SİSTEMATİK PM ANALİZİ VE PROBLEM ÇÖZÜMÜ DR. VEYSEL TOSUN DOÇ. DR. İBRAHİM BAŞARICI

SUNUM PLANI 1) Kalıcı PM terimler, 2) Kalıcı PM fonksiyon bozuklukları, 3) Kalıcı PM olan olguların izlemi 4) Kalıcı PM programlanması, 5) EKG örnek vakalar

Pacemaker İlk implante edilebilen PM 1958 yılında

KALICI PM PROGRAMLANMASI PM programlanması kalp pili fonksiyonlarının girişimsel olmayacak şekilde geri dönüşümlü olarak değiştirilebilmesidir. Ticari firmalar, farklı şekilde üretilmiş programlayıcılar, İlk modern PM’ larda programlanabilen parametreler kısıtlı iken bugün için üretilen PM’larda hız, voltaj, uyarı süresi, sensitivite, refrakter periyotlar, histerezis, AV interval, mod switch gibi geniş programlanabilen parametreler mevcuttur.

PM Takip-Programlamasının Amaçları Pacemaker sisteminin ayarlanması Tedavinin faydalarının maksimize edilmesi Risk altındaki hastalarda pacemaker sistemiyle ilgili yetersizliklerin belirlenmesi Disfonksiyon varsa nedeninin anlaşılması Komplikasyonların değerlendirilmesi

HIZ Temel amaç bradikardiyi önlemektir. Şuan ortalama olarak 30-120/dk arasında olacak şekilde üretilmişlerdir. Hekim kullanımına genellikle 60-70/dk olacak şekilde ayarlanmıştır. PM alt hızı da genellikle 60/dk ya ayarlanmıştır. Ancak sinüzal bradikardisi olan kendi ritmindeki hastalarda kendi ritminin ortaya çıkmasına izin vermek amacıyla 50/dk hatta 40/dk ya ayarlamak daha mantıklıdır.

Hız Programlanması Amaçları Kardiak debi optimizasyonu sağlamak (hız artırılabilir veya azaltılabilir), PM batarya ömrünün uzatılması, Hastanın spontan ritminin ortaya çıkartılması ve gerçek ritminin tanınması, Sinüzal ritmli hastalarda atriyal kontraksiyon katkısından faydalanmak, Devamlı PM uyarısının olumsuz etkilerinden korunmak amaç edinilmiştir.

VOLTAJ PM tarafınca kalbi uyarmak için verilen enerji miktarı, birimi volt Kalbi uyarabilecek en düşük enerji düzeyi ise; uyarı eşiği (pacing threshold) PM voltaj çıkışı genellikle de uyarı eşiğinin üzerinde bir değere ayarlanmalıdır( genellikle 2 katına ayarlanır) ve buna güvenlik sınırı-safety margin denir, PM takılırken elde edilen threshold ne kadar düşük ise, voltaj çıkışı da o kadar düşük düzeyde ayarlanacaktır, uyarı eşiği ne kadar yüksekse voltaj da o kadar yüksek olur ve PM ömrünün daha erken tükenmesine neden olur, Günümüzde üretilen PM larda threshold devamlı ve otomatik olarak ölçülebilmekte ve bu sayede güven aralığındaki en düşük voltaj ile uyarı oluşturulabilmektedir. (automatic capture)

PM voltajının düşük tutulmasının faydaları; PM ömrünü uzatır, Pectoral kas ve diafragma uyarımı gibi istenmeyen yan etkiler azaltılmış olur, Zaman içinde uyarı eşiği yükselen hastalarda voltaj artırılmasına imkan tanıyarak uyarımın devamlılığı sağlanır,

Uyarı Süresi (pulse width) PM’ ın kalbi uyarmak için enerji verdiği süre, birimi msn Gerçek anlamda analizörle ölçülebilir. Uzatıldığında kalbin uyarılabilirliği artmakta, aşırı uzatıldığında uyarılabilirliğe daha fazla etkisi yok ancak PM ömrünün azalmasına neden olmaktadır. Uyarı eşiği yükseldiğinde uyarımın devamlığını sağlamak için gereğinde pulse width artırılabilir.

