41 yaşında erkek Düşük hızlı enerjili silahla yaralanma Başka merkezde mide ön-arka yüzdeki deliklere primer onarım ve retroperitoneal hematom boşaltılması ? Post-op 11. günde karın dreninden intestinal içerik gelmesi ve genel durum bozukluğu üzerine bölümümüze sevk edildi.

Bulgular APACHE II=20 Karın distandü, yaygın defans ve rebound hassasiyet var TA 90/60 mmHg, Nabız 116, dehidrate Sol üst kadrandaki dreninden kötü kokulu sıvı geliyor

Hangi tetkikler ? A.Abdominal USG B.Abdominal BT C.Kontrastlı grafiler D.Tetkike gerek yok, sıvı resüsitasyonu sonrası ekplorasyon

Eksplorasyon Karın içinde bol, intestinal içerikli sıvı var, Duodenumun 4. kısmında perforasyon Perforasyonun altından retroperitona uzanan apse poşu Barsaklar ileri derecede ödemli Yaygın peritonit var

Ne yapalım ? A.Dudenum onarımı, drenaj B.Duodenuma primer onarım, lateral tüp duodenostomi C.Primer onarım ve pilorun kapatılması + gastrojejunostomi (Eksklüzyon) D.Diğer ?

Yapılan Duodenal onarım Lateral tüp duodenostomi Bölgenin drenajı

Gerektiğinde re-laparotomi ? STAR ? APACHE II= 20, Yaygın sekonder bakteriyel peritonit var Mesane içinden ölçülen basınç fasyalar yaklaştırıldığında kritik değere ulaşıyor A.Gerektiğinde re-laparotomi yaparım B.STAR yaparım

STAR kararı verildi Karın yıkandı, tüm kadranlara drenler yerleştirildi Karın Bogota bag ile kapatıldı Hasta 24 saate bir kez olmak üzere toplam 6 kez ameliyat edildi Hasta entübe tutuldu Ampirik Meropenem tedavisi başlandı TPN

Karnı nasıl kapatırsınız ? STAR süresi 6 gün, Fasyalar yaklaştırıldığında mesane içi basınç artmıyor ama fasya retrakte; A.Buna rağmen fasya yaklaştırılabiliyorsa definitif kapatma yaparım. B.Açık bırakıp barsaklar üzerinde granülasyon gelişince deri grefti kullanırım. C.Flep yöntemlerini kullanırım. D.Diğer.

Rektus abd bilateral fasyal flap İnce granülasyon Rektus abdominis Ant Fas Rec Abd omentum

Rektus abd bilateral flap RA Ant fasya

KKUTF Genel Cerrahi AD arşivi

Duodenostomi debisi 3000 ml/gün ve somatostatine rağmen debide azalma yok, Ayrıca soldaki drenden 150 ml/gün safralı pürülan drenaj var, Septik bulgular yok, şiddetli metabolik bozukluk var.

Delik çevre dikişi ile kapatıldı, Duodenostomi yerinden gelen olmadı, Soldaki fistül debisi günler içinde azaldı, Oral başladıktan bir süre sonra hasta taburcu edildi.