ÜRİNER İNKONTİNANS Prof.Dr.Mehmet BAYKARA

İŞEME FİZYOLOJİSİ Normal bir miksiyon için foksiyonel anatomi önemlidir ve detrusor kası ile mesane boynundan oluşur Depolama fazı:Artan idrar miktarına uyum,düşük intravezikal basınç,artan intravezikal basınca rağmen kapalı mesane boynu,istemsiz mesana kasılmalarının olmaması Boşaltma fazı:Detrusor kasının yeterli kasılması, düz ve çizgili kas sfinkterlerin gevşemesi

ÜRETRA ANATOMİSİ

Miksiyon ponstaki miksiyon merkezi tarafından istemli olarak kontrol edilir.

Miksiyon refleksi için sempatik, parasempatik ve somatik sinirlerin modulasyonu ve integrasyonu gereklidir.

ÜRİNER İNKONTİNANS Uluslararası Kontinans Derneğinin (ICS) tanımına göre üriner inkontinans sosyal ve hijyenik sorunlara yol açan ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz olarak idrar kaçırma olarak tanımlanmıştır.

Prevelans 60 yaş ve üstündeki tüm kadınlarda üriner inkontinans oranı: %37 %26.7 : stres inkontinans, % 9.1 : urge inkontinans, %55.3 : miks tip inkontinas Diokno ve ark.

Prevalans 35-74 yaşlarında randomize seçilen 1050 kadında ped kullanımını gerektiren üriner inkontinansı oranı %12 olarak saptamıştır. Ashe ve ark.

Üriner inkontinans kadınlarda yaygın olup nadiren ciddi cerrahi yada travma öyküsü vardır. Erkeklerde ise sıklıkla daha önce geçirilmiş cerrahi yada travma öyküsü vardır.

SEMPTOM DEĞERLENDİRMESİ Fiziksel Aktivitede(stres) idrar kaçırma Sıkışmayla(Urgency) birlikte idrar kaçırma Karma semptomlar gösteren idrar kaçırma

Urge İnkontinans; Ani işeme isteğiyle istemsiz olarak idrar kaçırma Stres inkontinans; Fiziksel aktiviteyle idrar kaçırma. Karma idrar kaçırma; Hem stres ve urge şeklinde idrar kaçırma Taşma İnkontinansı; Üriner retansiyonla beraber hastanın idrar kaçırması Enuresis Nokturna; Uyku esnasında idrar kaçırma

STRES İNKONTİNANS İnkontinans tiplerinden biri olan stres inkontinas ICS tarafından detrusor aktivitesi artmaksızın intravezikal basıncın üretra basıncını aşmasıyla ortaya çıkan idrar kaçırma şekli olarak tanımlanır. Bu gün için en çok kabul gören görüş, üretranın hatalı pozisyonu dolayısıyla stres esnasında (öksürük vs) üretraya intikal etmesi gereken basıncın yeterince doğru intikal etmemesi.

Anatomik stres inkontinans sınıflandırılması Blavias tarafından yapılmıştır. Bunagöre; Tip 0: Hasta tipik olarak stres inkontinanstan yakınır fakat klinik veya ürodinamik olarak inkontinans saptanamaz. Video-ürodinamik incelemede mesane boynu ve proksimal üretra istirahat sırasında kapalıdır. Mesane boynu symphis pubis seviyesinde veya bu seviyenin üstünde bulunur. Tip 1: Mesane boynu istirahat anında kapalı ve symphis pubisin üzerindedir. Stres sırasında mesane boynu ve proksimal üretra açılır ve inkontinans gözlenir. Sistosel yoktur yada küçük bir sistosel vardır.

Tip 2 : Mesane boynu istirahatte kapalıdır ve simfis pubisin altında yer alır. Stres sırasında mesane boynu ve proksimal üretra açılır ve dönerek aşağıya iner. Bu sistoüretroselin karakteristik özelliğidir. Tip 3 :İstirahat anında mesane boynu ve proksimal üretra açıktır. Proksimal üretra artık bir sfinkter görevi göremez.

Raz Sınıflandırması Anatomik inkontinans : İntakt sfinkterin malposizyonuna bağlı İntrensek sfinkter yetmezliği: Sfinkter intakt değildir. Hipermobilite var ya da yok

MESANE,ÜRETRA VE PELVİS TABANININ KAS YAPISI

ÜRİNER İNKONTİNANSTA DEĞERLENDİRME Anemnez İşeme Günlüğü Ped Testi Laboratuar tetkikleri Fizik Muayene Nörojenik muayene Stres testi(Marshall- Bonney) Q Tip testi Uroflowmetri Ürodinamik Değerlendirme

Anemnez Hastanın semptomları detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır. Birden fazla semptom varsa hangisinin daha ağırlıklı olduğu belirtilmelidir Pollaküri,noktüri,disüri Urgency ve urge inkontinans Stres inkontinans İnkontinansın zamanı, sıklığı, miktarı, hangi durumlarda idrar kaçırdığı ve kullanılan ped sayısı İdrar kalibre ve projeksiyonu Miksiyon sonrası damlama İdrar retansiyonu Nörojenik mesane

ÜRİNER İNKONTİNANSTA TEDAVİ Üriner inkontinansta tedavi etyopatogeneze göre konservatif,tıbbi veya cerrahidir.

KONSERVATİF YAKLAŞIMLAR Davranış Tedavisi Zamanlı işeme Acil işeme Sıvı kısıtlanması Gastrointestinal sistem düzenlenmesi İrritan gıdalardan kaçınma

KONSERVATİF YAKLAŞIMLAR Psikoterapi Pelvik kas egzersizleri Biofeedback Pelvik elekrik stimulasyonu Sakral sinir stimulasyonu

İLAÇ TEDAVİSİ Duloxetine:(Selektif serotonin ve norepinefrin gerialım inhibitörü antidepresif). Lokal östrojen tedavisi

Cerrahi Tedavi Anatomik SI tedavisinde temel amaç; Bozulmuş olan üretrovesikal açıyı düzeltmektir. İntrensek yetmezlikte ise temel amaç; üretranın direncini (rezistansını) arttırmak ve koaptasyonunu (kapanabilme kapasitesini) sağlamaktır.

Stres İnkontinans Tedavi Yöntemleri Üretral Hipermobilite(Tip I-II) Biofeedback Duloxetine Elektik stimulasyonu Üretropeksi Pubovajinal sling İntrensek sfinkter yetmezliği(Tip III) Periüretral kollajen enjeksiyonu

..\Desktop\inkontinans20.jpg

Peri üretral enjeksiyonlar (teflon - kollagen - silikon - yağ)

Aşırı Aktif Mesane(Urge inkontinans) Tedavi yöntemleri Etyolojiye yönelik tedavi(üretral obstriksiyon, enfeksiyon,mesane tümörü, taş, spinal kord tm, disk hast.vb)

Aşırı Aktif Mesane(Urge inkontinans) Teadavi Yöntemleri Davranış tedavisi Biofeedback Antikolinerjik, antimuskarinik, trisiklik antidepresan (Duloksetin) vb. Botulinum toksin injeksiyonları Temiz aralıklı kateterizasyon Elektrik stimulasyonu Sakrak blokaj Augmentasyon sistoplasti

TAŞMA(OVERFLOW) İNKONTİNANS ETYOLOJİ VE TEDAVİ Az Aktif Detrusor(Hipotonik Mesane) Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) Mesane Çıkım Obstruksiyonu (Prolapsus veya BPH) Anatomik çıkım obstrusiyonu düzeltme