SOLUNUM SİSTEMİNE (TORKSA) İLİŞKİN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE HEMŞİRELİK BAKIMI Doç. Dr. Dilek AYGİN

GÖĞÜS TÜPLERi VE PLEVRA DRENAJINDA HEMŞiRENiN SORUMLULUKLARI Toraksa cerrahisi girişimler sonrası, akut ve kronik sorunların tedavisi için göğüs tüpü uygulanmaktadır Akciğerler plevrayla çevrilidir. Normal durumda plevral boşluk içinde vakum etkisi yapan, akciğerleri göğüs duvarında tutan ve inspirasyon sırasında toraksın genişleyerek, akciğerlerin genişlemesine izin veren negatif basınç vardır.

GÖĞÜS TÜPLERi VE PLEVRA DRENAJINDA HEMŞiRENiN SORUMLULUKLARI-1 Travma, torasik cerrahi gibi nedenlerle plevral membranların bütünlüğü bozulursa, hava plevral boşluğa girer ve negatif basınç kaybolur. Bunun sonucunda akciğerler kollabe olur.

GÖĞÜS TÜPLERi VE PLEVRA DRENAJINDA HEMŞiRENiN SORUMLULUKLARI-2 Göğüsten hava ya da sıvıyı çıkarmak ve akciğerlerin genişlemesi için tekrar negatif basıncı oluşturmak amacıyla tek göğüs tüpü plevral alana yerleştirilir. Plevral alana yerleştirilen göğüs tüpü

Pnömotoraks ve hemotoraksta göğüs tüplerinin yerleştirildiği bölge

Hava ve sıvıyı çıkarmak için ise iki tüp yerleştirilir Hava ve sıvıyı çıkarmak için ise iki tüp yerleştirilir. Havayı çıkarmak için yerleştirilen tüp anterior olarak 2. interkostal aralığa, kan ya da sıvıyı çıkarmak için yerleştirilen tüp midaksillar hatta 8. 9. interkostal aralığa yerleştirilir. Çeşitli göğüs tüpleri vardır. En yeni sistem mobil göğüs drenidir. Mobil göğüs dreni

Pnömomenektomi ameliyatı gibi daha etkili durumlarda üç bölmeli sitem kullanılmaktadır. Birinci bölme boşaltım şişesidir. Şişenin dışına dikine bir bant yapıştırılmalıdır. Saatlik olarak bu bandın üzerinde zaman ve sıvı düzeyi işaretlenmelidir. İkinci bölme su contasını oluşturan şişedir. Üçüncü bölme emme düzenleyici şişedir. Suyun suyun altında olan tüp uzunluğu emme gücünü belirler.

Üç bölmeli göğüs drenajı sistemi

Hemşirelik Bakımı Tüm tüplerin olabildiğince düz ve gevşek biçimde olmasına dikkat edilir. Hastanın tüpler üzerine yatmasına izin verilmez. Göğüs tüpleri, drenaj tüpleri ve drenaj toplama kapları arasındaki tüm bağlantıların sıkı olmasına dikkat edilir. Buharlaşmayla su azalabileceği için su altı odası ve emme düzenleyici odasına gerektikçe steril su eklenerek su altı düzeyleri yeterli tutulur. Ölçüm zamanı ve sıvı düzeyleri düzenli kaydedilir. Drenaj miktarı ya da özelliklerindeki her türlü değişiklik doktora bildirilir.

Üç bölmeli disposible göğüs drenajı sistemi Hemşirelik Bakımı-1 Su altı odasında hava kabarcıkları ve tüpte dalgalanma izlenir. Tüpte hava kabarcıkları olmalıdır. Hiç dalgalanma görünmüyorsa ya drenaj sistemi tıkalıdır ya da akciğerler eski genliğine dönmüştür. Kabarcık çıkışı artmışsa hava kaçağı olabilir. Üç bölmeli disposible göğüs drenajı sistemi

Hemşirelik Bakımı-2 Hastanın yaşamsal bulguları sık aralıklarla ölçülür, akciğer sesleri dinlenir ve göğüs duvarı anormal hareket olasılığına karşı gözlenir. Drenaj sistemi asla hastanın göğüs hizasına kadar yükseltilmez çünkü sıvı tekrar akciğerlere döner. Drenaj şişeleri taşma tehlikesi olmadıkça asla boşaltılmamalıdır.