Sensitivite Kalbin intrensek QRS komplexleri kalp pili sisteminde zayıf bir akım oluşturur ve bu akım sinyalleri PM sistemleri tarafınca amplifiye edilir. Pektoral kas aktiviteleri ve external elektromanyetik uyarılar gibi sinyaller de QRS komplexleri ile karışır, PM sistemlerinde akımlara neden olurlar, Sensitivite de amaç; sadece P ve QRS akımlarının algılanması, bunun dışında gelen sinyallerin ise algılanmamasının sağlanmasıdır.

PM ayarlamalarında sense değeri rakamsal olarak sadece QRS komplexlerini algılayacak düzeyde yükseltilir ( sensitivite azaltılmış olur). Bu durumda PM ayarlanan bu değerin altındaki sinyalleri algılayamaz, bu değerin üstündeki sinyalleri algılar ve ona göre cevap verir. Sensitivitenin programlanabilirliği sayesinde T dalgasının, afterpotansiyellerin, kas aktivitelerinin intrensek kardiak aktivite gibi algılanması önlenmiş olur,

Sense değeri; PM implantasyonu sırasında ölçülen R ya da P dalgasının amplitüdlerine göre ayarlanır, Genelde normal değerler; V: 1,2-2,5 mV, A: 0,5-1,2 mV dur. İmplantasyon sonrasındaki kontrollerde de bu parametreler dikkate alınarak gerekli değişiklikler yapılmalıdır.

Refrakter Periyot Bir QRS veya PM uyarısının algılanmasından sonra ayarlanan bir süre boyunca tüm uyarıların algılanmadığı-dikkate alınmadığı dönemdir. En önemli avantajı; QRS kompleksi sonrası gelen T dalgasının veya PM uyarısı sonrası oluşan rezidüel elektriksel aktivitelerin algılanmasının engellenmesidir. Özellikle iki odacıklı PM’ larda önem taşır,

Refrakter periyodun uzatılması, QRS kompleksi, T dalgası veya PM uyarısı sonrası oluşabilen potansiyellerin PM tarafından uygunsuz algılanmasının engeller, Ventriküler uyarı sonrası atriyal refrakter periyodun (postventriküler atriyal refrakter periyot) uzatılması iki boşluklu kalp pillerinde ortaya çıkabilen PM aracılı taşikardi gelişimini önler.

Histerezis İntrensek kardiak aktivitenin PM tarafından algılanmasını takiben PM uyarı aralığının programlanmış hız intervaline göre daha uzun tutulmasıdır. Örneğin; PM alt hızı: 70/dk, histerezisi 60/dk (RR mesafesi 1000 msn) olarak ayarlanması demek, intrensek QRS sonrası RR intervali 1000 msn’ ye kadar uyarı çıkmasını bekler, 1000 msn’ ye ulaştığı halde intrensek uyarı oluşmaz ise PM 70/dk olacak şekilde pace etmeye başlar, Sinüs bradikardisinde etkili kullanılır.

AV İntervali Atriyal pace veya sense takiben ventriküler pace’ e kadar geçen süre, İki odacıklı ve biventriküler PM’ lar için geçerlidir. AV senkroninin sağlanması ve optimal kardiak debinin elde edilmesinde önem taşır, AV intervali gereğinden uzun olarak ayarlanması, ventriküler kontraksiyonda gecikmeye, diastolik AV kapak yetmezliğinde artışa neden olur, Süre gereğinden kısa olursa, diastol kısalır, ventrikül doluşu azalır, kardiyak debi azalır, Ayrıca intrensek AV iletisi olan-AV tam bloğu olmayan hastalarda kısa tutulursa, gerekmediği halde ventriküler uyarı oluşturup batarya ömrünü kısaltır, 200 msn veya daha uzun bir süreye programlanması uygundur. Av tam bloğu olanlarda ise 150 msn ye ayarlanabilir.

Atriyal algılama sonrası (sens edilen atriyal olay sonrası) AV interval, atriyal uyarı sonrası (pace edilen uyarı sonrası) AV intervalden daha kısa olarak ayarlanmalıdır. Biventriküler PM ve HKMP li hastalarda AV interval her vuruda ventriküler uyarı sağlayacak kadar kısa tutulmalıdır.

