Acil Serviste Kardiyovasküler Girişimler DR.MUSTAFA KORKUT

Sunum Hedefleri Acil perikardiyosentez ve Pacemaker uygulaması

Neden önemli? Kardiyak tamponat hemodinamik bozukluğa ve dolaşım kollapsına neden olabilir Bu durumda yapılan perikardiyosentez hayat kurtarıcı olabilir

ACİL PERİKARDİYOSENTEZ PROSEDURU İlk kez 1840 yılında uygulanmıştır. Perikardiyal efüzyon hemodinamik bozukluğa ya da sirkülasyon kollapsına neden olduğunda kardiyak tamponad gelişir. Acil perikardiyosentez kardiyak tamponat için prearrest ya da arrest durumunda hayat kurtarıcı bir girişimdir.

Perikardiyal kese elastik değildir Biriken sıvı, intraperikardiyal basıncı artırır Sağ boşluklar içerisinde basınç artar Kalp boşluklarının dolumu bozulur Kese içerisinde basıncı belirleyen sıvı miktarı değil, birikme hızıdır

Perikardiyal efüzyon nedenleri Travma Kardiyak cerrahi sonrası MI sonrası Myokardiyak rüptür Aort diseksiyonu Konjestif kalp yetmezliği Kronik karaciğer hastalığı Nefrotik sendrom, Bağ dokusu hastalıkları, Enfeksiyon Malignite

Kalp tamponatı klinik bir tanıdır. Semptomlar Bulgular Dispne Taşikardi Konfüzyon Hipotansiyon Dizziness Juguler venöz distansiyon İştahsızlık Kalp seslerinin derinden gelmesi Göğüs ağrısı Sürtünme sesi Çarpıntı Pulsus paradoksus EKG’de düşük voltaj EKG’de elektriksel alternans Grafide kardiyomegali NEA

<%30 Tamponat için hiçbir bulgu sensitif yada spesifik değil Beck triadı Kalp seslerinin derinden gelmesi Boyun venöz dolgunluğu Hipotansiyon Pulsus paradoksus kullanışlı değil Ultrason Hızlı ve invaziv değil %100 sensitif ve spesifik <%30

AS’de perikardiyosentez AS’de hemodinamik instablite ve NEA durumunda US ile komplikasyon oranı düşük Kesin kontrendikasyonu yok Myokardiyal rüptür ve Aort diseksiyonunda torakotomi Bu iki durumda hasta arrest ise AS’de perikardiyosentez zaman kazandırır

AS’de perikardiyosentez İşlem landmark yada US eşliğinde yapılabilir İşlem öncesinde IV sıvı zaman kazandırır Hastaya vazopresörde uygulanabilir İğnenin ucuna EKG elektrodu İğne myokarda dokunursa ST elevasyonu AS’de kullanışsız US ile sıvının en çok olduğu yerden girme şansı vardır

Perikardiyosentez Malzemeleri Deri antiseptiği Steril örtü Plastik tüp 25 G iğne LA için Üç yollu damar yolu %1-2 lik lidokain LA için 11 nolu bisturi 16-18 G politef kılıflı venöz iğne Spanç 60 ml enjektör Topikal antibiyotikli krem Örnek toplama tüpü Kateter yerleşim için seçim Steril serum fizyolojik Floppy tipped guide wire,dilatator,ve intraducer sheath 65 cm standart pigtail angiocatheter(6f-8f)

İşlem bölgesini antiseptik ile temizle Cilt-cilt altına lokal anestetik uygula Yatağın başını 30-45 derece kaldır (sıvı aşağıda biriksin) Ksifoidn hemen solundan 15-30 derece açı ile gir İğneyi sol omuza doğru yönlendir İşlem başarısız olursa sağ omuza doğru yönlendir

US eşliğinde: 3.5-5.0 mhz frekanslı prob gerekir. İğne girişi için en iyi yer belirlenir ve hayati yapılara müdahil olmadan sıvının en çok biriktiği cilde en yakın yerden girilir.

Usg eşliğinde perikardiyosentez uygulaması Giriş yeri seçildikten sonra transducer iğnenin açısını belirlemek için kullanılır,giriş yeri işaretlenir Katater iğnesini 60 ml lik enjektöre takın ve perikardiyal alana girinceye kadar aspire ederek ilerleyin Hemodinamik stabilite sağlanıncaya kadar 60 ml enjektör içine direkt aspire edebilirsin. İstenirse aynı zamanda drenaj kateteri yerleştirilebilir. Komplikasyonları değerlendirmek için bir ac grafisi çekin. İğne perikardiyal boşluğa girdikten sonra drenaj kateteri yerleştirlmek isteniyorsa bir kılavuz teli iğne kılıfından ilerlet Ciltte giriş yerinde bir kesi yapın kılavuz tel üzerinden bir dilatator kulanın Dilatatörü çıkarın ve kılavuz teli intraducer kılıfı ayırarak yerinde bırakın Cateter kılavuz telin üzerinden geçirin bir pigtail anjiokatater intraducer kılıftan geçirip yerleştirin ve sıvı aspire ediln daha sonra intarducer kılıf kaldırın Katater daha sonra göğüs duvarına sütur ile sabitleyin

