MİKSİYON BOZUKLUKLARI VOIDING DYSFUNCTION Uzm Dr H Murat Mutuş

MİKSİYON SİKLUSU Mesanenin dolması ve idrar depolama Mesanenin boşalması

DOLMA VE DEPOLAMA Düşük intravezikal basınçta, idrar volüm artışı İntrabdominal basınç artana kadar mesane çıkışı kapalı

MESANE BOŞALMASI Detrusor kasının koordineli çalışması Eksternal sfinkter direncinin düşüklüğü Anatomik obstrüksiyonun olmaması

MİKSİYON SİKLUSU Beyindeki merkezler Medulla spinalis Mesane boynu düz kası Eksternal üretral sfinkter

ALT ÜRİNER SİSTEM İNNERVASYONU Otonom ve somatik Otonom sinir sistemi Parasempatik Sempatik

ALT ÜRİNER SİSTEM İNNERVASYONU T-10 ve L-1 Sempatik sinir sistemi Hipogastrik pleksus Detrusor adale Mesane boynu Posterior üretra

ALT ÜRİNER SİSTEM İNNERVASYONU Parasempatik sinir sistemi S2-S4, Pelvik sinir pleksusu Mesane fundusu Eksternal üretral s. çizgili adale

ALT ÜRİNER SİSTEM İNNERVASYONU SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ ALFA R. Trigon, mesane boynu, posterior üretra BETA R. Mesane fundus bölgesi

SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ DOLUM FAZINDA PARASEMPATİK SİNİR SİSTEMİ BOŞALTIM FAZINDA

İŞEME SIKLIĞI İ.U son trimester, 30 / gün 6 ay- 1 yıl, 12 / gün 2 yaş – 3 yaş, 8-10 / gün 5 yaş ve sonrası, 4-7 / gün

Artmış işeme sıklığı: Günde 8 veya daha fazla Azalmış işeme sıklığı: Günde 4 veya daha az

MESANE KAPASİTESİ Kız ve erkekde fark izlenmez Yaşla doğru orantılı olarak artar

MESANE KAPASİTESİ 1 YAŞ ALTI 1 YAŞ ÜSTÜ MK = 38+ [ 2.5 X YAŞ (AY) ] MK = 30 X [ YAŞ ( YIL) + 2 ] KOFF FORMÜLÜ MK = 30 X [ YAŞ ( YIL) + 1] HJALMUS

İŞEME BASINCI Erkek çocuklarda 118 cmH2O Kız çocuklarda 75 cm H2O

MESANE KOMPLİYANSI Mesanenin genişleyebilme yeteneği Yaş arttıkça kompliyans artar

İŞEME KONTROLÜ 1-2 y, mesane dolma hissi 2-4 y, işeme hissi ve idrar tutabilme 4-5 y, mesane dolmadan da istemli işeme, işeme kontrolü

Gece dışkı kontrolü Gündüz dışkı kontrolü Gündüz idrar kontrolü Gece idrar kontrolü

ENÜREZİS Tanım: İdrar kontrolünün sağlandığı yaştan itibaren, uygunsuz ya da sosyal olarak kabul edilemeyecek yer ve zamanda idrar yapma

Beş yaşını doldurmuş bir çocukta bir ayda ikiden fazla idrar kaçırma anormal

Primer enürezis Sekonder enürezis Enürezis noktürna Enürezis diürna

Komplike enürezis Komplike olmayan enürezis

KOMPLİKE OLMAYAN ENÜREZİS Fizik muayene bulguları normal İdrar tetkiki normal İdrar kültürü negatif Uykuda işeme

KOMPLİKE ENÜREZİS İYE hikayesi İdrar kültürü pozitif Anormal nörolojik muayene Enkoprezis İnkontinans

EPİDEMİYOLOJİ 4 Yaş, %20-35 5 Yaş, %15-20 7 Yaş, %5-10 15 Yaş, % 1-2 18 Yaş, %1

Pubertede kız / erkek eşit EPİDEMİYOLOJİ Enürezis erkeklerde daha sık Diürnal enürezis kızlarda sık Noktürnal enürezis erkeklerde Pubertede kız / erkek eşit

ETYOLOJİ Matürasyonda yavaşlama, gelişmede gecikme Tuvalet alışkanlığının kazanılmasında sorun Genetik faktörler Uyku bozuklukları Hormonal faktörler İdrar yolu enfeksiyonu Üriner sistem patolojisi