Hemşirelik Bakımı-3 Hasta, akciğerlerin genişlemesini kolaylaştırmak için, aralıklı olarak öksürme ve derin nefes almaya teşvik edilir. Şişe devrilir su contası bozulursa şişe tekrar düzeltilir ve hastaya birkaç kez derin nefes aldıktan sonra zorlu nefes vermesi ve öksürmesi söylenir.

Göğüs Tüplerini Sağmak Ve Sıkmak Plevra boşluğuna uygulanan negatif basıcı kısa bir süre artırabilir. Artan negatif basınç tüpteki sıvının boşalmasını kolaylaştırır. Sıvının beklemesine bağlı pıhtı ve tıkanıklıkları önler. Hemşire eli ile göğüs tüpünü sıkıştırdığı zaman sağma işlemini yapar. Göğüs tüpleri yalnızca havanın boşaltılması için kullanıldığında genellikle sağma ve sıkmaya başvurulmaz.

Göğüs Tüplerinin Klemplenmesi Tüpün yerinden çıkması durumu, drenaj aletini çabucak değiştirme ve hava kaçaklarını kontrol etme dışındaki durumlarda artık önerilmemektedir. Plevra boşluğunda hızla hava toplanmasıyla, gerginlik pnömotoraksı gelişme riski, plevra boşluğuna az miktarda atmosferik hava girmesi riskinden çok daha büyüktür.

Göğüs tüpüne sıvazlama ya da sağma işlemi; Yapılıp yapılmayacağı tartışmalı bir konudur. Bu teknik asla rutin olarak yapılmamalıdır. İyi bir göğüs tüpü drenaj bakımı, göğüs tüpünü sağma ve sıkma gereksinimini ortadan kaldırır.

Drenaj tüpünün uzunluğunu hastaya göre ayarlamak önemlidir. Tüp kıvrılmış, bükülmüş ya da pıhtılı ise drenaj engellenir ve gerginlik pnömotoraksı gelişir. Gerginlik pnömotoraksı, plevral aralığa hızla hava birikmesi nedeniyle gelişen acil bir durumdur. Bu durum intraplevral basıncı, kalp ve büyük damarlarda basıyı artırır.

Hava kaçağı tanımlanmadıysa ve tedavi edilmediyse, etkilenen akciğer kollabe olur. Buna ilaveten mediastinum içindeki organlar baskı altında kalır ve etkilenmeyen tarafa doğru kayar bu duruma mediastinal şift denir. Mediastinal şiftte vena kavaya basınç olduğundan venöz azalır ve kardiyak output düşer.

Mediastinal şift

Göğüs Drenajının Değerlendirilmesi Drenajın özelliği, normal olup olmadığı, enfeksiyon ya da hemoraji gelişip gelişmediğini gösterir. Hemşire drenajın rengini, miktarını not etmelidir. Drenajın parlak, koyu kırmızı ya da pembe olduğu ve bulanık olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Göğüs Drenajının Değerlendirilmesi-1 Yetişkinde beklenen drenaj miktarı, tüp yerleştirildikten ilk 3 saatte 100 ile 300 ml; yirmi dört saatte 500-1000 ml’dir. Drenaj ameliyattan sonra ilk birkaç saatte fazla miktarda kanlı olabilir ve sonra seröze döner. Aniden fışkırma tarzında olan drenajda, kalmış (koyu) kan olabilir ve aktif kanama (parlak kırmızı) olmayabilir. Bu fazla drenaj hastanın pozisyon değişikliği nedeniyle olabilir. Ani olarak 100 cc’den daha fazla drenaj olması, torakstan taze kanamayı işaret eder.

Göğüs Tüpünün Çıkarılmasına Yardım Etme Göğüs tüpünün çıkarılması hekimlerin ya da ileri uygulama hemşirelerinin görevidir. Hemşireliğin özelleşmiş bir alanında yüksek lisans derecesi olan hemşiredir. Hemşireler göğüs tüpünü çıkarmak zorundaysalar, bu işlem için kurumun yazılı politikası ve standartları olmalıdır.

