1 ÇOCUKLARDA BULANTI KUSMA, İSHAL VE DEHİDRATASYON Dr. Tugay MERT Akdeniz ÜTF Acil Tıp AD Nisan 2015

2 SUNU PLANI  Epidemiyoloji  Tanım ve Etiyoloji  Akut Gastroenteritler Belirtiler, Tanı, Laboratuvar, Görüntüleme Tedavi, Takip  Diğer diyare nedenleri

3 GİRİŞ  Çocuklarda diyare ve kusmanın en sık nedeni akut viral gastroenteritlerdir.  Dünya genelinde 5 yaş altı çocuklarda yıllık mortalite oranı 1.5 milyondur.  ABD’de ishalli hastalıklar nedeniyle hastaneye yatışlar yıllık bütün yatışların %13’ünü oluşturmaktadır.

4  Diyareli birçok çocuk akut viral enfeksiyona sahiptir.  Ancak diyare diğer bazı durumlarda da başvuru semptomu olarak karşımıza çıkar.

5

6 AKUT GASTROENTERİTLER  Çocuklarda akut gastroenterit 24 saatte, ≥3 ve gevşek veya sıvı kıvamda dışkılama olarak tanımlanır.  Anne sütü ile beslenen çocukların dışkıları şekilsiz, sarı-yeşil renkte olur.  Dışkılama sıklığındaki artış ve/veya kıvamındaki değişiklik bu çocuklarda diyare olarak yorumlanmalı…

7 Patofizyoloji  Erken dönem infantların sıvı rezervleri sınırlı; gastroenteritler önemli dehidratasyon nedeni  Her infeksiyöz ajanın mekanizması farklı  Sonuç; gastrointestinal sistemin absorbsiyon kapasitesinin üzerinde bir sıvı çıkışı…  Beslenmenin devamı ile Dehidratasyon yavaşlar Barsak mukozası iyileşir Sıvı emilimi artar.

8 Belirtiler ve Tanı  Safralı veya kanlı kusma,  Hematokezya  Karın ağrısı tipik olarak iyi lokalize edilemez Peritoneal bulgular olmaksızın kramp şeklindedir. Peritoneal bulguların varlığında akut apandisit gibi alternatif tanılar düşünülmeli…

9  İzole kanlı diyare, bakteriyel etyolojiyi düşündürür ve gaita kültürü almak gerekir.  Bilinen bir hemolitik üremik sendrom salgını veya E. coli 0157:H7 için pozitif kültür varlığında Böbrek yetmezliğini, trombositopeniyi ve hemolitik anemiyi dışlamak amacıyla ileri testler…

10 Dehidratasyonun Değerlendirilmesi  Fizik muayenede Çocuğun genel görünümü, Aktivite düzeyinin, Solunum paterni Vital bulguları…

11

12  %5 oranındaki dehidratasyonu ortaya koyan anlamlı pozitif LR’su bulunan 3 klinik bulgu vardır: -uzamış kapiller dolum zamanı, -bozulmuş deri turgoru, -anormal solunum paterni.  Bununla birlikte, Hastanın genel görünümünün iyi olması, Müköz membranların nemli olması ve Göz küresinde çökme olmaması dehidratasyonun dışlanmasına yardımcı

13  0 = dehidratasyon yok  1-4 = orta derece dehidratasyon  5-8 = ciddi dehidratasyon

14 Laboratuvar ve Görüntüleme  Gaita kültürü Rutin olarak uygulanmamalıdır. Bazı yüksek riskli hastalarda gaita kültürü yapılabilir. -24 saat içinde >10 dışkılama, -yüksek riskli bölgelere seyahat, -ateş, -kanlı veya mukuslu gaitası olanlar. Dirençli diyare vakalarında da gaita kültürü yapılabilir.

15  Hızlı gaita testleri: Birçok viral, parazitik ve toksin aracılı etyolojiler belirgin inflamasyona neden olmazlar. Dolayısı ile inflamatuar belirteçler viral - bakteriyel ayırımında yardımcı olabilirler. Fekal lökositler uzun yıllardır kullanılmaktadır.  Fakat 6 ayrı çalışmanın metaanalizi sonucunda kısmen kullanılabilmekle beraber rutin kullanımı önerilmemektedir.

16  Hematolojik testler: Bakteriyel ve nonbakteriyel ayrımı için birçok çalışma yapılmış Sonuçlar pek olumlu değil! Bakteriyel gastroenterit için hemogramda bant formunun >100/mm olması  %100 duyarlıdır  Fakat PPV’si %9’dur. CRP>12 mg/dl olması  %77 duyarlı, %97 seçici olduğu halde olguların %60’ında bakteriyel enfeksiyon saptanmıştır.