Mode Switching (mod dönüşümü) İki odacıklı PM’ ın otomatik olarak tetikleyici moddan (triggered), tetikleyici olmayan moda dönüşebilmesi,örneğin (DDD DDI, VDD VVI), Amaç atriyal taşiaritmilere bağlı olabilecek semptomları önlemektir. AF gibi kalp hızının arttığı ve programlanmış üst hızı geçtiği durumlarda PM mod switch yapar ve sabit bir hızda ventrikülü uyarmaya başlar, atriyum hızı programlanmış üst sınırın altına indiğinde ise tekrar otomatik olarak tetikleyici moda geçer.

CorePace Module 4: Troubleshooting Mode Switching Tracking (DDDR) moddan nontracking=inhibisyon (DDIR) moda dönüşüm Mode switching is used to prevent the tracking of paroxysmal atrial tachycardias in the DDD/R and VDD modes. In this strip, an atrial arrhythmia is detected and mode switch occurs. After the “MS” designation (for mode switch) in the middle of the strip, a gradual rate decrease occurs as a result of the mode change and the rate smoothing operation.

PM Fonksiyon Bozuklukları Elektrod problemleri Elektrod ile doku arasındaki bağlantı problemleri, Batarya problemleri, Fonksiyon bozuklukları tedavisinde en önemli olan PM modları, zaman aralıkları, yeni algoritmaların öğrenilmesi problem sıklığını azaltır.

Fonksiyon bozukluklarında öncelikle PM marka- modeli, seri nosu, elektrod modeli, implantasyon tarihi, implantasyon endikasyonu bilinmesi faydalıdır.

Noncapture-Uyarı Yokluğu-Kusuru Elektriksel PM uyarısı mevcut fakat bu uyarı myokardial depolarizasyona neden olamamaktadır. EKG’ de spike mevcut, fakat bu spike QRS veya P dalgası oluşturamıyor,

Noncapture Nedenleri İmplantasyon sonrası erken evrede; elektrodun yerinden ayrılması, elektrodun yerleştiği bölgede doku harabiyeti olması ve buna bağlı threshold yükselmesi, PM uygunsuz programlanması (düşük voltaj veya düşük PW), İmplantasyon sonrası geç evrede; elektrod kırılması, insülasyon defekti, elektrod-PM bağlantısı gevşek olması, Hiperpotasemi, asidoz, sınıf 1c antiaritmikler, sotalol, atropin, adrenalin, yüksek doz steroid (eşik yükselmesi olur), Psödononcapture; uygunsuz programlama sonrası PM myokardın refrakter döneminde uyarı vermesi ve depolarizasyon sağlayamaması.

Threshold etkileyen nedenler

Noncapture; Tedavide Nedenler düzeltilmeli, nedene yönelik çözüm aranmalı, Gerekirse ve mümkünse çıkış voltajı artırılabilir. Elektrod yeniden yerleştirilir veya değiştirilebilir. Psödononcapture durumunda PM intervalleri değiştirilir. Elektrolit dengesizliği düzeltilir, Bipolar unipolar olarak değiştirilebilir.

Oversensing (Aşırı Algılama) PM kardiyak veya kardiyak dışı sinyalleri uygunsuz algılar, gelen uyarıları intrensek kardiyak uyarı kabul eder ve bu nedenle uyarı çıkarmaz, EKG’ de kalp hızı düşük olduğu halde PM devreye girmez, Olay aralıklı-devamlı olabilir, PM bağımlı hastalarda senkop- presenkopa neden olabilir.

Oversensing

Undersensing (Yetersiz Algılama) Geçici veya devamlı olarak intrensek kardiak aktivitenin algılanamaması durumudur. İntrensek P dalgası ve QRS kompleksi olmasına rağmen PM bu dalgaları sense edemez ve kendisi de uyarı verir, Masum gibi ortaya çıksa da ölümcül aritmilere neden olabilir. Günümüzde üretilen modern PM’ larda otomatik sensing algoritmasının bulunması bu durumu önemli ölçüde azaltmıştır.

