Aile Hekimliğinde Sağlık Kayıtları Zekeriya AKTÜRK Prof. Dr. http://aile.sifa.edu.tr / 24

Amaç ve Hedefler Bu sunumun sonunda katılımcıların tıbbi kayıt tutma ve kayıt sistemleri hakkında bilgilenmeleri ile tıbbi kayıt tutmanın önemini kavramaları amaçlanmıştır. Bu ders sonunda katılımcılar; Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık hizmetlerindeki önemini fark etmeli Kayıt tutma gerekçelerini anlatabilmeli Kayıt çeşitlerini sayabilmeli “Probleme dayalı kayıt”ı açıklayabilmeli PSOAP akronimini açıklayabilmeli / 24

/ 24

Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay / 24

Neden kayıt tutuyoruz? / 24

Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder Tıbbi karar vermede yardımcı olur (herhangi bir kitlenin veya nodülün büyüklüğü zamanla değişmiş mi?) Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder Yasal bir zorunluluktur. Yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur. Ekonomik yararları vardır. / 24

Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. Epidemiyolojik veri sağlar. Kurum yönetimine destek olur. Kalite iyileştirme aracıdır. İletişim aracıdır. / 24

Metoda Göre Kayıt Çeşitleri Kaynağa dayalı Probleme dayalı / 24

Kaynağa Dayalı Kayıt Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla kaydedilir (Kaynak: hasta, hasta yakını, laboratuar…) Kolay ve çabuk yazılabilir, esnektir. Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir, Bilgiye ulaşmak zordur. / 24

Probleme Dayalı Kayıt Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Problemi olan hasta ön plandadır. Sistematiktir, verilere ulaşmak kolaydır. Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir. / 24

Malzemeye Göre Kayıt Çeşitleri Kağıda dayalı tıbbi kayıt hasta dosyaları, hasta kartları, bilgi notları… Elektronik tıbbi kayıt / 24

Hangi verileri kaydedelim? Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı... Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı ... Alerji ve ilaç reaksiyonları Problem listesi Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . . Hastalık Süreci: esas problem, hikaye, muayene, lab. Tedavi ve bakım planı: danışmanlık, eğitim, ilaç . . . Seyir notları: P S O A P formatında / 24

PSOAP Problem Subjektif Objektif Assesment (Değerlendirme) Plan Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey Subjektif Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) Hekimin değerlendirmesi Plan Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi.. / 24

Kaynağa Dayalı Viziteler 21 Şubat 1996: nefes darlığı, öksürük ve ateş. Koyu renkli gaita. FM: TA 150/90, nabız 95/dk, Ateş: 39.3 oC. Ronküsleri var, batın hassasiyeti yok. Kullandığı ilaçlar 64 mg Aspirin/gün. Muhtemelen akut bronşit ve kardiyak dekompansasyon. Muhtemelen Aspirine bağlı kanama. Reçete: Amoksisillin 500 mg 2x1, Aspirin 32 mg/gün. 4 Mart 1996: öksürük yok, hafif nefes darlığı var, gaita normal. FM: hafif ronküsler var, TA 160/95, nabız 82/dk. Reçete: Aspirin 32 mg/gün devam. Laboratuvar 21 Şubat 1996: ESR 25 mm, Hb 7.8, GGK +. 4 Mart 1996: Hb 8.2, GGK:-. Röntgen 21 Şubat 1996: Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. / 24

Probleme Dayalı Problem 1: Akut bronşit 21 Şubat 1996 S: nefes darlığı, öksürük, ateş. O: nabzı 95/dk, Ateş: 39.3 oC. Ronküsler. ESR 25 mm. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Akut bronşit. P: Amoksisillin 500 mg 2x1. 4 Mart 1996 S: öksürük yok,hafif nefes darlığı var. O: Nabız 82/dk. Hafif ronküsler var. A: Minimal bronşit bulguları var. Problem 2: Nefes darlığı 21 Şubat 1996 S: Nefes darlığı. O: Ronküs, TA 150/90. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Hafif dekompansasyon bulguları. 4 Mart 1996 S: Hafif nefes darlığı. O: TA: 160/95, nabız 82/dk. A: Dekompansasyon yok. / 24

/ 24

İyi bir tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler belli olmalıdır. / 24

Kayıt tutarken nelere dikkat etmeli? Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı, Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni hali…) yazılmalı, Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı, Kayıt okunaklı olmalı, Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli, İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. / 24

Laboratuar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar hastalıklar, ve aşılar, alkol ve madde kullanımı, gibi önemli konular sorgulanmalı. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. Laboratuar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. Tanı ve tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı. / 24

Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri, kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli. / 24

Yasal açıdan kayıtlar Kimi durumlarda, hiç beklemediğimiz bir anda mahkemeye çağrılabiliriz. Yaptığımız işlemleri hatırlamamız mümkün olmayabilir. Mahkemeler kaydedilmemiş bir olayı YAPILMAMIŞ kabul etme eğilimindedir. KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ ! / 24

Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız. Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz. (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil) Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız. Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız. Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız / 24

Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. “Hasta kendini daha iyi hissediyor” gibi muğlak ifadelerden kaçınmalısınız. Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Kesinlikle daksil kullanmamalısınız. Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız. / 24

ÖZET Neden kayıt tutmalıyız Hangi kayıt çeşitleri vardır? “Probleme dayalı kayıt” hangi özelliklere sahiptir? PSOAP akronimi ne anlama gelir? / 24