Komplikasyonlar Kör yaklaşım ile %4-%40 komplikasyon riski taşır. Deneyimli ellerde US eşliğinde hem major hem minör komplikasyonlar daha azdır. En ciddi komplikasyon koroner arter laserasyonudur. Koroner arter laserasyonu Miyokard rüptür Pnömotoraks Hemopnömotoraks Pnömoperikardiyum Artimiler Periton rüptürü Karaciğer laserasyonu Akut pulmoner ödem RV dilatasyonu(1 lt den fazla sıvı alındığında) Vasovagal episod

Sonuç Perikardiyosentez seyrek yapılan ve komplikasyon riski fazla olan bir uygulamadır. Acil perikardiyosentez tamponad durumunda hayat kurtarıcı potansiyele sahip bir prosedür ve acil hekimin bilmesi gereken önemli bir girişimdir.

perikardiyosentez http://www.youtube.com/watch?v=Xxc-olm05U0

ACİL SERVİSTE PACE UYGULAMASI Transkütan pace, myokardiumu uyarmak için göğüs duvarına yerleştirilir AS için uygundur Hızlı uygulanır ve invaziv değildir Transvenöz pace, intravenöz yoldan yerleştirilerek myokardı uyarır Transkütan pace’e göre daha fazla zaman gerektirir

ACİL KARDİYAK PACE ENDİKASYONLARI Semptomlar Semptomatik sinus bradikardisi Hipotansiyon Sinus arresti Mental durum değişikliği Semptomatik hasta sinus sendromu Respiratory disstres sendromu Takibradi sendromu Kalp yetmezliği Farmoklojik tedaviye dirençli takidisaritmiler Kardiyak iskemi Ami yeni gelişmiş lbbb rbbb or bifasikular blok Göğüs ağrısı Pm bağımlı hastada pace disfonksiyonu Senkop Semptomatik tip2-3 av blok Tekrarlayan torsade pointes tedavisinde

Pace Kontrendikasyonları Asemptomatik yada relatif olarak stabil ritim Asistoli Bradiasistoli(relatif) Prostetic triküspit kapak TV pace için Hipotermi(relatif) Cpr ara vermek için Drug yada toksin intoksikasyonuna bağlı disritmiler

Transkütan ve transvenöz pace için ekipmanlar Transkütan PACE Transvenöz PACE Defibrilatör Adeziv pace pedleri Sedasyon/analjezi Airway ve entübasyon ilaçları Resüsitasyon ekipmanları ve ilaçları İnsulated connecting wire with alligator clamps at each end or a male to male adaptor Dolu batary ve yedeği Pacing genarator Flexible tv pacing katater Ekg ya da kardiyak monitor 10 ml enjektor %1 lik lidokain 19 ve 26 gauge iğne Deri antiseptiği Steril spançlar Steril örtü ve eldiven Santral katater kiti 11 nolu bistüri İğne sapı 3-4 .00 ipek sütur tegaderm

Transkütan Pace uygulaması

Transkütan Pace Uygulanması Güvenlik çemberi (A,B, C, IV yol, ) Pace pedleri hastanın üzerine yerleştir Defibrilatör/jenarator ile pace bağlantısını kur Sedasyon aneljezi sağla Defibrilatör aç Defibrilatörü pace moduna al. Bradikardiler için hastanın kalp hızından 10-20 atım daha fazla olacak şekilde kalp hızını ayarla ya da 60-80 olcak şekilde. Akımı en düşük düzeye ayarla Capture atımları yakalayıncaya kadar yavaşça akımı arttır. Elektriksel ve defibrilatöre bağlı capture ları kontrol et Capture elde edildek ten sonra devamlı capture sağlayıncaya kadar olabildiğince akımı azalt

Transvenöz pace uygulaması Güvenlik çemberi (A,B, C, IV yol, ) Katater balon bütünlüğünü kontrol et Jenaratore yeni bir batarya tak Pace kateterinin + kutpunu jenarator kablosunun +kutpuna bağla Hızını ayarla ,duyarlılığı ve jenarator çıkışı Hız:80 ya da kalp hızından 10 atım fazla olcak şekilde Duyarlılık asenkronize mod için düşük ayarla Output: düşük voltaj Ven içine intraducer kılıf yerleştir. İntraducer kılıf içine de katater yerleştir. Superior vena cava içinde oluncaya kadar kateteri ilerlet Balonu 1.5 mlik hava ile doldur inflasyon portu kitle Katateri sağ ventriküle temas edinceye kadar ilerlet İnflasyon portundan ayrılmasıyla bolunu söndür Jenaratoru aç Capture sağlayıncaya kadar çıkış voltajı arttır Kateterin haerekt etmesinden korumak için valfi gerginleştir. Kılıfı uzunluğu boyunca genişlet Kateteri cilde sabitle Uygun steril tıkayıcı örtüyle kapla Pa ac çek

Kardiyak pace komplikasyonları VF gelişmesine ya da akselere ritm neden olur Altta yatan VF’yi farketmede başarısızlık TV pace için spesifik komplikasyonlar Kardiyak perforasyon Aritmiler Telin embolizsayon nedeniyle kırılması Frenik sinir hasarı Kalp tamponadı Elektrodların ayrılması Santral venoz yola bağlı komplikasyonlar Pnömotoraks,hemotoraks İnfeksiyon,tromboz Damar yaralanması Arteryal rüptür Hava embolusu

Transkutanöz pacing http://www.youtube.com/watch?v=qkSGaJkNqvg

Transvenoz pace http://www.youtube.com/watch?v=5BiQQYjw6no

kayanaklar Criticial cardiovasculer skills and procedures in the emergency department youtube