Hematoloji B.D. Olgu Sunumu Dr.Sedat Yıldız

61 yaşında,K, Çorum, Ev hanımı Yaklaşık 1 yıl önce başlayan 3 gün süren ve kendiliğinden gerileyen hematüri şikayeti olan hastanın takibinde 8 gün ve 12 gün süren tekrarlayan hematüri şikayetleri ile dış merkeze başvuruyor.

Ne düşünürsünüz?

FM: VI:36,7 N:78 KB:130/80 SS:16 Alt ekstremitelerde staz dermatiti ile uyumlu görünüm Ek özellik yok Özgeçmiş: Sağ omuz akromioklavikuler dejerasyon nedeniyle opere (10 yıl önce) Sigara yok, Alkol yok Soygeçmiş: Özellik yok

Fe/FeBK: 47/313 TS:%15 Ferritin:76 B12: 165 FA: 8,63 AST:10 ALT:8 GGT:17 ALP:59 T.BİL/D.BİL: 0,8/0,1 BUN:12 Kr: 0,8 Na:139 K:3,7 Hb:10,9 Hct: 31 Plt: 208,000 WBC: 6400 Sedim:62 PT: 12,2 PTT: 63,5 INR: 1,2 Fe/FeBK: 47/313 TS:%15 Ferritin:76 B12: 165 FA: 8,63

Şimdi ne düşünürsünüz? Hangi tetkikleri istersiniz?

Abdominal USG Sağ böbrek 121x51 mm boyutlarında, parankim kalınlığı ve ekojenitesi doğal. Toplayıcı sistem doğal Sol böbrek 116x60 mm boyutlarında, parankim kalınlığı ve ekojenitesi doğal. Toplayıcı sistem doğal Mesane sol yan duvar taban bileşkesinde artefakt izlenimi veren ancak tm ayırımı net olarak yapılamayan görünüm izlendi.

İleri tetkik olarak ne istersiniz?

Abdomen CT Karaciğer segment 7’de 38x31 mm boyutlarında izo-hipodens kısmi kontrastlanan lezyon Karaciğer 4. segment falciform ligament komşuluğunda psödolezyon ile uyumlu hipodens alan Sol böbrekte nefrogram fazı zayıf olarak izlenmiştir. Sol böbrek toplayıcı sistemi dilatedir. Sol üreter çapı en geniş yerinde 16 mm’dir. Sol üreter distak uçta yumuşak doku dansitesinde lezyon izlenmiş olup duvarı belirgin kontrastlanmaktadır.

Abdomen MR Karaciğer kubbesinde segment 8’de 4 cm çaplı, hiperintens ve dinamik kesitlerde periferden santrale tama yakın boyanma gösteren solid lezyon izlendi(hemanjiom?) Dalak uzun aksı 130 mm olup normalin üst sınırındadır. Pankreas, safra kesesi, sürrenal bezler doğal Sol toplayıcı sistemi ve sol üreteri hafif dilate olup renal pelvis içinde proksimal üretere uzanan dolum defekti izlendi(trombüs?, enfeksiyon?, Tm?)

MR Ürografi Sağ böbrek toplayıcı sistemleri normal genişlikte izlenmektedir. Sol böbrek üreteri proksimalde renal pelvisden distalde üreterovezikal bileşkeye kadar dilate ve en geniş yerinde sol böbrek alt pol seviyesinde 8 mm çaplıdır. Sol renal pelviste T 2 A kesitlerde çevresindeki sıvı izointens, T 1 A kesitlerde hipointens ve kaliseal yapıları doldurarak pelvisi hafif genişleten ve proksimal üretere uzanan IVKM sonrası kontrastla dolu renal pelvis içinde dolum defekti oluşturan yumuşak doku izlendi (trombüs?, enfeksiyon?, Tm?)

MR Ürografi Mesane içerisinde sonda balonuna ait görünüm izlenmiş olup, bunun dışında belirgin lüminal patoloji saptanmamıştır. Patoloji yok

İsteyeceğiniz ek tetkik?

CA 15-3: 22,7 CA 125: 11,6 CA 19-9: 19,54 CEA: 2,5 CA 72-4: 1,4 ANA (-) AntidsDNA (-) AMA (-) ASMA (-)

Sistoskopi + Üreteroskopi Üreterde hiperemik şüpheli alanlar Mesane doğal Bx: Tümör negatif, nonspesifik iltihabi değişiklikler, Atipik hücre içermeyen sitoloji

PTT: 63,5 olması sebebiyle yapılan; Mixing Test: aPTT: 51,2 >>>> 48,4

Yorumunuz?

