İşeme Disfonksiyonları Dr. Ahmet AKÇAY Pamukkale Tıp Fakültesi

GECE ALTINI ISLATMA

Enüresis nokturna 5 yaşından sonra gece istemsiz olarak idrar kaçırmaktır Primer EN: Hiç kuru kalma yok (%75-90) Sekonder EN: En az birkaç ay altını ıslatmama vardır (%10-25) %25 hem gece hem gündüz altını ıslatır %75 sadece gece altını ıslatır

EN’lı çocukların %60’ı erkektir. Aile hikayesi vakaların %50 sinde pozitifdir Primer EN poligenetik olmasına rağmen aday gen kromozom 12 ve 13 dedir. Eğer anne veya babadan birisi EN ise çocukta olma şansı %44’dir, Eğer hem anne hem baba EN var ise Çocukta olması %77’dir. Sadece geceleri altını ıslatma 5 yaşındaki çocukların %20 sinde görülür. Her yıl etkilenen çocukların %15’i spontan düzelir. Yetişkinlerde sıklığı %1 den az kalır.

Patogenez Multifaktöriyeldir

Klinik bulgular ve Tanı Dikkatli bir hikaye alınmalıdır Gece aldığı sıvı ve EN paterni öğrenilir DM, DI, Kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda zorunlu idrar atılımı ve kompensatuar polidipsi olabilir Çocuğa gece horlaması sorulmalıdır İdrar yaptıktan sonra rektum ve karın muayenesi yapılarak idrar torbası değerlendirilir. Nörolojik ve spinal anormollikler değerlendirilmelidir

Enüretik kızlarda bakteriüri insidensi artmıştır Enüretik kızlarda bakteriüri insidensi artmıştır. Bakteriüri saptanırsa tedavi edilmelidir. İdrar geceden sonra değerlendirilir ve dansite, osmaliriteye bakılır. Glikozurinin olmadığı kanıtlanmalıdır Eğer gün boyu semptom yok, fizik muayene ve TIT, idrar kültürü normalse üriner sistem patolojilerinin ileri değerlendirilmesi gerekli değildir Renal US büyük çocuklarda ve tedaviye cevap vermeyen çocuklarda yapılması uygundur.

Tedavi Tedavide en iyi yaklaşım anne ve babaya bu durumun kendiliğinden düzeleceği güveni verilmeli ve cezalandırıcı ölçümlerden kaçınılması gerektiği vurgulanmalıdır. Aksi taktirde çocuğun fizyolojik durumunu etkileyebilir. Sıvı alımı akşam 6-7 den sonra sıvı alımı kısıtlanmalıdır Akşam saat 4’den sonra şeker alımı ve kafein alımından kaçınmanın faydası vardır Horlama varsa adenoid hipertrofisi yönünden değerlendirilmeli ve varsa opere edilmesi faydalı olabilir.

6 yaşından küçüklerde aktif tedaviden kaçınmalıdır Daha büyük çocuklarda başarı daha fazladır İlk tedavi motivasyon tedavisidir ve kuru kaldığı her bir gün için yıldız verilir. Tedavi edici olmamasına rağmen uyuduktan birkaç saat sonra uykudan kaldırıp idrar yaptırılabilir

Alarm tedavisi Alarm tedavisi ile çocuk idrarını yaparken alarmın çalması şeklinde olur ve başarı şansı %30-60 dır. Birkaç ay uygulanır ve alarmla diğer çocuk ve aile fertleri de uyanır Bu tedavi büyük çocuklarda daha başarılıdır Çocuk kendisini hipnotize ederek psikolojik tedavi de denebilir

Farmakolojik tedavi 2. basamak tedavidir Küratif değildir Zil tedavisiyle karşılaştırıldığında farmakolojik tedavi ile başlangıçtaki başarısı aynı olsa da farmakolojik tedavinin başarısı geri dönüşümlü olabilir

