanik membran gn.le translusan görünür. Östaki tüpü geçici olarak gevşediğinde nazofaringeal bölgedeki sekresyonlar orta kulak boşluğuna emilir. Nazofaringeal bölgedeki bakteri ve virusları içeren sıvı orta kulak boşluğuna girince, çevrede immün kontrol faktörleri yoktur ve bakteriler çoğalmaya başlar. Lokal bakteri invazyonuna cevap olarak innate immün cevap aktive olur. Nötrofiller gelir. Nötrofiller inflamatuar mediatörleri salar.

Kulak anatomisi

AOM’da etkenler Streptococcus pneumoniae: %30-%50 Penisilin dirençli pnömokoklar önemli 7 valanlı konjuge pnömokok aşısının yaygın uygulanması pnömokokal AOM’da %34 azalma sağladı. Haemophilus influenzae: %45 Çoğunluğu tiplendirilemeyen H. influenzae H. influenzae suşlarının 1/3-1/2’si beta laktamaz salar Sıklıkla bilateral otit Moraxella catarrhalis: %10 Suşların %90’dan fazlası beta laktamaz üretir. AOM genel olarak bakteriyel enf olarak düşünülür, çünkü olguların %70’inde orta kulak kültüründen bakteriyel otopatojenler izole edilir. Fakat sıklıkla viral ÜSYE ile koenf. vardır. Viral ÜSYE’ları bakteriyel otopatojenlerin nasofarinksten orta kulağa girişini kolaylaştırır. PCV7’nin tüm AOM insidansına azalma katkısı sadece %6-7. Üst solunum yolu virusları patogenezde rol oynar, ama AOM ve OME nedeni olarak rolleri karışık.

AOM’da etkenler Grup A streptokoklar: %2-10 Staphylococcus aureus: Büyük çocuklarda daha sık (>5 y.) Kulak zarı perforasyonu, mastoidit gibi lokal komplikasyonlar daha sık Staphylococcus aureus: Timpanostomi tüpü olanlarda daha sık Diğer bakteriler Anaerob bakteriler nadiren otit nedeni Escherichia coli gibi Gram (-)’ler yaşamın ilk aylarında etken olabilir. Pseudomonas aeruginosa kronik süpüratif OM etkeni olabilir. Viruslar: Özellikle RSV, influenza viruslar, parainfluenzae, human metapneumovirus Diğer patojenler Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis (<6 ay), C. pneumoniae Respiratuar sistem virusları bazen tek başlarına AOM semp ve bulgularını oluştururlar ama küçük bir kısmı (%2-20) bakteriyel koenf bulgusu olmaksızın iyileşir. Viral ÜSYE’li çocukların %75’inde östaki tüp disfonk (timpanometride negatif basınç varlığı ile gösterilir) vardır ve bakteriyel AOM gelişiminde ana faktördür. Ayrıca influenza A enf nötrofil fonk.nunu ve makrofajların toplanmasını suprese eder.

OM atağı olan ve orta kulak sıvısı alınan <2 yaş çocuklar Temmuz 2004-Temmuz 2013 OM atağı olan ve orta kulak sıvısı alınan <2 yaş çocuklar PCV7 döneminde pnömokokal OM insidansı %31 kadar azalmış PCV13 döneminde %46 daha azalma Pnömokokal otitde toplam %77 azalma Tüm OM’da toplam %60 azalma PCV7/PCV13 aşılamasından sonra PCV13 hastalığında neredeyse eliminasyon.

AOM’da klinik Yeni başlayan kulak ağrısı %50-60 Küçük bebeklerde Kulağını tutma, çekme, ovalama Aşırı ağlama Uyku değişiklikleri Davranış değişiklikleri gibi semptomlar Ateş: AOM’lı çocukların 1/3-2/3’ünde Spesifik olmayan solunum yolu ve gastrointestinal sistem bulguları (iştahsızlık, kusma, boğaz ağrısı, rinit)

Otit-konjunktivit sendromu Otitis media ve pürülan konjunktivit birlikteliği Çocukların %50’si < 2 yaş Kulak ağrısı oftalmolojik semptomlarla aynı gün veya oftalmolojik semptomlar başladıktan sonra 3 gün içinde başlar. Sıklıkla tiplendirilemeyen H. influenza etkendir.

