MULTİPL SKLEROZ Doç. Dr. Eren Gözke

MULTİPL SKLEROZ Santral sinir sisteminin demyelinizan bir hastalığıdır. İlk kez 1866’da Charcot ve Vulpian tarafından tanımlanmıştır.

NORMAL İLETİ

ANORMAL İLETİ

Perivasküler inflamasyon ve demyelinizasyon SSS’de plaklar En sık: optik sinir, periventriküler ak madde, beyin sapı, serebellum, spinal kord Primer olarak aksonlar etkilenmez

Genç erişkinlerde en sık dizabilite nedeni En sık görülen demyelinizan hastalık İnsidens % 0.05 - 0.1 SSS’nin kronik bir hastalığı Olguların çoğunda dizabilite nedeni Prognoz belirsiz, bazı semptomlar psikojen olarak yorumlanabilir

BAŞLANGIÇ En sık başlangıç yaşları 20-30 % 70 21-40 yaş arası başlıyor 10 yaşından önce ve 60 yaşından sonra nadir K > E (yaklaşık 2:1) Beyaz ırkta iki kat sık

ETYOLOJİ Otoimmün Viral Myeline karşı T-hücrelerinin aktivasyonu Spesifik viral protein gösterilmemiş Şüpheli “moleküler benzerlik” HHV6 ile ilişkili demyelinizasyon Viral infeksiyonlar atakları provoke edebilir

EBV Clamidia pneumonia? Hepatit B aşısı? Travma: Mekanik travma, elektrik çarpması Servikal spondiloz ile birliktelik D vit. eksikliği

GENETİK 1.derece akrabalarda görülme oranı genel popülasyondan 20 kat sık Monozigot ikizlerde %30 konkordans Dizigotik ikizlerde 5% konkordans HLA A3, B7, DR2, DR3 ile ilişkili

HEDEF PROTEİNLER Proteolipid Protein (PLP) Myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) Myelin basic protein (MBP)

Nat Clin Pract Neurol 1 34-44 [doi: 10.1038/ncpneuro0016] Hohlfeld R et al. (2005) Drug Insight: using monoclonal antibodies to treat multiple sclerosis Nat Clin Pract Neurol 1 34-44 [doi: 10.1038/ncpneuro0016]

PLAK OLUŞUMU Kan-beyin bariyerinde bozulma Akut inflamatuar yanıt: lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar Makrofajlar: myelini parçalayan ürünler içerirler Lenfositler: antikor ve hücresel immunite (direkt), lenfokin veya sitokinlerin sekresyonu (indirekt)

PLAKLARIN YAPISI Myelinin dış tabakalarında ayrışma ve dejeneratif değişikler Makrofaj veya mikroglia infiltrasyonu Aksonların korunması Oligodendrositlerin korunma derecesi remyelinizasyon potansiyeli hakında bilgi verir

PATOLOJİ Multisentrik, multifazik demyelinizasyon ve inflamasyon

MS plağı (myelin boyaması)

DEMYELİNİZASYONUN SONUÇLARI Lezyon bölgesinde ileti bloğu Etkilenen sinir lifi boyunca iletide yavaşlama Oluşan defisitin üstesinden gelmek için yapılan çabalarla ilişkili olarak kolay yorulma (fatigue)

KLİNİK PREZANTASYON Ataklar ve remisyonlar Ataklar ani veya yavaş başlayabilir. Atak denilebilmesi için defisit en az 24 saat sürmeli Atak süresi ve düzelmesi haftalar / aylar sürebilir En sık görülen form relapsing-remitting formdur

SEMPTOMLAR Çift görme, bulanık görme Ekstremitelerde uyuşma ve güçsüzlük Yürümede dengesizlik Mesane kontrololünde bozukluk Sıcağa intolerans **Bütün semptomlar sıcak ile artabilir**

MOTOR BOZUKLUKLAR Mono-, para-, hemi- yada quadriparezi Spastisite Patolojik refleksler (Babinski, Chaddock, Hoffman) Dizartri

DUYSAL BOZUKLUKLAR Bacaklardan başlayıp yükselen uyuşmalar Ellerde uyuşmalar Hemiparestezi / dizestezi Arka kordon bulguları Vibrasyon / propriosepsiyon kaybı Lhermitte’s sign

VİZÜEL BOZUKLUKLAR Unilateral veya bilateral parsiyel / komplet internükleer oftalmopleji VI. sinir parezisi Optik nöritis Santral skotom, renkli görme bozukluğu, göz hareketiyle artan retroorbital ağrı

