Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunda Korunma ve Tedavi Dr.Mustafa BAHÇECİ

Hafif OHSS ? Orta HSOS? Ağır OHSS ?

Ağır OHSS insidansı KOH + IVF/ICSI uygulanan hastalarda yaklaşık %1’dir (Delvigne & Rozenberg, 2002) IVF uygulanan olgu sayısı 6 kat artarken Ağır OHSS insidansı 20 kat artmıştır (Abramov ve ark, 1999)

OHSS riski olan hastaların saptanması

Riskli hastaların ovaryan stimülasyonu öncesi saptanması 1.PCOS 2.PCOS un bağzı özelliğini taşyan olgular *Her overde 10'dan fazla follükül *LH/FSH oranının ikiden büyük olması *Hyperandrogenism *OHSS Hikayesi *Genç Hasta *Zayıf Kadın *Allerjik Predispozisyon

OHSS riski olan hastaların ovaryan stimülasyon sırasında saptanması Endokrin monitorizasyonu (Haning ve arkadaşları 1983) USG ile folikül monitorizasyonu (Blankestein 1987)

Estradiol seviyesi >6000 pg/ml OHSS risk %80 (Asch ve ark, 1991) OHSS risk %8.8 (Morris ve ark, 1995) Estradiol seviyesi <1000 pg/ml OHSS olgu sunumları (Levy ve ark 1996 (Shimon ve ark 2001) LR: X6.3, peak E2 >2650 (Mathur ve ark 2000)

OHSS’den Korunma

Primer Önlemler Yaşam Tarzını Değiştirmek(Diet-Eksersiz) Oral Ovulasyon İndüksiyonu Pulsatil GnRH Laparoskopik Ovarian Drilling Thrombophlia, Thromboembolizm Aile Hikayesi ve Antiphospholipid

Sekonder Önlemler Stimülasyon Programları Siklus İptali Coasting Ovulation-triggering ajanların modifikasyonu Makromoleküllerin Kullanılması Embriyo Cryopreservation

IVF siklusunda olmayan hastalara uygulanan stimülasyon protokolleri Düşük doz step-up protokol (Homburg ve Howles, 1999) PCO tanılı 225 hastaya 934 siklus yapıldı. Düşük doz protokolü ile çalışma sonucunda 109 gebelik, 7 ikiz gebelik elde edildi ve OHSS izlenmedi (White ve arkadaşları 1996).

IVF siklusları için stimülasyon protokolleri Düşük dozlarda gonadotropin uygulanması (Homburg ve Insler 2002) GnRH agonist protokolü OHSS riskini arttırmaktadır (Rizk ve Smitz 1992).

GnRH antagonist protokolü şiddetli OHSS riskinde %39 (Al-Inany ve arkadaşları 2006), hospitalizasyon riskinde %54 (Kolibianakis ve arkadaşları 2006) azalmaya neden olmaktadır.

HCG ve siklus iptali Yüksek riskli hastalarda OHSS önlenmesi ve coasting için geliştirilen farklı tedavi modalitelerinden sonra HCG ve siklus iptali nadiren uygulanmaktadır (Orvieto 2005)

Stimülasyonu tetikleme ve OHSS HCG dozunu düşürme ( Abdalla 1987) Ovülasyonu tetiklemek için rekombinant HCG kullanımı (Chang ve arkadaşları 2001). Ovülasyonu tetiklemek için rekombinant LH kullanımı Ovülasyonu tetiklemek için GnRH agonist kullanımı (Griesinger 2006)

Makromoleküllerin İlavesi Albumin Kullanımı Etkisiz Gebelik Oranını Azaltır Viral hastalık Bulantı Kusma Febril Pahalı HES

Cochrane Review güncellemesi (D’Angelo ve Amso 2007) IV albumin tedavisinin embriyoların cryo prezarvasyonuna karşı belirgin bir üstünlüğünü gösteren yeterli kanıt yoktur.

Tarihçe: 1987 Rabinovici ve ark (Br. J Obstet Gynecol); ovülasyon indüksiyon 1993 Sher ve ark (Obstet Gynecol); IVF 2001 ESHRE üyesi >500 klinisyen, OHSS için coasting yöntemini %60 oranında birinci tercih olarak kullanmış (Delvigne & Rozenberg, Hum Reprod)

1. Estradiol seviyesinde azalma 2. Intermediate follikül sayısında azalma 3. Folliküler VEGF sentezinde azalma Coasting OHSS önleme mekanizmaları

Coasting Total oositOosit matüritesiFertilizasyon NN Taze ET sonrası, embriyo dondurma oranlarını etkiliyebilir mi ?