Büllöz mirinjit AOM ile birlikte görülür. Timpanik membranda büller vardır. <2 yaş AOM’lı çocukların %5 kadarında görülür. Viral ve bakteriyel etkenlerin dağılımı bülsüz AOM gibidir. Tedavi ve prognoz bülsüz AOM gibidir.

Tanı-Pnömotik otoskop Timpanik membranın rengi, pozisyonu, mobilitesi değerlendirilir.

Normal kulak zarı Translusan/transparan Gri veya pembe Nötral pozisyonda Pnömotik otoskopla hareketli Effüzyon yok Pearl grey, translucent, ground-glass appearence. Malleusun manubriumu ve short process ve pars flaccida (located superiorly) görünür. Bunlar TM’ın pozisyonunu tanımlamaya yardım eder. Pozitif basınçda içeriye doğru, negatif basınçda dışarıya doğru hareket eder. TM retrakte ise malleusun short processi daha belirgin olur ve manubrium daha kısa görünür. Positif basınçda içeriye doğru hareket olmaz ama negatif basınçda dışarıya doğru hareket görülebilir. Bazen basınç uygulaması timpanik membranın arkasındaki hava-sıvı ‘yı daha belirgin yapar: MEE için diagnostik.

AOM’da timpanik membran Bombeleşme (bulging) orta kulak boşluğunda inflamasyon sonucu timpanik membran arkasında gelişen basınç nedeni ile gelişir. Pnömotik otoskop tanıda yardımcı olur: Pozitif basınç üfleme bombeleşmiş timpanik membranın geriye doğru hareketi ile sonuçlanır. AOM’da orta kulak boşluğunda inflamasyon sonucu timpanik membran kalınlaşır ve nontranslusa veya opak olur. Opak Sarı, kırmızı veya bulanık Bombeleşme Mobilite azalmış ama pozitif basınca cevap verebilir Effüzyon varlığı

Timpanik membran Normal TM Timpanik membranda hafif bombeleşme AOM’da kulak zarı: Opak, Sarı, kırmızı veya bulanık, Bombeleşme, Mobilite azalmış ama pozitif basınca cevap verebilir, Effüzyon varlığı Normal TM Timpanik membranda hafif bombeleşme Timpanik membranda orta derecede bombeleşme Timpanik membranda şiddetli bombeleşme

Komplikasyonlar İntratemporal komplikasyonlar İşitme kaybı Denge ve motor problemler Timpanik zar perforasyonu Kronik süpüratif OM Timpanosklerozis Orta kulak atelektazisi Kolesteatoma Adeziv otitis media Süpüratif olayın komşu yapılara yayılımı Mastoidit Petrozit Labirentit İntrakranial komplikasyonlar Menenjit Epidural abse Beyin absesi Lateral sinüs trombozu Kavernöz sinüs trombozu Subdural ampiyem Karotid arter trombozu

Ülkemizde 2008-2010 döneminde invaziv pnömokok hastalıkları olan çocuklarda normalde steril olan alanlardan üretilen pnömokokların %33.7’si penisiline duyarlı değil. Mehmet Ceyhan Pnömokok çalışması Temmuz 2008-Şubat 2010 döneminde 15 farklı sağlık merkezinden alınan suşlar. Ülke populasyonunun %55 kadarını kapsıyor.