İstenecek ek tetkik?

Lupus Antikoagülanı > (-) 29/03/11 FAKTÖR VIII %11 FAKTÖR IX %1,1 FAKTÖR XI %3,2 FAKTÖR XII %4,3 FAKTÖR VIII İNHİBİTÖR 12,48 FAKTÖR IX İNHİBİTÖR 16,96 FAKTÖR XI İNHİBİTÖR 13,7 FAKTÖR XII İNHİBİTÖR 12 Lupus Antikoagülanı > (-)

Faktör İnhibitörü (+)

Kanama diyatezine yaklaşım Öykü ve klinik değerlendirme Laboratuvar değerlendirme

Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez Özellikleri - 1 Ciltte travma olmaksızın ekimoz Uyarıcı bir neden olmaksızın; diş eti kanaması burun kanaması mukozal kanama eklem içi kanama Kanama öyküsünün sorgulanması Ufak yaralanmalardan sonra kanamanın uzaması

Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez Özellikleri - 2 Cerrahi girişimlerden sonra uzamış veya yoğun kanama,kan transfüzyon öyküsü Ailede kanama hastalığı Uzun süren menstruasyon (> 7 gün) ve/veya artmış sayıda ped değişimi,demir eksikliği Sekonder nedenlerin ekarte edilmesi

Trombosit Antagonistleri İlaç Hikayesi Antikoagülanlar Trombosit Antagonistleri Heparin Varfarin Aspirin NSAİD Antihistaminikler Dekonjestanlar (izole burun kanaması) Beta blokörler Nitratlar Kalsiyum kanal blokörleri Antiepileptikler

Aile Hikayesi X’e bağlı resesif: Hemofililer (Ailenin erkeklerinde) Otozomal Dominant: vWD, HHT (Ailede pekçok bireyde) Otozomal resesif: Afibrinojenemi, FVII ve FXII eksikliği

Aile öyküsü pozitif ise; Kanamanın şiddeti ve tipi Başlangıç yaşı Etkilenen aile üyesi Negatif aile öyküsü, herediter koagülasyon defekti olasılığını ekarte ettirmez

Fizik Muayene Peteşi,purpura,ekimoz Eklem deformitesi Mukozal telenjiektazi

YAKINMALAR TARAMA TESTLERİ TANI TROMBOSİT ve DAMAR YAPISI ile İLGİLİ SORUNLAR (PRİMER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI) Cilt ve mukoza kanamaları, hipermenore (Erken kanama) Trombosit sayısı, Periferik yayma Kanama zamanı Trombosit fonk. testi Agregasyon testleri vWF:Ag, RiCof Akt F:VIII:C Vwf multimer analiz Trombosit nükleotid (ADP,ATP) PIHTILAŞMA SİSTEMİ ya da FİBRİNOLİZ ile İLGİLİ SORUNLAR (SEKONDER HEMOSTAZ Ayrıca kas, eklem, derin doku kanamaları, iç organ kanamaları (Geç kanama) PTZ, APTT, Fibrinojen Faktör düzeyi Trombin zamanı Alfa2-antiplazmin PAI-1

Protrombin zamanı-PT Test, optimal konsantrasyonlarda doku tromboplastini varlığında plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer Oral Antikoagulan Kullanımı K Vitaminine Bağımlı Faktor Eksikliği (II, VII, IX, X) Yaş PT(sn) Normal çocuk ve erişkin 10.1-14 Term yenidoğan 10.1-15.9

(Aktive) Parsiyel Tromboplastin zamanı - aPTT Test, kontakt faktörlerinin aktivasyonu sonrası plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer İntrensek Pıhtılaşma Sisteminde Rol Alan Faktor Eksikliği (VIII, IX, XI, XII) veya Bunlara Yonelik Antikor Gelişmesi Heparin Tedavisi Lupus Antikoagulanı Mevcudiyeti Yaş APTT(sn) Normal çocuk ve erişkin 24-40 Term yenidoğan 31.3-54.3

Trombin pıhtılaşma zamanı-TT Sitratlı plazma örneğine trombin eklenerek pıhtı oluşma zamanı ölçülür Koagülasyonun son komponentini (ortak yol) gösterir Sağlıklı bireylerde normal süre 12-20 sn Heparin ve afibrinojenemide uzar.

