GEBE OLMAYAN KADINLARDA VAJİNAL KANAMA Dr. Volga Baştan Akdeniz Ünv. Acil Tıp A.B.D
SUNUM PLANI Normal menstruel siklus Tanımlar Öykü Fizik muayene Kanamanın nedenleri Labaratuvar- görüntüleme Tedavi Özellikli durumlar
Normal Menstrüel Siklus 21-35 gün 4 faz Menstruel faz(ilk 4 gün) endometriumun fonksiyonel tabakasının dökülmesi Folliküler faz (5-14 gün) proliferasyon fazı, oositin olgunlaşma fazı Ovulasyon fazı Luteal veya sekresyon fazı (14-28 gün)
TANIMLAR Polimenore: sık adet görme Oligomenore: seyrek adet görme Amenore: 3 aydan daha uzun süre adet görmeme Hipermenore: adet miktarının fazla olması Hipomenore: adet miktarının az olması Menoraji: adetin 7 günde uzun, 60 ml’den fazla, veya 21 günden kısa sürede adet görme Metroraji: düzensiz adet kanaması Anormal vajinal kanama: normal siklus dışı kanama
HİKAYE Detaylı anamnez! Gebelik ve komplikasyonları göz önünde bulundurulmalı ve uygun ve gerektiği gibi sorgulanmalıdır. Adölesan çağdaki hastalara yaklaşırken daha dikkat edilmelidir. Eğer hasta kadın doktor istiyorsa mümkünse sağlanmalıdır.
FİZİK MUAYENE Tüm hastaların vital bulguları alınmalıdır. Muayene öncesi açıklama yapılmalıdır. Virgin olmayan hastalarda muayene spekulum, bimanuel ve rektovajinal muayeneyi içerir. Travma hastalarında, anormal vajinal kanamalarda, cinsel suistimal veya vajinal yabancı cisim varlığında tam vajinal muayene gereklidir.
Kanama hikayesi olan yaşlı hastalarda tam vajinal muayene gereklidir. Vulva ve vajen atrofik ise küçük spekulum(1-1.5 pedeson) kullanılmalıdır. İyi bir abdominal muayene yapılmalıdır. Femoral ve inguinal nodüllere bakılmalıdır.
Leiomyomlar : En sık görülen kas orijinli pelvik benign tümördür. Menapozda küçülür, erken gebelikte büyür ve bazı vakalarda OKS kullanımıyla görülür. %30 dan fazla hastada ağrı ve kanamaya neden olur. NSAİD, Medroksiprogesteron asetat, GnRH agonistleri tedavide kullanılır.
Adenomyozis: Endometrial dokunun myometriuma invaze olmasıdır. Menstruasyonda veya öncesinde dismenore görülür. Menoraji sıktır. Tedavi semptomatiktir, basit analjezikler kullanılır. Endometriozis
Neoplazi: Özellikle endometrial ve servikal kanserler kanamaya neden olur. 35 yaş üzeri kadınlarda veya diğer risk faktörleri olan genç kadınlarda endometriyal hiperplazi/ ca düşünülmelidir. Postmenapozal kanama ile gelen tüm hastalarda değerlendirme tam olarak yapılmalıdır( usg- endometrium biyopsisi) Pelvik enfeksiyonlar ve inflamatuar hastalıklar
Sistemik hastalıklar: Primer koagulasyon bozuklukları %5-20 oranında adölesanlarda akut menorajiye neden olur (en sık vWH) Myeloproliferatif bozukluklar ve İTP Antikoagulan kullanımı Hipotiroidi (açıklanamayan kanamada TSH bakılmalıdır) Siroz
DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMA Kanamanın sistemik ve organik nedenleri dışlandıktan sonra tanı konabilir. Ovulatuar ve anovulatuar olarak sınıflandırılabilir. Premenapozal ve postmenapozal DUK’un en sık nedeni anovulasyon’dur.