Başlangıç antibiyotik tedavisi Yüksek doz amoksisilin AOM’da sık görülen etkenlere karşı etkinlik Güvenli Maliyet düşük Tadı iyi Dar spektrumlu Bir çalışmaya göre AOM’lı olguların %96’sında orta kulak sıvısında bakteri ve/veya virus saptanabiliyor. %66 bakteri ve virus birlikte, %27 sadece bakteri, %4 sadece virus. Yüksek doz amoksisilin: Pnömokoklarda penisilin direnci açısından

Başlangıçta ek olarak beta laktamaz etkinliği olan antibiyotik kullanımı Önceki 30 gün içinde amoksisilin kullananlar Pürülan konjunktivit eşlik edenler Amoksisiline cevap vermeyen rekürrent AOM öyküsü olanlar Yüksek doz amoksisilin/klavulanat: 2 doza bölerek (90 mg/kg/gün amoksisilin, 6.4 mg/kg/gün klavulanat) Alternatifler: Sefdinir: 14 mg/kg/gün 1-2 dozda Sefuroksim: 30 mg/kg/gün 2 dozda Sefpodoksim: 10 mg/kg/gün 2 dozda Seftriakson: 50 mg/kg/gün IM-IV 1-3 gün Daha önce AB kullanmış ve beta laktam direnci riski yüksek olanlar UPTODATE: TEDAVİ SÜRESİ: We suggest that children <2 years, children with AOM and tympanic membrane perforation, and children with a history of recurrent AOM be treated for 10 days. We suggest that children ≥2 years without tympanic membrane perforation or a history of recurrent AOM be treated for five to seven days.

AOM’lı çocuklarda tedavi UPTODATE: Increasing the dose of amoxicillin from 40 mg/kg per day to 90 mg/kg per day increases the concentration of amoxicillin in the middle ear [44]. The increased concentrations provide activity against most intermediate strains of Streptococcus pneumoniae, as well as many of the resistant strains. Only S. pneumoniae that are highly resistant to penicillin, approximately 2 percent of pneumococcal isolates using a breakpoint of 8 mcg/mL for highly resistant, will not respond to high-dose amoxicillin. In a 2013 meta-analysis of five trials (1601 children <12 years), once or twice daily dosing with amoxicillin or amoxicillin-clavulanate was similar to three times daily dosing in clinical cure of AOM, recurrence of AOM, and adverse effects [47]. We suggest twice daily dosing based on pharmacokinetic and pharmacodynamic principles, results of double tympanocentesis (ie, before and after treatment) studies demonstrating middle ear sterilization with twice daily regimens, and the lack of any substantial data with once daily regimens (only 33 patients in the meta-analysis received once daily therapy).

Başlangıç tedaviye 48-72 saatte cevap alınmazsa Başlangıçta yüksek doz amoksisilin aldıysa amoksisilin-klavulanik asit (90 mg/kg/gün amoksisilin-6.4 mg/kg/gün klavulanat) Alternatif tedaviler: Sefdinir Sefpodoksim Sefuroksim Seftriakson Levofloksasin Levofloksasin: 10 mg/kg orally every 12 hours for 10 days for children six months to five years or 10 mg/kg per orally once daily for 10 days for children ≥5 years (maximum 500 to 750 mg/day) Levofloksasin should be reserved for children with AOM refractory to other drugs (ideally it should only be used in children who have had serotype 19A isolated from the middle ear that is susceptible to levofloxacin); levofloxacin is not approved by the FDA for the treatment of AOM, and levofloxacin resistance among S. pneumoniae respiratory isolates has been described in adults.

UPTODATE: For children six months to two years with unilateral AOM and mild symptoms, the American Academy of Pediatrics (AAP) guideline (2013) permits initial observation after joint decision-making with the parent(s)/caregiver [3]. However, given the high rate of treatment failure among children <24 months with unilateral nonsevere AOM [20], we suggest that such children be treated with antimicrobial therapy. We suggest that children ≥2 years who appear toxic; have persistent otalgia for more than 48 hours; have temperature ≥102.2°F (39°C) in the past 48 hours; have bilateral AOM or otorrhea; or have uncertain access to follow-up be immediately treated with an appropriate antibiotic. 