Desmopresin asetat Tedavinin bir şeklidir Tableti vardır ve 02-06 mg gece yatarken verilir Daha önce nasal spreyleri (10 ug/1 puf) ve 1-4 puf kullanılırdı. Artık nezleli çocuklarda etkisi değişken olduğu için tabletler tavsiye edilir Sıvı kısıtlanır ve kusma ishal durumlarında kullanılmaz Sprey kullanan birkaç çocukta hiponatremi bildirilse de tablet kullananlarda bildirilmemiştir. Çocukların %40 da etkilidir ve 3-6 ay kullandıktan sonra doz azaltılarak kesilmelidir. Azaltılma aşamasında enüresis tekrarlarsa ilk doza geçilir. Uzun süreli kullanımının yan etkisi yoktur

Trisiklik antidepresan İmipramin kullanılır Antikolinerjik ve alfa adrenarjik etkileri vardır İdrar atılımını hafifçe azaltır Doz; 6-8 yaşlarında 25 mg 9-12 yaş; 50 mg 12 yaş üstünde 75 mg Başarı oranları %30-60 Yan etkileri; Anksiyete, uykusuzluk, ağız kuruluğu ve kalp ritmi etkilenebilir Çocuklarda zehirlenmelerin en sık nedenlerinden birisidir

Oksibutinin klorid Saf antikolinerjiktir Cevap oranı düşüktür Etki süresi sadece 6 saattir Üropan şrp 5mg; 2x1 ölçek (maks 4x1)

Kombine tedaviler Desmopressin ve imipramin kombine edilmez Başarısız vakalarda uygulanır Örneğin alarm tedavisi ve desmopresin çok etkili bir tedavi yöntemidir Oksibutinin klorid ve desmopressin kombinasyonu da tek başına kullanımdan daha etkilidir Desmopressin ve imipramin kombine edilmez

Düurnal inkontinans Nörolojik anormalliklere sekonder olmayan gündüz inkontinans çocuklarda sıktır 5 yaşında çocukların %95’i, 7 yaşında %96 kurudurlar ve %15 ürgency (acil idrar isteği) vardır Gündüz inkontinansın en sık nedeni pediatrik unstabil idrar torbasıdır.

Çocuklarda idrar inkontinansın nedenleri Pediatrik unstabil bladder Sıktül Sfinkter anomalileri (epispadias, örogenital sinüs anormalliği) Nörojenik Overflow inkontinanas Travmatik İatrojenik Davranışsal Detrüsör sfinkter disinerji Nonnörojenik nörojenik bladder (Hinman sendromu) Vaginal voiding Gülme inkontinansı Sistit Ektopik üreter ve fistül Kombinasyon

Öyküde İnkontinans sıklığı, İnkontinans peryodundaki idrar volümü, Acil sıkışma, Gülme sırasında olup olmadığı, İdrar sonrası olup olmadığı sorulur İdrarın sıklığı ve nokturnal enüresisin olup olmadığı, idrar akımı devamlı olup olmadığı, mesanenin kısmı boşalmasına duyarlık azalması değerlendirilmelidir Nörolojik problemler, İYE, reflü, nörolojik bozukluklar, dublikasyon anomalilerinin aile hikayesi değerlendirilmelidir Barsak hareketleri de değerlendirilir çünkü enkoprosis ve konstipasyonlu çocuklarda sıktır

Diurnal inkontinans seksüel kötüye kullanımda görülebilir Fiziksel muayene ile organik neden bakılır; kısa boy, büyümüş böbrek veya idrar torbası, konsitipasyon, labial yapışıklık, üreteral ektopi, sırtta veya sakral anomaliler bakılır. TİT ve İK yapılmalıdır Postmiksiyonel resüdüel volüm, idrar akımı değerlendirilir Görüntüleme yöntemleri önemli fizik muayene bulgusu, idrar yolu anomalilerinin aile hikayesi, uygun tedaviye cevap vermeyenler için saklanmalıdır Renal US voiding sistogrofi ile birlikte veya olmaksızın bakılır Ürodinami; eğer nörolojik hastalık bulgusu varsa veya ampirik tedavi etkili değilse yapılmalıdır.