Uyanma sorunu İdrar üretimi Mesane kapasitesi

DEĞERLENDİRME Anamnez Fizik muayene İdrar tetkiki, idrar kültürü Yardımcı tanı araçları

ANAMNEZ %87, güvenilir İşeme – ıslatma sorgulaması Dışkılama sorgulaması Günlük sıvı alım durumu Uyku durumu İYE Psikososyal sorunlar (davranış profili)

ANAMNEZ İşeme- hacim çizelgesi

Değerlendirme Çocuğu bir bütün olarak ele almalı Çocuğun gelişim özellikleri Psikososyal faktörler Tuvalet eğitim yaşı Yaşam olayları Psikiyatrik durumlar

FİZİK MUAYENE Psikomotor gelişim Genel muayene Genital, sakral bölge muayenesi Nörolojik muayene Perianal refleks Bulbokavernöz refleks Perine duyusu İşemenin gözlenmesi Okkult SB

Tanısal yaklaşım Ürodinami VCUG

Direk üriner sistem grafisi Üriner sistem ultrasonografisi İdrar akım çalışması (üroflowmetre) İdrar artığı (rezidü idrar) ölçümü Miksiyon sistoüretrogram (VCU)

YARDIMCI TANI ARAÇLARI Ürodinamik inceleme Sistoskopi Sintigrafi, spinal MR,

İşeme için günde 5 dakika İdrar depolama için 1435 dakika

Ürodinami Detrüsor kasılma fonksiyonu Mesane kompliyansı Sfinkter Hiperrefleks Arefleks Mesane kompliyansı Azalmış Artmış Sfinkter Detrusor sfinkter uyumu Mesane kapasitesi Rezidü idrar

TEDAVİ Davranışsal yaklaşım Farmakolojik tedavi

TEDAVİ DAVRANIŞSAL YAKLAŞIM Motivasyon tedavisi Kondisyon-alarm tedavisi Üroterapi Mesane jimnastiği Sfinkter eğitim egzersizleri

TEDAVİ FARMAKOLOJİK TEDAVİ Trisiklik antidepresanlar Desmopressin Antikolinerjikler

MEDİKAL TEDAVİ

İlk yapılacak enürezisli çocuğun anne babasından ayrıntılı işeme hikayesinin alınmasıdır Hem çocuk hem anne baba ile gerekli kooperasyon kurulamazsa tedavi yöntemleri yetersiz kalabilir.Ailenin sosyal çevresi ve ev ortamı da sorgulanmalıdır.

Aile ile birlikte doktor günlük tutarak gece yatağa işemedeki azalmalar not tutulmalıdır. Tedavinin başarılı sayılabilmesi için üç ay boyunca bir veya maksimum iki yaş gece olmalıdır.

Primer enüreziste medikal tedavi İlaç dışı tedavi motivasyon tedavisi davranış tedavisi mesane egzersizi psikoterapi diyet tedavisi hipnoterapi

Motivasyon tedavisi Çocuk ve aileye altına kaçırmanın suç olmadığı belirtilmeli , çocuğa bu problemi çözmekte güven verilerek desteklenmeli. Haftalık aylık kuru ve yaş günlerin listesi tutulmalı.Her kuru kaldığı gün için çocuk ödüllendirilmeli, yaş günler için ceza verilmemeli. Motivasyon tedavisi daha çok küçük çocuklara uygulanmalı.3 veya 6 ay içinde düzelme sağlanmaz ise başka bir yönteme geçilmeli. Hipnoterapi, diyet tedavisi ve psikoterapi gibi yöntemler çok sık kullanılmamaktadır. Özellikle kafein alımının fazla olduğu çocuklarda enürezisin sık olduğu görülmüştür.Bazı turunçgillerin ve çikolatanın da enürezisi artırdığı saptanmıştır. Davranış tedavisinde ise alarm yöntemi en önemli yaöntemdir.

Alarm Tedavisi Bu yöntemde alarm sinyalli aletler kullanılır. Bu yöntemde, neme duyarlı alet çocuğun genital bölgesinin yanına yerleştirilir.Çocuğun yatağa işediğinin ilk anında alarm ses çıkarır veya titreşir, çocuk uyanır, bunun tekrarlaması çocuğun uyanmayı öğrenmesine ve idrarını tutmayı sağlar. Bir çok farklı alarmlı aletler olsa da titreşimli olanların ses çıkaranlara rağmen daha etkili olduğu görülmüştür.