Coasting dönemindeki prognostik faktörler a) USG kriterler b) Eşik Estradiol değeri c) Estradiol seviyesinde düşme d) Süre

Estradiol seviyesinde düşme (1) Chen ve ark (2003), e2 değeri %20 ve altında düşdüğünde siklus iptali önermişlerdir Uluğ ve ark (2004), logistik regresyon modelinde e2 değerinde düşmenin PR üzerine etkili olmadığını göstermişlerdir.

Estradiol seviyesinde düşme (2) Estradiol drop (%) PR/ET % 19 vs >%60, p=0.06 (Uluğ ve ark, yayınlanmamış data)

Coasting ve süre (1) The significance of coasting duration during ovarian stimulation for conception in assisted fertilization cycles U Ulug, M Bahceci, HF Erden ve ark. Human Reproduction.;17:310-3 (2002 )

Coasting ve Süre (2) (Uluğ ve ark, 2002)

Coasting ve Süre (3) (Uluğ ve ark, 2002)

Impact of coasting in patients undergoing controlled ovarian stimulation with the gonadotropin-releasing hormone antagonist cetrorelix M Bahceci, U Uluğ, S Tosun ve ark Fertil Steril (2006) (n)Peak E2HCG E2 Coast süre OositIRPR %24.3%48.2

Coasting Coasting’e ne zaman başlanmalı:  Foliküllerin ortalama çapları 16 mm’ye ulaştığında ve E2 seviyesi 3500 pg/ml üzerinde olduğunda (Mansour ve arkadaşları 2005).

GnRh antagonisti E2 seviyesi ve OHSS riski yüksek 47 hasta ganirelix asetat ile tedavi edildi. GnRH agonist verilen ve gonadotropin dozu kesilmeyen hastalarda serum E2 seviyesi ganirelix sonrası %4.95 oranında azaldı ve %68.1 oranında gebelik elde edildi (Gustofson ve arkadaşları 2006).

OHSS riski olan hastalarla yapılan prospektif randomize bir çalışmada coasting (n=96) ve GnRH antagonist uygulanması (n=94) karşılaştırılmıştır. Antagonist grupta oosit grubuna kıyasla iyi kaliteli embriyo sayısı 2.8±2’ye 2.1±1.1 embriyo (p<0.0001)) ve oosit sayısı 16.5±7.6’ya 14.06±5.2 (p=0.02) olarak hesaplanmıştır. Coasting uygulama günü antagonist uygulama gününe kıyasla daha fazladır 2.82±0.97’ye 1.74±0.91 (p<0.0001). İki grupta da OHSS izlenmemiştir (Aboulgar ve arkadaşları 2007).

OHSS önlenmesinde Kabergolin Kabergolin OHSS riski olan 20 hastaya uygulandı. Hiçbir hastada OHSS gelişmedi. Kabergolin VEGF/VEGFr arasındaki ilişkiler vasıtası ile ve nörotransmitter dopamin üzerindeki etkisi ile çalışır (Manno ve ark., 2004). OHSS’yi engellemede kabergolin kullanımı güvenli olup ART sonuçlarını etkilememektedir (Alvarez 2007).

Orta derecede OHSS’nin tedavisi Takip düzenli muayene ve telefon görüşmeleri ile yapılır. Şiddetli dispne, idrar miktarında azalma veya beklenmeyen bir semptom görüldüğü takdirde hastaya hastaneye gelmesi gerektiği anlatılır.

Hospitalizasyon Kriterleri Hematokritin %45 'i Geçmesi Şiddetli Hiperstimülasyonun herhangi bir bulgusunun görülmesi

Anormal biyokimyasal profil izlenen şiddetli OHSS vakalarına yaklaşım Klinik İzlem Lokal bulgular Günlük kilo alımı Karın çevresi ölçümü İdrar çıkışı

Anormal biyokimyasal profil izlenen şiddetli OHSS vakalarına yaklaşım Klinik İzlem Hematokrit Plazma ve idrar ozmolorite ve elektrolitleri Kreatinin ve elektrolitler Pıhtılaşma faktörleri Trobofili testleri Karaciğer fonksiyon testleri BHCG Karın ve pelvik sonografi Akciğer X-ray