Undersensing Nedenleri Programlama esnasında sense değerinin uygun programlanmamış olması, Elektrodun yerinden çıkması, stabilizasyonunun yetersiz olması, Elektrod kırığı, insülasyon defekti, Elektrodun myokardı perfore etmesi, Metabolik ve elektrolit anormallikleri, Batarya tükenmesi, Myokard infarktüsü sırasında, Magnet uygulanınca, PM üzerinden defibrilasyon uygulanması

PM Aracılı Taşikardi (PMT- Endless Loop Taşikardi) İki odacıklı PM olan hastalarda, PM uyarısı sonucu gelişen tüm taşikardilere ( PM olan hastalardaki sinüs taşikardisi, Atriyal Taşikardi, AF) denir, Ventikül uyarımı PM aracılığıyla olmalı, AES, VES, nodal erken vuru ile başlatılabilir. Atriyal Taşikardi, AF, A.Flutter gibi diğer SVT’ lerle karışabilir. Çünkü bu taşikardilerde de PM atriyumu algılamakta ve ventrikülü uyarmaktadır. Oluşabilecek max kalp hızı da bu taşikardilerin hepsinde PM ayarlanmış üst hızını geçemez,

Endless Loop Taşikardi PM ventrikülü uyarması sonrasında bu uyarının retrograd atriyuma geri dönmesi, atriyuma geri dönen bu uyarının kalp pili atriyal elektrodu tarafından algılanması, bu algılama sonrası ayarlanmış ventriküler gecikme süresi sonrasında ventrikülün tekrar uyarılması ile seyreden bir AV reentran taşikardi olup, taşikardinin antegrad yolunu PM kendisi, retrograd yolunu ise AV nod oluşturur. (AV bloklu hastaların %25 inde VA ileti devamlı veya aralıklı olarak devam etmektedir). Taşikardi sırasında kalp hızını belirleyen temel faktör AV nod üzerinden gerçekleşen VA retrograd iletinin hızı olup bu hız PM programlanmış üst hızını geçemez.

PMT-Tedavi Asıl tedavi; PM yeniden programlanması, retrograd atriyal aktivasyonun PM elektrodu tarafından algılanmasının engellenmesidir. Bu amaçla postventriküler atriyal refrakter periyodun (PVARP) uzatılması bu taşikardi gelişmesini engeller, Acil durumlarda PM üzerine magnet koymak taşikardiyi sonlandıracaktır. ( PM magnet hızında asenkron olarak çalışmaya başlar). Vagal manevralar, verapamil, diltiazem, adenozin gibi ajanlar da kullanılabilir. Günümüzde üretilen PM’ larda PMT’ yi otomatik algılayıp sonlandıran algoritmalar bulunmaktadır.

Crosstalk (Çapraz Karışma) İki odacıklı PM’ larda olan, bir odacıkta oluşan uyarının diğer odacıktaki lead tarafınca sense edilmesi sonucunda uyarı oluşmaması–bir oversensing durumudur. PM bağımlılarda ölümcül olabilir. En çok görülen şekli, atriyal uyarının ventrikül tarafınca algılanıp ventriküler inhibisyon olması şeklinde, PM atriyal output fazla, ventriküler sense fazla olursa ve A ile V elektrodların birbirlerine yakın konumlandırılması nedeniyle oluşur. Unipolar PM’ larda daha çok görülür. EKG’ de sadece atriyal pace sonucu olan P dalgası mevcut ancak ventriküler uyarı görülmez,

Ventriküler blankling (kör) period süresi önemlidir Ventriküler blankling (kör) period süresi önemlidir. AV intervalin ilk kısmı olup bu periyodda atriyal uyarı kaynaklı parazitler ventriküler kanal tarafınca kolayca algılanmakta, kör dönemde olduğu için uyarılar ventriküler etki oluşturmaz, Eğer bu süre kısa ayarlanırsa, atriyal output ve ventriküler sense yüksek ayarlanmışsa, atriyal çıkış voltajı ventrikül tarafınca kolayca anlaşılır ve crosstalk olayı gelişir. Önlemede; atriyal output ve ventrikül sense azaltılması genelde yeterli, bazı durumlarda ventriküler kör periyod uzatılır. Yanıt alınamaması durumlarında elektrodların repozisyonu gerekebilir.

