1 Yeni Kuşak Ekstrakorporeal Teknolojilerde Monitorizasyon Yöntemleri Prof. Dr. Serdar Günaydın Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi A.D.

2

3 PARAMETRELER SKOR Yaş (yıl) 1a 1a 1a 1a Kadın1 KOAH1 Ekstrakardiyak arteriopati (carotid occlusion >50%, claudication) 2 Nörolojik disfonksiyon 2 Geçirilmiş Cerrahi 3 Serum creatinine >200 µmol/L 2 Kritik preoperatif Durum b 3 Unstable angina 2 Sol ventriküler Disfonksiyon EF 30-50% EF<3013 Yeni MI (<90gün) 2 Pulmoner Hipertansiyon (Systolic PAP > 60 mmHg) 2 Acil2 Eşlik Eden Cerrahi 2EuroSCORE a 60 yaşından sonra her 5 yıla puan b VT, VF, masaj, preoperatif solunum desteği, preoperatif inotropik destek, IABP, preoperatif ABY (anuria or oliguria < 10 mL/h)

4 EuroSCORE groupings for isolated CABG patients by Contributing Centre for financial years (n=26,840) Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and England

5 Mortality rates for isolated CABG patients by EuroSCORE groupings for financial years (n=25,404) 0% 5% 10% 15% 20% 25% >9 EuroSCORE grouping Percentage mortality Observed mortality rate Average EuroSCORE

6FARMAKOLOJİK -Steroid -Aprotinin -Antioksidanlar -Pexelizumab MODIFIKASYON TEKNİKLERİ & MEKANİK CİHAZLAR -Y ü zey Kaplama -Mini-Devreler -L ö kosit deplesyonu -Serebral Oksimetri -Platelet Gel -Ultrafiltrasyon -Alternatif ö nkoşullama (adenozin, potasyum kanal a ç ıcılar) -Isı şoku (42ºC kan kardiyoplejisi-15 dk ö n-tedavi- Antioksidan ısı şok proteini)

7 TEKNİK MODİFİKASYON VE CİHAZLAR oYüzey kaplı sistemler oLökosit filtrasyonu oMini-KPB sistemleri oSerebral Oksimetri oPlatelet Gel

8 Y Ü ZEY KAPLI SİSTEMLER HEPARIN POLİMER POLİMER TABANLI HEPARIN BAĞLI

9 POLİMER KAPLAMA oPoPolymetoxyethylacrylate (X Coating TM, Terumo, ABD) oPoPolipeptid (Human/Rekombinant albumin) (Safeline ® Maquet, Almanya) oPoPhosphoylcholine Inert Surface (Phisio ®, Dideco, İtalya)

10 POLİMER TABANLI HEPARİN BAĞLI KAPLAMALAR oHyaluronan tabanlı heparin bağlı (GBS ® GISH Biomedical Inc., ABD) (GBS ® GISH Biomedical Inc., ABD) oPolipeptid tabanlı heparin kaplama (Bioline ®, Maquet, Almanya) oPolietilen oksit tabanlı heparin bağlı (Trillium Affinity ® NT, Medtronic, ABD)

11 L Ö KOSİT FİLTRASYONU oSistemik arteriyel devreden lökosit deplesyonu oKardiyoplejiden lökosit deplesyonu oRezervuar kanının (salvaged blood) lökosit deplesyonu oAllogenik transfüzyon ürünlerinin lökodeplesyonu

12 ETKİ MEKANİZMASI oLökosit aktivasyonunun baskılanması ve lökosit- endoteliyal hücre adhezyonu oLökositlerin dokulara transmigrasyonu o(Reperfüzyon esnasında lökositlerin %75’i akciğer yatağında sekestre olmaktadır oDEAEMA (Dietil aminoetil metakrilat) kaplamasıyla oluşturulan elektriksel akım farkı

13 AKTİVE OLMUŞ N Ö TROFİL ETKİSİ

14 L Ö KOFİLTRELER LeukoGuard-6 ® Arteriyel Filtre o220 mL prime volüm o6 L/dak akımlara uygun o40 µm filtre Kan Kardiyoplejisi Filtreleri BC1B & BC2 o 95 mL prime volüm o mL/dak akımlara uygun o 40 µm filtre

15 STRATEJİK L Ö KOSİT FİLTRASYONU oSistemik filtre (LGB) X-klemp açılmazdan 30 dak. önce yerleştirilir oOksijenatörün outletiyle arteriyel filtre arasındaki 18 inch lik kısım çıkarılarak filtre konur oOksijenatörün kardiyopleji hattı BC1B filtresi ile değiştirilir oHava çıkarma için ekstra resirkülasyon hatları konulur oKardiyopleji filtresi sadece son dozda devreye sokulur