AKUT RİNOSİNÜZİT Nazal boşluk ve paranazal sinüslerin mukozal tabakasının inflamasyonu Çocuklar yıla 6-8 kez viral üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) geçiriyorlar. Viral ÜSYE’larının %5-13’ünde bakteriyel sinüzit gelişiyor. Sinüzitler çocuklarda antibiyotik reçete edilen en sık 5. hastalık Acute rhinosinusitis is an illness that results from infection of one or more of the paranasal sinuses.  A viral infection associated with the common cold is the most frequent etiology of acute rhinosinusitis, more properly called viral rhinosinusitis.  Uncomplicated viral rhinosinusitis usually resolves without treatment in 7 to 10 days. Although acute bacterial rhinosinusitis (ABRS) also may resolve without treatment, treatment with antibiotics hastens recovery [1,2]. It is important to distinguish between uncomplicated viral rhinosinusitis and ABRS to prevent unnecessary use of antibiotics . DeMuri GP et al Pediatr Ann 2010; 39: 34-40 McQuillain L et al. Pediatrics 2009; 123: e193-e198

Paranazal sinüsler Siliyer aktivite çok önemli. Ostia maksiller sinüsün medial kısmında ve yüksek Maksiller sinüsler doğumda mevcut, 4 yaşında gelişimleri hızlanır Etmoid sinüsler doğumda mevcut küçük hava kesecikleri Sfenoid sinüsler iki yaşından itibaren mevcut, ancak havalanmaları 5 yaşı bulur Frontal sinüsler 6 ila 8 yaşından itibaren etmoid sinüslerden radyolojik olarak ayırım yapılabilir. Sonraki 8 ila 10 yılda normal boyutlara gelir.

Sinüslerde oluşan sekresyonlar normal mukosiliar fonksiyon ile Burnu örten solunum yolu mukozası paranazal sinüsleri örten mukoza ile komşudur. Sinüslerde oluşan sekresyonlar normal mukosiliar fonksiyon ile sinüs ostiumları aracılığı ile buruna akar. Sinüslerde oluşan sekresyonlar normal mukosiliar fonksiyon ile sinüs ostiumları aracılığı ile buruna akar. Sinüs drenaj yollarında obstrüksiyon sinüzite yol açar.

Rinosinüzite predispozan faktörler Üst solunum yolu enfeksiyonları Allerjik rinit Anatomik obstrüksiyonlar Nazal septal deformiteler Kraniofasial anomaliler Adenoid hipertrofi Burunda yabancı cisim Kitle, polip Mukozal irritanlar (sigara dumanı, kuru hava gibi) Atmosfer basıncında ani değişiklik Silia fonksiyonlarında bozukluk: Kistik fibrozis, Silier dismotilite, Sigara dumanı, Çevresel kirlilik, Viral ÜSYE

Viral üst solunum yolu enfeksiyonunu akut bakteriyel rinosinüzitten ayırt etmek gereklidir ve güçtür. Akut rinosinüzitte bakteriyel enfeksiyon prevalansı %2-10 Viral etken ise %90-98 ÜSYE Mİ SİNÜZİT Mİ??

Viral üst solunum yolu enfeksiyonu Ateş ve başağrısı, miyalji gibi semptomlar genellikle ilk 24-48 saatte kaybolur ve respiratuar semptomlar daha belirgin olur. Respiratuar semptomlar 3-6. günlerde en şiddetlidir ve sonra düzelmeye başlar. Burun akıntısı başlangıçda berrak ve suludur, sonra birkaç gün daha kalın, mukoid ve pürülan olur. Sonra tekrar mukoid olur, berraklaşır ve geçer. Klinik: Burun akıntısı ve tıkanıklığı ± öksürüktür. Burun akıntısı başlangıçda berrak ve suludur, sonra birkaç gün daha kalın, mukoid ve pürülan olur. Sonra tekrar mukoid olur, berraklaşır ve geçer.

ABRS’de klinik prezentasyon Persistan semptomlar Düzelmeksizin 10 günden uzun süren solunum yolu semp.ları Burun akıntısı ince-kalın, mukoid veya pürülan Gün boyu süren öksürük Başağrısı, yüz ağrısı, ateş değişken Şiddetli semptomlar Arka arkaya en az 3 gün süren pürülan burun akıntısı ve yüksek ateş (≥39°C) Kötüleşen semptomlar Başlangıçta bir düzelme dönemi, hastalığın 6-7. günlerinde tekrar kötüleşen semp.lar Öksürük geceleri kötüleşebilir.