Dolaşım ve elektrolit bozukluklarının düzenlenmesi 1. Agresif monitorizasyon. Örnek: kritik vakalarda CVP 2. Elektrolit dengesizliğin düzeltilmesi(Ringer Lactat, 3. Plazma hacim arttırıcı – HES Gibi kolloidler,human albumin

OHSS tedavisinde kullanılan ilaçlar Antikoagülan tedavi Şiddetli OHSS hastalarına uzun süreli profilaktik heparin tedavisi verilmesi gerektiğine inanılmaktadır (Stewart ve ark., 1997, Aboulghar ve ark., 1998) Full heparizasyon yapılmalıdır. Klinik tromboemboli bulguları Tromboemboli Hikayesi ve thrombophilia 48 saalik tedaviye cevap vermeyen Hemokonsantrasyon

Dopamin oligürik şiddetli OHSS hastalarında renal fonksiyonlarda belirgin düzelme sağlamakta, renal kan akımını ve glomerüler filtrasyonu arttırmaktadır. Fakat dopamin tedavisi sürekli olarak kullanılmalı, ve hastalar sıkı gözlem altında tutulmalıdır (Ferraretti ve ark., 1992) OHSS tedavisinde kullanılan ilaçlar

Dokarpamin oral dopamin prodrug, 750 mg ağızdan tds kullanıldığında klinik semptomları düzeltir ve 22 hastanın 19’unda herhangi bir yan etkiye neden olmadan diürez sağlar (Tsunoda ve ark., 2003) OHSS tedavisinde kullanılan ilaçlar

Diüretikler:  Diüretik tedavisi intravasküler hacmi azaltarak kan vizkozitesini ve tromboz riskini arttırarak tedavide gerilemeye neden olabilir. Bu tedavi pulmoner ödem gelişmiş hastalara verilmelidir (Rizk ve Aboulghar 2005). Şiddetli OHSS tedavisinde kullanılan ilaçlar

Parasentez ve prosedür sonunda iğnenin çıkarılması (Thaler ve ark., 1981) Ultrason altında peritoneal kateter yerleştirme ve sürekli drenaj (Abuzeid ve ark., 2003) Abdominal Parasentez

Şiddetli OHSS tedavisinde ultrasonografi yardımı ile asitin vajinal aspirasyonu (Aboulghar ve ark. prospektif çalışma, 1990) DiürezOligüriİdrar çıkışı 4 gün11 günOrtalama hastanede kalma süresi Anında iyileşme9 günŞiddetli semptomlar AspirasyonAspirasyon yok

Yapılan geniş bir çalışmada 42 şiddetli OHSS hastasının, aspirasyon ve IV sıvı tedavisi sonrası klinik ve biyokimyasal parametreleri iyileşmiştir. (Aboulghar ve ark., 1993)

Yoğun IV sıvı tedavisi; asitin transvajinal aspirasyonu ile birlikte renal outputta dramatik bir artış, hemotokritte düşme, semptomlar ve kan biyokimyasında belirgin iyileşme sağlamaktadır.

Nasıl çalışır? İntraabdominal basıncı azaltır Venöz geri dönüşümü arttırır Renal perfüzyonu arttırır Diğer mekanizmalar?

Cerrahi Sadece:  Kanama  Torsiyon  Rüptür  Ektopik Sadece hemostatik

Özet 1 OHSS ovülasyon indiksiyonunun ciddi bir komplikasyonudur Vasküler tromboz en sık rastlanan ve en ciddi komplikasyondur

Özet 2 Yüksek riskli hastaları saptama OHSS’yi engellemekte coasting etkili bir yöntemdir. GnRH antagonistleri OHSS insidansını azaltmada kullanılabilir.

Özet 3 Orta derecede OHSS konservatif olarak tedavi edilmelidir. Şiddetli OHSS hospitalizasyon, monitorizasyon, IV albumin ve sıvı tedavisi ile tedavi edilir. Asidik sıvının aspirasyonu.

M Bahceci EA Jozwiak HF Erden S Tosun U Uluğ A Mesut B Cengiz B.Erzik A.Aktan E. Yağmur S Sezginsoy M Berksoy N Ciray Ö.Çoban T Aksoy S Yayla C Göktaş Ö Torun N Mesut