Ovulatuar kanamalar: Düzenli menstrüel kanamalardır. Öncesinde memelerde hassasiyet, abdominal şişlik ve dismenore görülür. Ovulasyon süresince ve düşük östrojen nedeni ile olur. En sık adölesan ve perimenapozal yıllardadır. OKS, NSAİD,danazol ve progestinlerle tedavi edilir. Endometrial ablasyon, histerektomi
Anovulatuar kanamalar: En sık adolesan ve perimenapozal dönemde görülür. Endokrin hastalıklar, PCOS, hormon kullanımı, karaciğer ve böbrek hastalıkları sonucu oluşur. Adolesanlarda immatür hipotalamik-pitüiter-ovaryan aks nedeniyle oluşur. Perimenarşial kanamalarda progestin, akut kanamalarda östrojen kullanılır. Siklus ortası kanamalarda OKS kullanılır.
LABARATUAR VE GÖRÜNTÜLEME Gebelik dışlanmalıdır. Anemi tespiti için tam kan sayımı yapılmalıdır. FM ve hikayede koagulasyon bozukluğu şüphesi varsa ona yönelik tetkik yapılmalıdır. USG( TA- TV) BT MRG
TEDAVİ Genel Yaklaşım Gebe olmayan kadınlarda vajinal kanamanın nedenini saptamak; ciddi kanaması olan hastalarda önlem almaktır. Gebeliği dışlanan ve hemodinamik stabil hastalarda; yabancı cisim enfeksiyon kanama diskrazisi travma
KISA DÖNEM TEDAVİ Hemodinamik anstabil hastalar Kanama kaynağı lokalize edilmeye çalışılır. Durumu ciddi persistan uterin kanamalarda D/C endikedir. Uterin tampondan kaçınılmalıdır. Ciddi, cerrahi müdahaleye uygun olmayan, tm ve gebeliğe bağlı olmayan kanamada östrojen kullanılabilir.
Hemodinamik stabil hastalar Tanısı konmuş hemodinamik stabil hastalarda medikal tedavi yapılabilir. Eğer tanı kesin değilse ayaktan tedavi ve USG için hasta yönlendirilir. OKS, NSAİD, danazol, progesteron, RİA
UZUN DÖNEM TEDAVİ OKS kanama ve dismenoreyi % 50 azaltır. NSAİD ovulatuar DUK olanlarda kanamayı %20-50 azaltır.(mefenamik asit-naproksen-ibuprofen) RİA Klomifen sitrat, medroksiprogesteron asetat, danazol,GnRH agonistleri, traneksamik asit Histereskopi hem tanısal hem diagnostiktir. Endometrial ablasyon
ÖZEL HASTALAR Genital travmalı hastalar İstemsiz seksüel aktivite ihtimali gözönünde bulundurulmalıdır. En sık yaralanma posterior vajinal fornikste oluşur. Major yaralanmalar sonucu hemorajik şok görülebilir. Kanama diskrazisi olan hastalar Kanama bozukluklarının ilk prezentasyonu anormal menstruel kanama olabilir. OKS, fakftör 8, antifibrinolitikler kullanılır.
POLİKİSTİK OVERLİ HASTALAR Anovulasyon ve hiperandrojenizm söz konusudur. Obezite- hirsutizm-amenore klasik triaddır. Mens ağır ve uzun geçer. Düşük doz OKS ve siklik progestinler kullanılabilir.
HIV POZİTİF HASTALAR Kronik hastalık ve enfeksiyon ile birliktelik araştırılmalıdır. Pelvik enfeksiyon ve servikal displazi oranı yüksektir. STRES, HASTALIK,HIZLI KİLO DEĞİŞİKLİĞİ Hipotalamus etkilenir, gonadotropin salınımı bozulur, sıklıkla amenoreye neden olur. Fakat düzensiz ağır kanamayla da sonuçlanabilir.
DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER EBEVEYN ONAMI OLMAKSIZIN ADOLESANLARDA TEDAVİ Acil serviste değerlendirme ve tedaviye başlamak için onam gerekmektedir. Devlet yasaları ve hastane politikaları bilinerek hareket edilmelidir. Gerekirse mahkeme yolu ile onam alma hakkı mevcuttur. Kanun ve politikaya uygun şekilde davranarak istismarı değerlendirmek, yerel çocuk koruma hizmetlerini haberdar etmek ve tedaviye zamanında karar vermek gerekmektedir.