Kalıcı PM Sendromu PM leadinin sağ venrikülü kronik uyarması sonucunda oluşan hipotansiyon ve KY semptom belirtilerini içerir, VVI kalıcı PM’ larda sık, ortalama %20’ sinde görülmekte, iki odacıklı PM larda AV intervali uygun ayarlanmamış hastalarda da görülür. Neden; AV ve interventriküler senkroninin kaybı, sonuçta oluşan nörohormonal ve otonomik değişikilikler, Tablo düzeltilirse geri dönüşlü, Dispne, efor dispnesi, PND, ortopne, hipotansiyon, presenkop, senkop, JVD, AC bazallerde ral, PTÖ, boyunda cannon a dalgaları, boyunda pulsasyon,

PMS- Tedavi Tedavide temel hedef AV senkroninin tekrar sağlanması, VVI iki odacıklı PM upgrade edilmesi, iki odacıklı PM’ larda AV intervalinin ayarlanması, PVARP, sense ve uyarı değerlerinin tekrar ayarlanması

Runaway pacing PM hızının aniden çok yüksek hızlara (programlanan üst sınırdan daha hızlı) ulaştığı durum, PM yazılım programındaki problemlerden kaynaklanır, en fazla görülme şekli terapötik radyasyona maruz kalma sonrası, Günümüzde çoğu PM’ lar bu komplikasyona karşı korumalıdır. Ayrıca modern PM’ larda runaway protect sınırı mevcut olup runaway pacing gelişse bile belli bir hızın üstüne çıkmasını engellemektedir. Kardiyak acil durumlardan biridir, hızla müdahale olmazsa ölümle sonuçlanabilir. Magnet uygulaması (VOO) bazen tabloyu düzeltebilir. Düzeltemezse geçici PM altında acil insizyonla elektrodun PM ile bağlantısı kesilmeli,

Psödomalfonksiyon-füzyon İntrensek vuru ile pace vurusunun birlikte olması QRS morfolojisi farklıdır. Ne pace vurusuna nede intrensek ritme benzer Ventrikül kasılmasına katkıda bulunur ancak enerji harcaması olur.

Psödomalfonksiyon-psödofüzyon Pace vurusu intrensek vurunun üstüne düşer, pace vurusu inefektiftir. İntrensek vuruyu yenemez, Enerji harcaması olur.

Kalıcı PM olan olguların izlemi Yeterli, deneyimli, PM özelliklerini bilen, komplikasyonlarını tanıyıp çözebilen, gereğinde PM değişimini sağlayabilecek hekimlerin bulunduğu merkezlerde izlem yapılmalıdır. İzlem sıklığı PM özelliklerine göre değişir, Tek odacıklı PM’ larda taburculuk sonrası 3. (kimi merkez 1. ayda kimi merkez 3. ayda) ve 6. ayda olmak üzere iki kez, sonrasında ise yıllık, İki odacıklı PM’ larda ise ilk 6 aydan sonra 6 aylık periyotlarla izlenmelidir.

PM Kontrolünde Sistematik Yaklaşım 1) Klinik Değerlendirme Öykü: şikayet ve bulgular, fonksiyonel kapasite, olgunun gündelik yaşamı ve gereksinimleri, ilaç değişikliği, ek hastalıkları FM: özellikle PM yeri, özellikleri, boyun venleri, ekstremiteler, 2) EKG 12 derivasyonlu, bazal ve PM üzerine mıknatıs konulmuş halde,

Öykü Çarpıntı Halsizlik bitkinlik dispne: Hıçkırık Senkop Hızlı ventiküler ritm, PMT, intrensek taşikardi, Halsizlik bitkinlik dispne: PMS, capture kusuru, uygunsuz programlama, kardiak pulmoner hastalık, Hıçkırık Senkop PMS, capture kusuru, oversensing sonucu inhibisyon,

3) programlanmış PM özelliklerinin gözden geçirilmesi PM modu, Alt ve üst hız sınırları, Uyarı amplitüdleri (output), Uyarı genliği (pulse width), Algılama duyarlılığı (sensitivite), Polarite, Histerezis özelliği, AV delay (sense edilen P den sonra ve uyarılmış P den sonra ), Hız yanıtı (rate response) özelliği (sensor ayarları) Refrakter dönemler (atriyal, ventriküler, ventriküloatriyal, PVARP), Kör dönem (blanking period) Mod switch,