Çocuklarda akut bakteriyel rinosinüzitte tipik klinik bulgular Geceleri artan öksürük: %80 Nazal semptomlar: %76 Anterior veya posterior akıntı Obstruksiyon Her ikisi Üç günden uzun süren ateş: %63 Başağrısı Yüzde ağrı ve şişlik Boğaz ağrısı Ağızda kötü koku Ağızda kötü koku olabilir. Çocuklarda yüzde ağrı ve şişlik, boğaz ağrısı, başağrısı nadirdir. Kronik sinüzitte persistan semp.lar olur (öksürük, rinore, nazal obst). Kronik rinosinüzit allerji, kistik fibrozis, silier diskinezi, GÖR, çevre kirliliğine yol açan maddelere maruziyet gibi non-infeksiyöz nedenlerle ilişkili olabilir.

Tanıda altın standart Sinüs aspirasyonu ile panazal sinüs kavitesinden ≥104 CFU/mL bakteri izolasyonu Klinik başarısızlık Şiddetli fasial ağrı Komplikasyon gelişimi İmmün yetmezlikli hastalar İnvaziv ve ağrılı bir işlem Endoskopi ile orta meatus kültürleri çocuklarda önerilmiyor. Nazofarengial ve/veya boğaz kültürü önerilmez. Illustration of antral puncture on coronal computed tomography image. A trocar is passed beneath the inferior turbinate, through the lateral nasal wall to reach the maxillary sinus antrum. Endoscopically obtained cultures of the middle meatus are of no use in children suspected to have ABRS because the meatus is colonized withStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis, even when children are asymptomatic.

ABRS’de tanı klinik olarak konulur. Görüntüleme tetkikleri Sinüs aspirasyonu tanıyı doğrulamakta yardımcıdır. Imaging studies are not usually necessary in the evaluation of children with uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis. When I maging studies are obtained, abnormal findings should be interpreted in the context of clinical findings.   Abnormal imaging studies cannot distinguish between bacterial, viral, or other causes of sinus inflammation [6,51]. Observational studies performed with plain radiographs, CT, and magnetic resonance imaging have demonstrated frequent abnormalities in the paranasal sinuses of children [48,52-54] and adults with uncomplicated viral upper respiratory infection.  

CT ve MRG tetkikleri Rekürrent ve komplike sinüzitlerde Süpüratif komplikasyon şüphesi varsa Orbital ve intrakranial komplikasyonlar Tedaviye cevap alınamadıysa, tanı şüpheli ise, orbital veya intrakranial komp. Varsa. CT tercih edilir. CT her yerde bulunur, sedasyon gerekmez, osteomeatal kompleks ve kemik yapılar gibi sinüs anatomisini daha iyi gösterir. MRI ise radyasyona maruziyet olmadan intrakranial komplikasyonları daha iyi gösterir.

Görüntüleme tetkiklerindeki bulgular Mukozal kalınlaşma (en az 4 mm) Hava-sıvı seviyesi Diffüz opasifikasyon Komplikasyonsuz viral ÜSYE olan çocuk ve erişkinlerde görüntüleme tetkikleri yapıldığında paranazal sinüslerde bulgular görülür. Bu bulgular inflamasyonun varlığını gösterir, ama inflamasyonun nedeni (virus, bakteri, allerji, kimyasal mukozit gibi) hakkında bilgi vermez. Normal tetkikler ABS tanısını elimine edebilse de tanısal değildir ve komplikasyonsuz ABS vakalarında tanıyı konfirme etmek için gerekli değildir.