Pediatrik unstabil idrar torbası Sık idrar, sıkışma, birden idrar kaçırma vardır Kızlar sıklıkla bacaklarını birleştirirler ve eğilirler (vinsent eğilmesi) Sıklıkla bu çocukların idrar torbası küçüktür ve kuvvetli inhibe edilemeyen kontraksiyonlar görülür EN’lı çocukların %25 inde unstabil idrar torbası vardır Çoğu çocuk inkontinans öncesi idrar isteği duymaz Kızlarda tekrarlayan IYE sıktır ve infeksiyondan sonra da uzun bir süre devam edebilir İnkontiansa İYE sekeli mi yoksa voding disfonksiyonun mu tektrarlayan İYE neden olduğu açık değildir

Voidind sistografide sıklıkla üretra genişlemesi görülür, daralmış idrar torbası boynu ve mesane duvarı hipertrofisi görülür. Üretral bulgu ekternal üriner sfinkterin yetersiz gevşemesiyle sonuçlanır Konstipasyon sıktır Daima düzelir ancak düzelme zamanı değişkendir bazen genç yaşlara kadar devam eder

Tedavi Başlangıç tedavisi her 1-2 saatte bir idrar zamanlamasıdır. Konstipasyon ve IYE tedavi edilmelidir Diğer tedaviler; ekzersiz tedavisi unstabil idrar torbası kontraksiyonunu azaltabilir.

Farmokolojik tedavi Oksibutinin klorid Farmokolojik tedavi etkiliyse doz azaltılarak kesilmelidir Tedavi cevapsızsa ürodinami çalışmaları yapılmalı ve sfinkter kusurları değerlendirilmelidir

Hinman sendromu (Nonnörojenik nörojenik idrar torbası= Detrisör-sfinkter disinerji) Çok ciddidir Nörolojik anomali olmaksızın idrar yaparken eksternal sfinkterin gevşemesinde yetersizlik vardır. Tipik olarak kesik kesik idrar, gece ve gündüz ıslatma ve tekrarlayan IYE görülür. Birlikte kontipasyon ve enkoprois vardır.

Bu çocuklara VUR, Trabeküllü idrar torbası ve idrar akım hızında azalma görülür. Ciddi vakalarda hidronefrozis, renal yetmezlik ve son evre böbrek yetmezliği görülür. Bu sendrom patogenezinde anormal işeme alışkanlığı vardır Ürodinami ve sipinal MR; mesane disfonksiyobnun nörolojik nedenlerini dışlamak için gereklidir

Tedavi Komlekstir Konstipasyon tedavisi Antikolinerjik tedavi İdrar ekzersizi Alfa blokör tedavi Davranışsal tedavi

Botox; Bazı çocuklarda eksternal sfinktere botilium toksini enjekte edilir Ciddi vakalarda intermittan katerizasyon

Nadir işeme Genellikle İYE da olur Günde normalde 4-7 olması gerekirken burda 1-2 kez olur İdrarın boşaltılmamasıyla bakteri çoğalmasına ve tekrarlayan IYE yapar. Davranışsaldır Bazen konstipasyon vardır İYE varsa tedavi edilmeli ve idrar torbası tam boşaltılmalıdır.

Vajinal voiding Kızlar ayağa kalkınca olur İdrar volümü genelde 5-10 cc En sık nedenlerinden biri labial yapışıklıktır Genelde kiloludurlar ve bacaklarını genişce ayırmadan idrarlarını yaparlar Tedavide topikal östrojen krem verilir ve bacaklarını ayırarak idrar yapmaları önerilir

Kızlarda inkontinasın diğer nedenleri Ektopik üretra; Genellikle çift toplama sistemi vardır ve idrar torbası vajina veya distal üretraya açılır. Tüm gün boyunca idrar damlaması olur Bazen vajinal sıvı gelmesiyle karışır US, IVP,CT Gülme inkontinansı 7-15 yaş kızlarda olur Gülme sırasında sfinkterde ani gevşeme olur En etkili tedavi düşük doz metilfenidat (Ritalin 10 mg) 1x1/2-1 Epispadiasa sekonder total inkontinans

İnkontinans olmaksızın işeme bozuklukları (Pollakuria) Bazı çocuklar hiçbir bozukluk olmamasına rağmen her 10-15 dakikada bir idrar yapar 4-6 yaşında tuvalet eğitimi sonrasında olur (Tuvalet eğitimi 2-4 yaşında olur) 2-3 ayda kendiliğinden düzelir IYE olmaksızın bazı çocuklarda makroskopik veya gross hematüriyle birlikte dizüri olur. Sıklıkla hiperkalsirüye sekonderdir Tiazid diüretikle tedavi edilir.