DİĞER KLİNİK BULGULAR Üriner inkontinans, mesanenin inkomplet boşalması Kognitif ve emosyonel bozukluklar (depresyon, anksiyete, emosyonel labilite) Fatigue Seksüel disfonksiyon

MS TİPLERİ Benign – 10% Relapsing-remitting – 40% Primer progresif – 10% Sekonder progresif – 40% (relapsing-remitting başlayan hastalardan dönüşüm) Klinik izole sendrom (CIS) Radyolojik izole sendrom (RIS)

LABORATUVAR BULGULARI MRI BOS incelemeleri Uyandırılmış (evoked) potansiyeller Kan ve idrar incelemeleri

MRI Klinik bulgular olmaksızın anormal MRI MS tanısını konfirme etmez Klinik olarak kesin MS olan hastada anormal MRI olmaması tanıyı dışlamaz

MRI BULGULARI Periventriküler ak maddede plaklar Serebellum / beyinsapı / servikal ve torakal spinal kord Kontrast madde (Gadolinium) tutulumu aktif lezyon varlığını gösterir Her zaman hastalık aktivitesinde artış ile korelasyon göstermez

MRI MRI anormalliği: Kesin MS’de %90 Olası MS’de % 70

SEREBELLUMDA PLAKLAR

OPTİK SİNİR TUTULUMU

AK MADDE LEZYONLARI

BOS Olguların %90’nında İmmünglobulin artışı IgG indeksinde (BOS/serum) artma Oligoklonal band %85 Protein artışı %50 Orta derecede mononükleer hücre artışı

UYANDIRILMIŞ POTANSİYELLER VEP (visual evoked potential) %75 anormal BAEP (brainstem auditory evoked potential) %30 anormal SEP (somatosensory evoked potential) % 80 anormal

RUTİN LAB. Spesifik bir test yok İlaçların yan etkileri yönünden lab. tetkikleri gerekebilir Disabilitesi fazla olan hastalarda üriner enfeksiyonlar yönünden izlem

AYIRICI TANI Primer SSS vaskuliti Postinfeksiyöz ensefalomyelit Lyme hastalığı Behçet hastalığı Sarkoidoz / Sjogren hastalığı B12 eksikliği Sifiliz Lökodistrofiler

AKUT ATAK TEDAVİSİ Yüksek doz steroid (metil prednizolon 1gr/gün 3-5-7-10 gün) ACTH Oral steroidle (80mg/gün metil prednizolon) azalan dozlarda kesmek üzere devam edilebilir

PROFİLAKTİK TEDAVİ Interferon beta 1b (Betaferon), 1a (Avonex, Rebif), Copolymer-1 (Copaxone) T-hücre aktivasyonunu önlüyorlar Relapsing-remitting tipte endike (sekonder progressif formda da verilebilir) Yan etkiler: enjeksiyon yerinde reaksiyon, ateş, grip benzeri semptomlar, lökopeni, nefrotoksiste, lökopeni

TEDAVİ Anti-CD4 monoclonal antibodies (Natalizumab) IVIG Siklofosfamid Azatiopirin Mitoksantron

SEMPTOMATİK TEDAVİ FATIGUE Modiodal Amantadine

SEMPTOMATİK TEDAVİ VERTİGO Meklizine-betahistin Diazepam Pirasetam

SEMPTOMATİK TEDAVİ SPASTİSİTE Baklofen Diazepam Tizanidin BTX enjeksiyonu

TEDAVİ TREMOR: Klonazepam, propranolol, diazepam AĞRI: Gabapentin, pregabalin, topiramat, karbamazepin, valproat, TCA, SSRI

SEMPTOMATİK TEDAVİ ÜRİNER DİSFONKSİYON Spastik mesane Antikolinerjikler (oxybutynin, propantheline) Baklofen, amitriptilin Detrusor / ext. sfinkter dissinerji İntermittan self-kateterizasyon Anti-kolinerjikler Kronik kateter

TEDAVİ PSİKİATRİK SORUNLAR TCA SSRI (suisid oranı MS hastalarında genel popülasyona göre 7.5 kat yüksek)

PROGNOZ Değişken 15 yılda yardımsız yürüyebilir durumda olma olasılığı %50 Ölüm nedeni: sekonder komplikasyonlar; depresyon (suisid)

İYİ PROGNOSTİK GÖSTERGELER Kadın cinsiyet Atakların seyrek olması İlk ataktan sonra tam iyileşme Birinci ve ikinci atak arasında uzun zaman aralığı Erken başlangıç yaşı Serebellar tutulumun geç olması Başlangıçtan 2-5 yıl sonra dizabilite skorunun düşük olması