Orbital ve intrakranial komplikasyonlar Preseptal sellülit Orbital sellülit Orbital subperiostal abse Kavernöz sinüs trombozu Menenjit Frontal kemik osteomiyeliti Epidural abse Subdural abse Beyin absesi

Tedavi Klinik olarak ABRS tanısı konulunca ampirik antibiyotik tedavisi başlamalıdır. Tedavide amaç: Enfeksiyonu elimine etmek Semptomların şiddet ve süresini azaltmak Komplikasyonları önlemek Rinosinüzit nedeni ile hastaneye yatırılan çocukların %5 kadarında komplikasyonlar mg.

Rinosinüzitte bakteriyel etiyoloji-1 ABRS’de en sık: Streptococcus pneumoniae Tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Grup A beta hemolitik streptokoklar Staphylococcus aureus: Sfenoid sinüzitte sık Olguların 1/3’ünde polimikrobial Enterik bakteriler nadir Anaeroblar %8: Genellikle diş orijinli olanlarda Akut rinosinüzitte bakteriyel enfeksiyon prevalansı %2-10 Viral etken ise %90-98

Rinosinüzitte bakteriyel etiyoloji-2 Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram-negatif basiller: Nozokomial rinosinüzit (özellikle nazal tüp veya kateterleri olanlarda) İmmün yetmezlikli hastalarda HIV enfeksiyonu olanlarda Kistik fibrozisde

Sinüzitin viral ve bakteriyel nedenlerinin kronolojisi Düzelme olmazsa orofarengial floradan anaerobik bakteriler zamanla predominant olur. En sık viral nedenler: Rinovirus, adenovirus, influenza ve parainfluenza

Tedavide Pnömokoklarda penisilin direnci H. influenzae’da beta laktamaz üretimi H. influenzae suşlarının 1/3-1/2’si beta laktamaz salar. M. catarrhalis’de beta laktamaz üretimi Suşların %90’dan fazlası beta laktamaz üretir.

Tedavi Pnömokokların sefdinir, sefpodoksim ve sefuroksime duyarlılığı %60 ile %75 arasında değişir. H. influenza’nın bu ajanlara duyarlılığı %85-100 arasında değişir.

Akut bakteriyel rinosinüzitte ilk hat tedavi: Amoksisilin +/- klavulanat Penisiline tip-1 olmayan allerji varsa: Sefdinir, sefuroksim veya sefpodoksim kullanılabilir. <2 yaş, penisiline şiddetli tip-1 allerji ve orta-şiddetli sinüzit varsa: Levofloksasin Klindamisin (veya linezolid) ve sefiksim Komplikasyonsuz ABRS varsa ve AB direnç olasılığı düşükse ilk tercih: Amoksisilin 45 mg/kg/gün 2 dozda Direnç olasılığı yüksekse: Amoksisilin 80-90 mg/kg/gün. Pnömokok aşısı ile pnömokoklar azalma, beta laktamaz üreten H. influenza’larda artma görülürse amoksisilin/klavulanik asit (45 mg/kg/g) daha uygun olur.

Başlangıçda yüksek doz amoksisilin-klavulanat önerilen durumlar Penisiline duyarlı olmayan invaziv pnömokokların yüksek oranda (≥10%) olduğu coğrafik bölgelerde yaşamak Enfeksiyonun şiddetli olması (toksik tablo, ateş ≥39°C…) Kreşe gitme Süpüratif komplikasyonların tedavisi Yaş: <2 yaş veya >65 yaş Son 1 ay içinde AB kullanımı Son beş gün içinde hospitalizasyon İmmün yetmezlikli olmak Son 5 gün içinde hospitalizasyon S. pneumoniae – The proportion of isolates of S. pneumoniae that are nonsusceptible to penicillin varies from community to community. Isolates obtained from surveillance centers nationwide indicate that 10 to 15 percent of upper respiratory tract isolates of S. pneumoniae are nonsusceptible to penicillin. However, values as high as 50 to 60 percent have been reported in some areas . Of the organisms that are resistant, approximately one-half are highly resistant to penicillin and the remaining one-half are intermediate in resistance.