Beş yaşından büyük çocuklara Alarm yöntemi kullanılmasında da aile ile çocuğun kooperasyonu ve motivasyonu çok önemlidir.Günlük tutulması,ödüllendirmenin uygulanması başarı oranını artırır. Alarm yönteminin kullanılmasının uzun dönemde başarısı % 70 civarındadır.Bu yöntem çocuk kuru kalmaya başladığı dönemden 3 hafta sonrasına kadar kullanılmalıdır.

Bir diğer davranış yöntemi çocukların anne-babaları tarafından uykuya daldıktan 2-3 saat sonra uyandırılmasıdır. Bu yöntemin başarı oranı bilinmiyor.

Mesane egzersizleri Bozuk olan işeme alışkanlığının düzeltilmesi ve mesanenin düşük basınçlı depolaması ve boşaltılmasına yöneliktir. İşerken ıkınmaması belirtilmeli Tuvalette uzun süre kalması özendirilmeli, bunun için gerekirse kitap, oyuncaklara izin verilmeli Alaturka tuvalette rahat edemiyorsa alafranga tuvalet imkanı sağlanmalı Saatli işeme ile mesanenin kısa aralıklarla boşaltılması sağlanmalı İkili-üçlü işeme( işedikten 5 dk sonra tekrar tuvalete gönderilmeli ve tüm idrarını boşaltması sağlanmalı Kabızlıklar da işeme bozukluğuna sebep olacağından gerekli şekilde tedavi edilmeli

İlaçla tedavi yöntemleri Primer enürezisli çocuklarda ilaçla tedavi daha çok yedi yaşından büyük çocuklar için uygulanır. İki amaç güdülür Mesane kapasitesinin artırılması İdrar miktarının azaltılması İlaç tedavisi öncesi daha önceki tetkik ve tedavi yöntemleri ile ilgili ayrıntılı bilgi alınmalı İlaçla tedavilerin hiç biri enürezisi tedavi etmez. Çocuklar geceleri kendileri uyanarak işeme alışkanlığını kazanana kadar bir geçici önlem olarak kullanılır

Aileler ilaç tedavisinden çok çabuk sonuç beklememeli ve ilaçların yan etkileri konusunda bilgilendirilmeli Doktorlar ve anne –baba ilaç tedavisini ilk seçenek olarak kullanmakta genellikle gönülsüzdür ve genellikle ilaç tedavisi diğer tedavilerin başarısız olduğu zaman uygulanmalıdır.

Antikolinerjikler Doğrudan mesane kasına etki ederek mesaneyi gevşetir ve mesanenin kasılma yeteneğini azaltır. Özellikle mesane hassasiyeti olan karışık enürezisli olgularda daha etkilidir. Yan etkileri ağız kuruluğu,yüzde kızarma kabızlık,baş dönmesi dir. Dozu yatmadan evvel uygulanan 5 mg dır. Cevaba göre 10 mg a çıkılabilir.

Desmopresin Gece idrar atım miktarını azaltarak enürezisi engellemektedir.Başarı oranı diğer ilaçlı yöntemlere göre daha iyi değildir. Avantajı yan etkilerinin belirgin olarak az olmasıdır ve cevap alınan olgularda kullanıldığı her gece etkili olmasıdır.Ancak kullanılmadığı zaman tekrarlama oranı% 100 dür. Dozu yatmadan önce her burun deliğine 20 mikrogram olacak şekilde uygulanır. Yan etkileri burun kanaması, karın ağrıları ve kan elektrolit bozukluklarıdır.

Trisiklik antidepresanlar(İmipramin) Antidepresan etkileri ,uyku ve uyanma sürecine etkileri ve mesanedeki antikolinerjik etkileri nedeni ile kullanılır. Başlangıçtaki tedavi oranları %50-60 larda iken uzun dönemde tedaviye yanıtsızlık gelişmekte ve başarı oranı % 25 lere inmektedir. Ciddi olabilecek yan etkileri vardır. Anksiyete ( kaygı), uykusuzluk ağız kuruluğu bulantı kişilik değişiklikleri ve sinirlilik bu etkiler arasındadır. Başlangıç dozu gece yatmadan bir saat evvel alınan 25 mg dır. Yeterli cevap alınmazsa 1-2 hafta sonra 50 mg a çıkılabilir.3-6 ay kullanılabilir.

Kombine tedavi Alarm, ilaç ve diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda kullanılır. Son yapılan bir çalışmada diğer tedavi yöntemleri başarısız olmuş 23 hastada desmopressin ve antikolinerjik tedavi birlikte uygulanmış ve ortalama 8 ay sonraa % 80 tedavi başarısı sağlanmıştır.