4) PM bağımlılık durumunun değerlendirilmesi, 5) Ölçümler: PM ömrü, Kablo/ların direnci (impedans), Kablo/ların algılama eşikleri (sensing), Kablo/ların uyarı (pacing) eşiği (threshold), Ek ölçümler (iki odacıklı PM da ventrikülden atriyuma iletim)

7) Diğer testler- gerektiğinde; 6) PAAG- Lat AC grafisi, 7) Diğer testler- gerektiğinde; Efor testi, Ekokardiyografi, Holter- event recorder kaydı, Gerekirse ileri tetkik

PM İnterrogation- Cihaz değerlendirilirken; İlk açılışında; İsim, implantasyon tarihi, PM kontrol cihazında ekranda threshold, sensing ve impedans değerlerinin yeri saptanır. Daha sonrasında; Batarya voltajını belirlenir, Lead impedansını kontrol edilir, Uyarı-capture threshold’ u test edilir, Sense threshold’ u test edilir, Mıknatıslı ve mıknatıs olmadan testleri tekrarlanır. Hafızaya alınmış veriler gözden geçirilir.

Batarya voltajı PM kalan süresini tahmin etmede ve PM görevlerini yönetebilmede kullanılır, çoğu modern PM elektif- acil (ERT-EOL) replasman uyarısında bulunmaktadır. Lead impedansı Leadlerin elektriksel olarak intakt olduğunu belirlemede, Capture threshold Uygun güvenli pacing değerini belirlemede, modern PM’ larda otomatik olarak yapılır ( örn: günlük) Sensing threshold Uygun güvenli sensing değerini belirlemede, modern PM’ larda otomatik olarak yapılır ( örn: günlük) Altta yatan ritmi göstermede

Batarya ömrünü belirleme; Magnet test; Eskiden önerilen replasman zamanını belirlemede kullanılırdı, ancak modern PM’ larda buna daha az ihtiyaç var, Batarya ömrünü belirleme; Normal bir PM bataryasının max voltajı 2,8V’ tur, Önerilen replasman zamanı <2,5V’ tur, Çoğu cihaz batarya ömrünü pacing % si, lead impedansları ve pacing outputu ile hesaplar, Magnet uygulaması ile de pace hızı ile batarya ömrü belirlenir.

Magnet uygulaması

Magnet uygulaması- PM ömrü

Hesaplanmış Batarya Ömrü- “Battery and Lead Measurements” seçilerek

Batarya ömrü

Lead İmpedansı Lead insulasyon yetmezliği ve lead fraktürü saptanmasını sağlar, implantasyon zamanında gevşek ayar vidasına işaret edebilir. Normalde 300-1000 Ω,

Sensing Testi – Manuel Test Hastaya bilgi verilir. İntrinsik aktivitenin belirmesi için gerekliyse pacing hızı azaltılır, Periyodik olarak test değeri artırılır (0,5 mv  1,0 mv ) İnhibisyon kaybını (loss of inhibition-P ve R dalgası olmasına rağmen) görmek için EKG incelenir, Pacing oluştuğu hemen önceki değer P ve R dalga boyunu gösterir.

Bunlar dışında pace rate response programlaması, Herhangi bir aritmi olup olmadığının tespit edilmesi, Batarya ömrünü uzun tutacak şekilde programlama yapılmalı

Hastalar için pacemaker optimizasyonu Rate histogramları daima incelenmelidir. Pace alt limit hızı altındaki hızlar zamanlama problemleri nedeniyle olabilir. Pace üst limit hızını aşan hızlar aritmilere bağlı olarak görülür.

Atriyal pacing/sense Histogramı

Daima aritmi olup olmadığı değerlendirilmeli Hangi tip, hasta semptomatik olmuş mu?, Atriyal aritmi sıklığı Bu aritmilere Ventriküler cevap oranı

Hafızalanmış PM EGM kayıtları Faydalı bilgiler verir, aritmiler ve aritmi başlangıcı değerlendirilebilir, AF epizodunu gösteren EGM kaydı

Daima Pacing Yüzdesi değerlendirilmeli Çoğu cihaz pacing yüzdesini kendi hesaplamaktadır, Pacing yüzdesi fazla olması batarya ömrünü azaltır, bu nedenle gereksiz pacing oranı azaltılmalıdır. Yüksek output da azaltır, <2,0 V pacing output değeri genelde pek etkilememektedir.