16 MİNİ-DEVRELER oHemodilüsyon oHemofiltrasyon oDevre yüzey alanı oMakaslama kuvvetleri, staz ve türbülans oStatik priming volume: 700 mL oMaksimum akım hızı : 8LPM oRAP (Hızlı Otolog Prime) oMikrokardiyopleji oKaplamalı devreler oKonvansiyonel sisteme hızla dönüş

17 MİNİ-DEVRELER o Terumo Mini X o COBE IDEAL o Medtronic Resting Heart o Jostra MECC

18 SORUNLAR oEkip konsesusu oTeknik ve deneyim ? oVenöz Emboli oBilimsel veri ? oKonvansiyonel sisteme dönüş ?

19 VERİ DEPOLAMA

20 HAVA EMBOLİ İZLEMİ

21 TR0MBOELASTOGRAFİ oDefektif trombosit fonksiyonu oAntikoagülan etkisi oPıhtılaşma faktör bozuklukları oHiperfibrinoliz oDefektif fibrin polimerizasyonu

22

23

24 Kaolin-activated heparinase modified örneklemeler oBaseline (BL) oPost-warm (PW) oPost-protamine (PP) + kaolin- activated düz örnek oKanama devam ediyorsa ek CITU örnekleri TR0MBOELASTOGRAFİ

25 o Pıhtı oluşumu  Pıhtılaşma faktörleri - r, k times o Pıhtı kinetiği  Pıhtılaşma Faktörleri - r, k times  Trombositler - MA o Pıhtı direnci / stabilitesi  Trombositler - MA  Fibrinojen - Reopro-mod MA o Pıhtı Rezolüsyonu  Fibrinoliz - LY30/60; EPL A30/60 A30/60 TR0MBOELASTOGRAFİ

26 TR0MBOELASTOGRAFİ

27 Biosensörler ve KPB Uygulamaları o Biyolojik parametrelerin “Near-real-time” ölçümü oİnflamatuar Yanıtın Gücünün Operasyon Öncesi Tahmini

28 IN-LINE KAN ANALİZ Ö RLERİ

29 SEREBRAL OKSİMETRİ o Non-invazif optik teknik o 2-4 dalgaboyu, nm kızılötesi o Okjiene ve deoksijene hemoglobin ölçüm prensibi

30 SEREBRAL OKSİMETRİ Rejyoner Serebral Oksijen Saturasyon Indeksi (rSO2i) o Hemodinamik instabilite, rewarming safhasında rSO2i düşer o Soğukken ve kardiyak debi düzelirken yükselir oHer hasta kendinin kontrolü ve %20 üzeri düşmeler tedavi gerektirir

31 o rSO2i beyin kan volümünün %75 ini venöz, %25 ini arteriyel kabul eder Baseline preoperatif ölçümler: Baseline preoperatif ölçümler: oAsiyantotik hastalar: % 70 oSiyanotik hastalar: 40-60%

32 KPB HAFİF HİPOTERMI

33 KPB ORTA HİPOTERMI

34 KPB DERİN HİPOTERMI

35 KPB –Dolaşımsal Arrest

36

37 PiCCO-Technology oÖzel bir kateter yardımıyla arteriyel dalga analizini kullanır oKalibrasyon için transpulmoner dilüsyona gereksinimi vardır (santral kateter-fem /axiller) Pulse Contour Kardiyak Debi Analizi

38 Thermodilusyon Parametreleri Thermodilusyon Parametreleri Cardiac OutputCOCardiac OutputCO Global Enddiastolic Volume GEDVGlobal Enddiastolic Volume GEDV Intrathoracic Blood Volume ITBVIntrathoracic Blood Volume ITBV Extravascular Lung Water EVLW*Extravascular Lung Water EVLW* Pulse Contour Parametreleri Pulse Contour Parametreleri Pulse Continuous Cardiac OutputPCCOPulse Continuous Cardiac OutputPCCO Systemic Vascular ResistanceSVRSystemic Vascular ResistanceSVR Stroke Volume VariationSVVStroke Volume VariationSVV

39 LiDCO / Pulse CO oArteriyel dalga analizini kullanır oKalibrasyon için Lityum o8 saatte bir kalibrasyon gerekir

40 LiDCO / Pulse CO

41 PLATELET GEL

42 PLATELET GEL

43 PLATELET GEL

44 PLATELET GEL

45 PLATELET GEL

46 PLATELET GEL

47 T Ü RKİYE oAçık kalp cerrahisi paketi oFiyat etkinliğinin yeni sigorta sistemi ile önem kazanması (ICU süresi, yatış süresi) oKardiyolojik girişimlerin başarısı oPeriferik merkezlerin iyileşmesi ve büyük merkezlere akan kliniği ağır hastalar oKalp-akciğer nakilleri, ECMO, VAD, Konjenital uygulamalarındaki artış oÜretici firmaların rutine dönen teknolojik yenilikleri ve ucuzlayan piyasa

48 Perfüzyon Teknolojisi Uzaktan Eğitim Programı

49 TEŞEKKÜRLER Prof. Dr. Serdar GÜNAYDIN