Hemşire, göğüs tüpünün çıkarılması için hastayı hazırlar, gerekli ilaç istemlerini alır ve tüp çıkarılmadan önce hastanın analjezi gereksinimini değerlendirir. Hastaya hastanın beklentisinin ne olacağı ve işlem hakkında bilgi verir. Göğüs tüpünün çıkarılması sırasında doktor göğüs tüpünü çıkarana kadar, hastanın nefesini alıp, tutması önemlidir.

Bu manevra flaster uygulamadan önce ve tüp çıkarılırken, havanın göğüs içine girmesini önler. Hasta nefesini tutarken göğüs tüpü hızla çekilir.Yara yerinin üzeri pansumanla kapatılır. Bazı olgularda yara, deri klipsleri ya da dikiş ipleriyle dikilir. Hastaya rahat pozisyon verilir Göğüs tüpünün çıkarılması doktorun görevidir ve hemşire bu uygulama için özel olarak görevlendirilir.

Sualtı Kapalı Göğüs Drenajına ilişkin Olası Sorunlar Drenaj şişesinde kırık ya da çatlak olması Göğüs drenaj şişesinin devrilmesi Drenaj şişesinin hastanın göğüs seviyesine ve üzerine çıkması Drenaj tüpünün şişeye yakın bir yerde bükülmesi

Sualtı Kapalı Göğüs Drenajına ilişkin Olası Sorunlar-1 Şişeden hava çıkışını sağlayan açıklığın kapalı olması Şişedeki su seviyesinin az olması, tüpün ucunun açıkta olması Tüpün hastanın altında kıvrılması Tüpün takılı olduğu yerden çıkması

Göğüs Fizyoterapisi Pulmoner rehabilitasyon kapsamında yer alan ve derin solunum ve öksürük egzersizlerini, postüral drenajı, omuz-kol egzersizlerini, perküsyon ve vibrasyon manevralarını içeren bir tedavi şeklidir.

a-Postüral drenaj: Akciğerin lob ve segmentlerinden sekresyonu mobilize etmek için dokuz farklı yerçekimi yardımlı pozisyonun kullanımını içerir. Postüral drenaj için en uygun zaman sabah uyandıktan sonra (gece biriken sekresyondan dolayı) ve yemekten 1-2 saat sonradır (gastroözefajial reflüyü önlemek için). Postüral drenaj pozisyonları en az 5-10 dakika olmalı, sekresyon miktarı fazla ve kıvamı koyu ise daha uzun sürmelidir. Tedavinin toplam süresi 40-45 dakikayı geçmemelidir

Postüral drenaj pozisyonları

b-Perküsyon: Solunum siklusunun başından sonuna kadar kubbe şeklindeki el ile göğüs kafesine ritmik bir şekilde vurarak ya da mekanik perküsyon kullanarak havayolu sekresyonunun bronşial duvardan gevşetilmesi için uygulanır. Perküsyonda parmaklar ve başparmak addüksiyonda, el kubbe şeklinde uygulanır.

Perküsyonda elin pozisyonu.

c-Shaking: Sarsma tarzında yapılan daha yavaş vibrasyon formudur. Solunumun ekspirasyon fazı boyunca etkilenmiş akciğer segmenti üzerine 2 Hz frekans ile yukarıdan aşağı doğru basınç uygulanır. Sıklıkla perküsyondan sonra uygulanır. Kontrendikasyonları perküsyon ile aynıdır.

d-Vibrasyon: Ekspirasyon boyunca etkilenmiş akciğer segmenti üzerine elle uygulanan shaking’in daha nazik modifikasyonudur. Perküsyonu genellikle vibrasyon izler. Vibratör ekspirasyon boyunca 10-15 Hz frekans ile uygulanabilir. Çünkü vibratör göğüs kafesi üzerine çok az basınç uygular ya da basınç uygulamaz. Perküsyon ve shaking’in kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir.

e-Rib springing: Fazla basınçla yapılan vibrasyonun daha güçlü şeklidir. Postüral drenaj, perküsyon ve vibrasyonun amaçları: 1-Ekspektorasyonla koyu sekresyonların atılımı 2-Hava yolları direncinin azalması 3-Oksijenasyonun artması 4-Kompliansın artması 5-Ventilasyonun gelişmesi