Antikoagülan ilaç, karaciğer hst, vit K eksikliği, DİK ? Pıhtılaşma Bozukluğu Şüphesi Olan Hastada Lab Değerlendirmesi Antikoagülan ilaç, karaciğer hst, vit K eksikliği, DİK ? N PT,  APTT  PT,  APTT  PTZ, N APTT N PTZ, N APTT MİXİNG TEST (Bozuk Testlerin 1:1 Hasta Plazması– Havuzlanmış Kontrol Plazması Karışımında Tekrar Edilmesi) Faktör VII veya sıklıkla kombine faktör eksiklikleri (KC hastalığı, vit K eksikliği) Faktör VII veya sıklıkla kombine faktör eksiklikleri (KC hastalığı, vit K eksikliği) Karışım Sonuçları N Karışım Sonuçları N Faktör eksikliği için test Yap ! Faktör VIII (sık), IX, XI veya kombine faktör eksiklikleri Faktör eksikliği için test Yap ! Faktör X, V, II, I veya kombine faktör eksiklikleri Karışım Sonuçları  Karışım Sonuçları  İnhibitör için test yap ! Faktör VIII, IX, XI inhibitörleri, lupus antikoagülanı (sık) İnhibitör için test yap ! Faktör X, V, II, I İnhibitörleri (nadir), lupus antikoagülanı (sık)

Faktör İnhibitörleri En sık F8 (Kazanılmış hemofili A) IgG Antikor A2 domain, C2 domain, Multiple domainler İmmunoloji T hücre aracılı IgG4

Epidemiyoloji İnsidans: yılda 1,3-1,5 / 1,000,000 K/E: %55/45 >50 yaş (hamileler ve postpartum hariç) %50> altta yatan sebep yok

Bilinen Nedenleri Hamilelik ya da postpartum period Romatoid artrit En yüksek risk ilk gebelikten sonra Romatoid artrit Sıklıkla antifosfolipid ab ile birliktelik Malignite immunmodülatörler?- IFN,Fludarabin Adeno CA- en sık solid KML – en sık hematolojik SLE İlaç reaksiyonları

Klinik Büyük hematomlar Geniş ekimozlar Ciddi mukozal kanama Epistaksis, GIS kanama, Gross hematüri Spontan hemartroz nadirdir( herediter F8 eksikliğinin aksine) İntrakraniyal kanama yok ??

Tanı Koagülasyon Testleri PT normal, aPTT uzamış İlk adım >> Testin tekrarı

Tanı Mixing Test: 1:1 Normalleşme >> Faktör eksikliği Düzelme yok >> İnhibitör varlığı Spesifiteyi göstermez Bethesda assay: Titrasyon İnhibitör ne kadar güçlüyse F8’in aktivite göstermesi için o kadar fazla dilüsyon gerekmektedir.

Tedavi Plan: Kanama kontrolü İnhibitörlerin temizlenmesi

Kanama kontrolü Desmopressin Yaşamı tehdit etmiyorsa 0,3 mcg/kg 3-5 gün F8 konsantreleri Her Bethesda unit inhibitör için 20 IU/kg + 40 IU/kg ilave Aktive Protrombin Complex Konsantreleri Anti-inhibitör coagulant complex, Feiba, Autoplex T Recombinant human faktör VIIa (Novoseven)

İnhibitörlerin temizlenmesi İmmunsupresif modalite Bazı vakalarda spontan regresyon Kanıtlanmış bir üstün rejim yok Prednizon (1mg/kg/gün p.o.) 3-9 hafta boyunca – Grade 1B Siklofosfamid (2 mg/kg/gün p.o.) –Grade 2C Azatiopurin 6-merkaptopurin

Diğer seçenekler IVIG 1g/kg, 2 gün Rituximab Cladribine (purin analoğu) Siklosporin (tüm tedavilere dirençli vakalarda) Ekstrakorporal Plazmaferez

Olgu Novoseven (Recombinant human faktör VIIa) 2 gün 90 mcg/kg, 3 saatte bir Hematürisi devam eden hastaya Prednol 80 mg/gün ve eş zamanlı 20 Ü TDP veriliyor Hematüride gerileme yok

Olgu Feiba F8 inh. Bypass activity 50 mcg/kg, 12 saatte bir Eş zamanlı mesaneye transaminli irigasyon Hematüri devam

Olgu Endoxan 50 mg 3x1 tb Kanama kontrolü sağlandı Takibinde INR: 0,9 PT:10,9 aPTT: 44,4

Olgu FAKTÖR VIII 28 (50-150) FAKTÖR IX 23 (50-150) FAKTÖR XI 28 (50-150) FAKTÖR IX 23 (50-150) FAKTÖR XI 14 (50-150) Endoxan ve Steroid tedavisine devam edilmektedir.

Teşekkürler…