Üriner inkontinans Enürezisin dışındaki bütün idrar kaçırma durumları inkontinans olarak değerlendirilir. Enüreziste genelde tam bir mesane boşaltılması vardır. İnkontinansta ise az miktarda idrarın kaçırılması vardır. Kontrol edilemeyen idrar kaçırma durumu Gece, gündüz, urge, stress, taşma inkontinansı vb.

Üriner inkontinans Yetersiz çıkış direnci Taşma (overflow) Nöropatik (MMC, ARM. Vb) Anatomik (ekstrofi kompleksi, kloaka) Taşma (overflow) Detrusor yetmezliği (nöropatik, myojenik) Obstrüksiyon (PUV, striktür vb)

Üriner inkontinans Azalmış depolama kapasitesi By-pass Küçük mesane (nöropatik, konjenital, iatrojenik ) Nonkompliyan mesane (ekstrofi, PUV, nöropatik İnhibe edilemeyen kontraksiyonlar (nöropatik, nonnöropatik) By-pass Fistül Ektopik üreter Psödoinkontinans (vajinal işeme, divertikül )

İNKONTİNANS SEBEPLER I- Nöropatik mesane-sfinkter disfonksiyonu II-Nöropatik olmayan mesane-sfinkter disfonksiyonu III-Yapısal ve anatomik sebepler

Non-nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu Urge sendromu Disfonksiyonel işeme Tembel mesane sendromu Hinman sendromu?

Non-nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu Tekrarlayan İYE ve VUR ile yakın ilişki Kız çocuklarında daha fazla

Non-nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu-Tedavi Davranışsal yaklaşım İşeme eğitimi Birlikte olan kabızlığın tedavisi Düşük doz antibiyotik profilaksisi İşeme çizelgesi

Non-nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu-Tedavi Oksibütinin-HCl Biofeedback

Nöropatik mesane-sfinkter disfonksiyonu Böbrek hasarının önlenmesi Antikolinerjik+TAK İYE önlenmesi (Ab profilaksisi) Altta yatan nedenin cerrahi tedavisi

İNKONTİNANS NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONKSİYONU SSS’NİN KONJENİTAL MALFORMASYONLARI Meningomyelosel Spina bifida okkülta Sakral malformasyonlar Tethered kord sendromu

İNKONTİNANS NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONKSİYONU SSS’NİN EDİNSEL HASTALIKLARI Serebral spastite Multipl skleroz Guillain barre Spinal travma Sakrokoksigeal tm

İNKONTİNANS NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONSİYONU KONJENİTAL KAS HASTALIKLARI Nöronal displaziler Duchenne muskuler distrofi Spinal kas atrofisi Amiyotrofik lateral skleroz

İNKONTİNANS YAPISAL VE ANATOMİK SEBEPLER Mesane Ekstrofisi Kaudal regresyon Üreterosel Posterior üretral valv Travmatik sfinkter hasarı Mesane duvarı fibrozisi Hiperkalsiüri,vb.

İNKONTİNANS MESANE İNSTABİLİTESİ Rekkürren idrar yolu enfeksiyonları Mesane - sfinkter disfonksiyonu Vezikoüreteral reflü

İNKONTİNANS MESANE İNSTABİLİTESİ TANI Anamnez Fizik muayene İşeme sıklığı çizelgesi Ürodinamik inceleme

İNKONTİNANS MESANE İNSTABİLİTESİ TEDAVİ PRENSİPLERİ Ailenin motivasyonu İşemenin öğretilmesi Konstipasyonun önlenmesi İYE’ nun önlenmesi Antimuskarinik tedavi Tak

İNKONTİNANS MESANE İNSTABİLİTESİ CERRAHİ TEDAVi AMAÇ Mesane kontraktilitesini azaltmak Mesane kapasitesini arttırmak İdrar çıkış direncini azaltmak

İNKONTİNANS NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONKSİYONU TANI Mesane disfonksiyon bulguları Nörolojik muayene bulguları Ürodinamik inceleme

İNKONTİNANS NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONKSİYONU TEDAVİ AMAÇ Düşük basınçlı idrar depolanması Mesanenin tam boşaltılması

İNKONTİNANS NÖROPATİK MESANE-SFİNKTER DİSFONKSİYONU TEDAVİ Antikolinerjik ilaçlar Temiz aralıklı kateterizasyon Uzun süreli kateterizasyon Üriner diversiyon