17  Biyokimyasal testler : Ciddi dehidratasyonda kan üre nitrojeni önemli derecede yüksek… Ancak BUN yüksekliği ve BUN/kreatinin oranının artışı ciddi ve daha hafif dehidratasyonun ayrımında etkili olmadığı tespit edilmiştir. Serum HCO 3 <17 mEq/L olması  %94 duyarlılık ve % 77 seçicilik oranları ile ılımlı ve ciddi dehidratasyonun öngörülmesinde anlamlı (LR 2.1 ve 3.5). HCO 3 >15 mEq/dl olması hayatı tehdit eden dehidratasyonu önemli oranda dışlamaktadır.

18  İdrar içeriği ile dehidratasyonun ciddiyeti arasında zayıf korelasyon…  Serum elektrolit ölçümleri rutin değil. -AGE ile uyumsuz öykü ve fizik muayene bulguları olan orta derecede dehidratasyonlu çocuklar, -Tüm ağır dehidratasyonlu çocuklar, -IV rehidrasyon gereken tüm çocuklar veya hiper-hiponatremi potansiyeli olan çocuklarda endikedir.

19  Görüntüleme: Genelde oldukça kısıtlı işlev… Düz karın grafileri genellikle barsak obstrüksiyonu, yabancı cisim ve barsak perforasyonu düşünüldüğünde Düz grafilerin kısıtlı önemine rağmen, BT gibi yüksek radyasyon içeren görüntülemelerin gelişi güzel kullanımı da önerilmemektedir.

20 Tedavi  Oral Rehidrasyon Tedavisi (ORT) Çoğu çocuk için ilk tedavi seçeneği olmalı... DSÖ  Gaita çıkışının, kusmanın ve destek İV tedavi ihtiyacının azaldığı  Kolera dışı diyaresi olan çocuklar için  Na = 75 mmol/L olan oral rehidrasyon solüsyonunu (ORS) önermektedir.

21  Geleneksel olarak önerilen çay, meyve suyu ya da spor içeceği gibi diğer içecekler sodyum açısından yetersizdir Aşırı şeker alımına, bu da daha fazla sıvı kaybına neden olabilir.  Pirinç nişastası gibi alternatif karbonhidratlar kolera diyaresi olan hastalarda yararlı olabilir Fakat kolera dışı diyaresi olan çocuklarda yararlı değildir.

22  İV Rehidrasyon Tedavisi Şiddetli dehidratasyonu, Hemodinamik bozukluğu Mental durum değişikliği olan ve güvenli oral sıvı uygulamasının olanaksızlaştığı çocuklarda uygun ve zorunludur.

23

24  Rehidrasyon fazı: Sıvı açığı hızla (4 saatte) düzeltilmelidir mL/kg ORS verilip, Devam eden kayıplar için (her dışkıda yaklaşık 1OmL/kg, her kusmada 2 mL/kg) ilave ORS eklenmeli... Başlangıçta her 2-5 dakikada 5 mL gibi küçük hacimler  Tolerans gösterilebildiğinde arttırılmalıdır. Genel kural yaklaşık 30 ml/kg/saat ORS hedeflenmeli  Hem infantın nutrisyonel desteği hem de annenin süt kaynağını azaltmamak icin ORS’ nin herhangi bir fazı sırasında emzirme kısıtlanmamalıdır.

25  Antiemetikler: Ondansetron persistan kusması olan çocuklarda 0.15 mg/kg dozda (IV/PO) ORT’ye ek olarak… Dopamin reseptör agonistleri (prometazin, proklorperazin, metoklopramid, droperidol)  Solunum depresyonu ve ekstrapiramidal reaksiyonlar gibi ciddi yan etki potansiyelleri nedeniyle çocuklarda kusma tedavisinde kullanılmamalıdır.

26  İdame Fazı ve Diyet: Dehidrate çocuklar 4 saatten daha uzun bir süre, Dehidrate olmayan çocuklar ise hiçbir zaman beslenmeden alıkonmamalıdır.  ORT alan çocuklarda, ilk sıvı açığı yerine konur konmaz yaşa uygun tam bir beslenmeye tekrar başlanmalıdır.  Muz, pirinç, elma püresi, kızarmış ekmek gibi besinlerin verilmesi kanıta dayalı değil önerilmez.  Çoğu infant laktoz içeren süt ve mamaları almaya devam edebilir.