Başlangıç ampirik tedavi S. aureus’u kapsamalı mı? Hayır Tedavinin MRSA’yı kapsaması gereken durumlar: Enfeksiyonun orbital veya intrakranial yayılımından şüphelenilen klinik bulgular olan şiddetli hastalık Uzamış nazal entübasyon ile birlikte olan nozokomial sinüzit

Bir-üç günlük seftriakson tedavisini takiben tedavi yüksek doz amoksisilin-klavulanik asit ile 10-14 güne tamamlanır.

Tedavi süresi Çocuklarda 10-14 gün Semptom ve bulgular kaybolduktan sonra 7 gün daha Most patients with acute bacterial rhinosinusitis (ABRS) who are treated with an appropriate antimicrobial agent respond within 48 to 72 hours with improvement of symptoms and general well-being [1,2]. We usually continue antimicrobial therapy for total of 10 days in children whose symptoms improve within three days of initial therapy.  Tedavi başarısızlığı: Dirençli patojen, komplikasyon, non-infeksiyöz etyoloji, immün yetmezliğin başlangıç prezentasyonu

TEŞEKKÜRLER…

Önleme-Aşılar Konjüge pnömokok aşısı (PCV13) PCV7 AOM’da %6-8 azalma sağlamış PCV7’nin içerdiği pnömokok suşu ile AOM gelişiminde azalma %57-65 Rekürrent AOM atakları olan ve daha önce PCV13 ile aşılanmayan 6 yaşından küçük çocuklara da aşı öneriliyor. Polisakkarit pnömokok aşısı İki yaşından büyük olup hala rekürrent AOM atakları devam eden çocuklara PCV13 aşı şeması tamamlandıktan en az 8 hafta sonra öneriliyor. İnfluenza aşısı İnfluenza aşısının rutin yapılmadığı yerlerde önceki kış mevsiminde rekürrent AOM atakları olan çocuklara yıllık aşı PCV7; Tüm pnömokoksik AOM’da azalma: %29 19A şimdi PCV13’de var. Çalışmalar respiratuar hast mevsiminde influenza aşısının AOM önlenmesine etkisini %30-55 bulmuş. İnfluenza aşısının AOM ‘ya etkisi orta düzeyde, çünkü RSV, parainfluenza, human metapnömovirus gibi diğer viruslar da AOM ile birlikte olabiliyor.

Önleme-Antibiyotik proflaksisi Uzun süreli orta kulak effüzyonu olan veya seyrek olarak AOM atakları olan çocuklarda antibiyotik proflaksisi önerilmez. Fayda AB dirençli mo.la nazofaringeal kolonizasyon; Yan etki Amoksisilin 40 mg/kg oral günde 1 kez Sulfizoksazol 50 mg/kg oral günde 1 kez Sonbahar, kış ve erken ilkbahar aylarında AB proflaksisi sırasında AOM atağı gelişimi: Beta laktamaz üreten tiplendirilemeyen H. influenza olasılığı: Amoksisilin/klavulanik asit (90 mg/kg/g amoksisilin) Seftriakson 50 mg/kg günde 1 kez En büyük fayda rekürent AOM riskinin en yüksek olduğu çocuklarda (6-24 ay arası çocuklar). AB proflaksisi sırasında çocuk AOM semptom ve bulguları yönünden izlenmeli AOM bulguları olmayan çocuklar 2 ayda bir orta kulakda effüzyon varlığı ve süresi için muayene edilmeli Kemoproflaksi kısa süreli fayda sağlar. Proflaksi kesilince çoğu otitis-prone çocukda rekürrent episodlar olmaya devam eder. İmmün sistemleri ve östaki tüp fonksiyonları matürleşene dek.