HAVAYOLU TEMİZLEME TEKNİKLERİ a-Öksürük manevraları: Büyük ve santral hava yollarının temizliği için en sık ve en kolay kullanılan yöntemdir. Kontrollü öksürük: Hava yolu kollapsına neden olmayacak şekilde mukusun zorlu ekspirasyonla mobilize edilmesini sağlar. Dik oturan hasta derin bir nefes alır sonra glottisi kapatarak nefesini tutar intratorasik basıncı 50-200 mmHg arasında tutacak karın kaslarını kasar, abdominal kasları kasarken glottisi açıp havayı hızlıca ve zorlu şekilde dışarı verir

Trakeal öksürük stimülasyonu: Öksürüğü kontrol etmeye gücü yetmeyen hastalar için kullanılır (strok, kafa travması). Öksürük refleksini başlatmak için trakeaya hızlıca içten ve aşağı doğru basınç uygulanır. Aktif-asistif öksürük: Zayıf ve paralizili karın kaslarından dolayı (servikal tetraplejideki gibi) inefektif öksürüğü olan hastalarda kullanılır. Hastanın vital kapasitesi 1200-1500 ml altında ise derin mekanik solunum ve takiben aktif-asistif öksürük sağlanmalıdır.

Manuel-asistif öksürük: Yardımcı kişi kolu veya elinin tepesi ile göğüs kafesi üzerine güç uygularken eşzamanlı olarak hasta ekspirasyon ve öksürmek için çabalar. Basınç, hasta yatarken göbek hizasından diyaframa karşı uygulanır. Self-asistif öksürük: Daha avantajlıdır ve hastanın daha fazla aktif katılımını içerir. Maksimal inspirasyon süresince baş ve gövdenin pozisyonlanması hastaya öğretilmeli ve böylece öksürme sağlanmalıdır.

KONTROLLÜ SOLUNUM TEKNİKLERİ Diyafragmatik solunum: Hastaya inspirasyon sırasında diyafragmanın tam inmesi ekspirasyon sırasında pasif relaksasyonu öğretilir. Hastanın ya da fizyoterapistin elleri abdomeni hareketini hissedecek şekilde anterior kostal kenarın tam altında rektus abdominis kası üzerine yerleştirilir. Yavaş ve derin solunum yapması istenir. Omuzlar gevşek üst göğüs hareketsizdir.

Diyafragmatik solunum Abdomenin yükselmesine izin verilir. Sonra yavaş bir şekilde hava dışarı çıkarılır. Bu işlem 3-4 kez yaptırılır. Diafragmatik solunum hasta 45 derece sırt üstü yatarken, oturma, ayakta durma, merdiven çıkma gibi aktiviteler sırasında yaptırılır. İnspiryum sırasında abdomene ağırlık koyulup ya da diafragmaya direnç uygulayarak çalıştırmak diafragmaya rezistif egzersiz sağlar

Diyafragmatik solunum

İnsentif spirometre: Özellikle operasyon sonrası pulmoner komplikasyonları önlemek ya da azaltmak için kullanılan mekanik bir cihazdır. Ağızlığının hastanın dudakları arasına yerleştirilip yavaş ve derin bir inspirasyon yapılması, inspirasyonda cihazın içindeki topların üç saniye kadar tutulması önemlidir. Bu işlem alveollerin içinde kolletarel ventilasyonu sağlar ve inspiratuvar kasları güçlendirir. Her saat 10-15 kez kullanımı önerilir.

Segmental solunum: Akciğerin az havalanan segmentleri hedeflenir. Segmental solunumdan önce her hava yolu engeli temizlenmelidir. Hipoventilasyon bölgesinin üzerine klinisyen ya da hasta ellerini yerleştirerek direnç uygular bu sırada hastadan nefes alması istenir. Klinisyen toraksın lokal genişlemesini hissettiğinde el direnci tam inhalasyona izin verecek şekilde gevşetilir.

Segmental solunum teknikleri.

Büzük dudak solunumu (Pursed Libs Breathing): Dispneyi ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda nefes işini azaltmakta kullanılır. Küçük hava yollarının kollapsı sebebiyle oluşan hava tuzaklanmasını engeller. Hasta ağız kapalı iken birkaç saniye boyunca burnundan nefes alır, sonra dudaklarını büzerek 4-6 saniye boyunca yavaşça nefes verir.