27  Antidiyare ilaçları güvenilirlik kaygısı ve etkinliklerini destekleyecek bilgilerin yokluğu nedeniyle önerilmez.  Diyareyi azaltabilen fakat ciddi yan etkilere sahip lorepamid gibi antimotilite ajanları kontrendikedir.  Bizmut diyare şiddetini azaltmada bir miktar etkilidir, fakat çocuklarda salisilat seviyesini artırabilir. ABD’ de bizmut subsalisilat içeren ürünler, yetişkinler ile 12 yaş ve üzeri çocukların kullanımı için onaylı.

28  Probiyotikler: Birkaç meta analiz, çocuklarda diyarenin süre ve/veya hacmini azaltmada bazı probiyotik suşlarının orta derecede klinik yararı olduğunu göstermektedir.  Lactobacillus GG ve Saccharomyces boulardii meta analizlerde en sık gösterilen ve yararlı olan iki suştur.  Çinko: UNICEF ve DSÖ diyareli çocukların tedavisi için çinko ilavesini önermektedir.

29  Antibiyotik: AGE’li çocukların büyük çoğunluğunda gereksiz ve sadece spesifik patojen varlığında kullanılmalı... Mukus ve yüksek ateşin olduğu akut başlangıçlı kanlı diyare gibi invaziv enfeksiyon semptomları olan hastalarda düşünülmelidir.  En sık bakteriyel nedeni Shigella türleri, Campylobacter türleri ve S. Enterica… Sulu diyaresi olan çocuklar, kolera tanısı konmadan ampirik antibiyotik almamalıdırlar.

30

31 Taburculuk ve Takip  Evde ORT alabilecek, minimal dehidrate veya dehidrate olmayan genel durumu iyi olan çocuklar taburcu edilebilir.  Aileye ORT’ nin uygulanması ve dehidrasyon bulgularının tanınması öğretilmeli…  AS’ de gözlem altına alınmalı ya da yatırılmalı ve ileri testler yapılmalı: Orta veya ciddi dehidrasyonu, İnatçı veya safralı kusması, Şüpheli cerrahi durumu, Anlamlı laboratuvar tetkikleri Letarji veya nöbet gibi nörolojik anormalliği olan çocuklar  Sıvı kaybının artarak devam etmesi yada yeterli destek tedavinin sağlanamaması gibi evde ORT ile takip edilemeyecek hastalar da gözlem altına alınmalı ya da yatırılmalıdır.

32 Özel Durumlar  Besin reaksiyonları: Allerjik eozinofilik gastroenteritli hastalar postprandiyal bulantı, kusma, gastroözefageal reflü, karın ağrısı, diyare ve kilo kaybı ile... Çocukların yarısında, TKS’de eozinofili belirgin, Daha az olarak demir eksikliği anemisi ve hipoproteinemi... Çoğu kez, inek sütü veya soya proteinleri enterokolit sendromunun gelişmesinden sorumludurlar. Gaitada gizli kan, eozinofil ve polimorfonükleer hücreler… Süt duyarlılığı varsa tanı sonrası 1 yaşına kadar hipoalerjenik mamalarla beslenmeli…

33  Antibiyotik İlişkili Diyare: Ampisilin ile tedavi edilen çocukların %5-10’ unda, Amoksisilin-klavulanat ile tedavi edilenlerin %10-25’ inde Sefiksim ile tedavi edilenlerin % 15-20’ sinde Antibiyotik ilişkili diyare olgularının sadece % 10-20’ sinden Clostridium difficile enfeksiyonu sorumlu iken, kolit olgularının çoğundan Clostridium difficile sorumludur.  Klindamisin, sefalosporinler ve penisilinler C. difficile diyaresine en sık yol açan antibiyotiklerdir.

34 Tedavi endikasyonları:  C. difficile toksin pozitifliği +  Kolit bulgusu; şiddetli diyare,  Diyareye yol açan etkenin kesilmesine rağmen diyarenin sürmesi  Asıl enfeksiyonun tedavisine devam etme ihtiyacı gibi durumlardan birinin varlığı olarak özetlenebilir. Oral metronidazol ve oral vankomisinin  Tedaviye cevap oranları %90-97 Tedaviye yanıt ateşin 1 gün içinde düşmesi ve diyarenin 4-5 gün içinde düzelmesidir.

35 Kaynaklar  Tintinalli 7 th edition Teşekkürler..