Rekürrent akut otitis media  Recurrent acute otitis media (AOM) is defined by the development of signs and symptoms of AOM soon after completion of successful treatment. It is particularly important to establish the diagnosis of recurrent AOM with bulging of the tympanic membrane and signs of inflammation. Otherwise, persistent middle ear effusion in a child with a febrile upper respiratory infection may be misinterpreted as a recurrent episode and the child may receive antibiotics unnecessarily. There are no randomized trials to guide treatment of recurrent AOM in children. The approach varies depending upon the therapy that was used for recent episodes. Treatment of recurrent AOM must include coverage for resistant pathogens, particularly S. pneumoniae. When recurrence occurs within 15 days of completion of antimicrobial treatment for the previous episode, we suggest: ●Ceftriaxone 50 mg/kg per day intramuscularly (IM) or intravenously (IV) for three days, or ●Ceftriaxone 50 mg/kg per dose IM or IV every 36 hours for a total of two doses, or ●Levofloxacin 10 mg/kg every 12 hrs orally for 10 days for children six months to five years or 10 mg/kg per once daily for 10 days for children ≥5 years (maximum 500 to 750 mg/day) [75] When the recurrence occurs more than 15 days after completion of the treatment for the previous episode, it is most often due to a different pathogen than the previous episode. Although the child is at higher risk for a nonsusceptible pathogen, we suggest high dose amoxicillin-clavulanate as initial therapy, even if the child received amoxicillin-clavulanate for the previous episode. Tympanostomy tube insertion may be warranted for children with ≥3 distinct and well-documented episodes of AOM within six months or ≥4 episodes within 12 months if middle ear fluid is also present

Akut bakteriyel menenjit etkenlerinde direnç durumu ABD’de penisiline duyarlı olmayan pnömokokların oranı %25->%50 Penisiline dirençli pnömokoklarda diğer AB’lere de direnç artıyor. Pnömokok izolatlarının %6’sı seftriaksona duyarlı değil. İspanya’da meningokoklarda penisilin direncinde artış (+) H. influenzae’da beta laktamaz üretimi ABD’de %26, Fransa’da %31, İspanya’da %42 Shin SH, Kim KS. Expert Opin Pharmocother 2012; 13: 2189-2206. Pnömokoklarda duyarlılık belirleme eşiği tekrar gözden geçirildi ve meninjitli hastalarda S. pneumoniae izolatları penisilin duyarlı (MIC≤0.06 µg/ml) veya dirençli (MIC ≥0.12 µg/ml) olarak kategorize edildi.

Çocuklarda antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına göre S Çocuklarda antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına göre S. pneumoniae menenjiti tedavisi Antibiyotik duyarlılığı Antibiyotik seçimi 1. Penisilin duyarlı (MİK: ≤0.06 µg/mL) 2. Penisilin dirençli (MİK: ≥0.12 µg/mL) Sefotaksim -seftriakson duyarlı (MİK: ≤0.05 µg/mL) 3. Penisilin dirençli Sefotaksim-seftriakson dirençli (MİK: ≥1.0 µg/mL) Rifampisin duyarlı Penisilin G veya ampisilin Sefotaksim veya seftriakson Vankomisin + Sefotaksim veya seftriakson (yüksek doz) ± Rifampisin Altenatif: Vankomisin + meropenem Yeni kinolonlar Pnömokoklarda duyarlılık belirleme eşiği tekrar gözden geçirildi ve meninjitli hastalarda S. pneumoniae izolatları penisilin duyarlı (MIC≤0.06 µg/ml) veya dirençli (MIC ≥0.12 µg/ml) olarak kategorize edildi.

Effüzyonlu otitis media (OME) (Seröz otitis media) Enf.nun akut bulguları olmaksızın orta kulakta sıvı varlığı OME sıklıkla AOM’dan sonra gelişir AOM olmadan östaki tüp obstruksiyonu ile de gelişebilir (ÜSYE sonucu). Ana semptom: İşitme kaybı Kronik OME: >3 ay süren effüzyon AOM’da akut semptomlar geçtikten sonra orta kulakta effüzyon devam eder. Başarılı tedaviden 2 hafta sonra %60-70’inde; 1 ay sonra %40’ında; 3 ay sonra %10-25’inde orta kulakta effüzyon sürer. AOM’lı çocukların yaklaşık yarısında effüzyon başlangıç tanıdan sonra 1 ay sürer; 1/3’ünde 2 ay, %10-25’inde 3 ay.