Hasta Örnekleri

PM EKG şeritleri- örnekleri- problem çözümü İntrensek ritm ve klinik şartlar değerlendirilmeli, Pace spike belirlenmeli, Spike sonrası cevap- aktivite, Capture kusuru, Sense kusuru, Her pace spike sonrası P dalgası veya QRS kompleksi oluşması gerektiği bilinmelidir.

HSS nedeniyle 6 ay önce PM implante edilmiş. Post op 2 HSS nedeniyle 6 ay önce PM implante edilmiş. Post op 2. haftada kontrole gelmiş

PM test sonuçları: Batarya voltajı: 2,78 V Sensing: P: 2,0-2,5 V, R: 2,8 V, Altta yatan ritm SR:50/dk Threshold Atriyal: 1,0 V PW:0,4 msn, Ventrikül: 0,8 V PW: 0,4 msn

Hangi programlama değişikliği planlamak gerekir?? A ve V output değerlerini 0,4 msn de 2,0 V olarak progamlamak gerekir, AV algoritmalarını tekrar programlayarak ventriküler pacing oranı azaltılması planlanmalı, Hız histogramlarının ve aritmi olup olmadığının değerlendirilmesi planlanmalı,

HSS nedeniyle bir hastaya DDDR pm implante edildikten 8 hafta sonra rutin kontrole geliyor, Çarpıntı şikayeti mevcut, Bütün parametreler ve bütün limitler normal saptanıyor,

Hastada atriyal aritmi mevcut mu?, ne kadar sıklıkta??, Bir gün 8 saat, 2 gün 4 er saat, sonrasında da 1 dk-1 saat arası birkaç epizot daha mevcut

Atriyal aritmiye ventrikül cevabı nasıl??, >100/dk olan çok az ventriküler yanıt dönemi mevcut

Bu hastaya sotalol 80 mgtb 2*1 ve coumadin başlanıyor, 6 ay sonraki kontrolünde, Cevap?? Son atriyal aritmi epizotu Mayıs ayında

Normal magnet fonksiyonu: 85/dk, DOO mod 6 yıldır DDDR PM olan hasta, PM kontrolünde, normal fonksiyonlar saptanıyor, mıknatıs uygulaması sonrası görülen aşağıdaki EKG kaydı: Normal magnet fonksiyonu: 85/dk, DOO mod Asenkronize pacing

Normal pacing- spike sonrası atriyal P dalgası mevcut

Normal Pacing Ventriküler pacing Ventricular pacing takiben oluşan geniş QRS komplexleri

Normal Pacing A-V Pacing Atrial ve Ventriküler pacing spikelarını takip eden P ve QRS dalgaları

Normal Pacing Pacing DDD mode Atriyal hıza göre ventrikül pacing– A sense V pace

Anormal Pacing Atrial non-capture Atrial pacing spike larını P dalgası takip etmiyor

Anormal Pacing Ventriküler non-capture Ventriküler pacing spike larını QRS komplexi takip etmiyor

Anormal Pacing Atrial undersens Atrial pacing spikeları P dalgası olmasına rağmen oluşur. Pacemaker intrensek aktiviteyi göremiyor

Anormal Pacing Ventriküler undersens Ventriküler pacing spike ları QRS komplexleri olmasına rağmen oluşur.

Sense kusuru Pace spike’ ı T dalgası üzerine gelmesi ihtimali nedeniyle tehlikeli bir durum olabilir.

Oversens İntrensek ritm yetersiz olsa da Pacing oluşmaz

Altta yatan ritmin değerlendirilmesi Yavaş yavaş pacemaker hızı azaltılır.

Altta yatan ritmin değerlendirilmesi Pace durdurulmamalı veya kablolar çıkartılmamalı

Wenckebach 2. derece AV blok gibi Hastada intrensek taşikardi ile birlikte olur.