ÇOCUKLARDA AĞRI YÖNETİMİ

içerik Ağrı Nedir? Ağrı Tipleri Ağrıyı Değerlendirme Çocukların Ağrı Davranışları Nonfarmakolojik Ağrı Yönetimi Emla İle Damaryolu Farmakolojik Yöntemler Oral analjezik kullanım triyaj kılavuzu Asetilsalisik Asit Asetaminofen Morfin Meperidin Lidokain Hemşirelik Tanıları

AĞRI NEDİR???? Ağrı; – Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan – Gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, – Hastanın geçmişteki deneyimleri ile ilgili, –Hoş olmayan bir duyudur. (1)

AĞRI TİPLERİ Visseral nosiseptif ağrı (mukozit, organ metastazları) sürekli, künt, basınç hissi şeklinde Somatik nosiseptif ağrı (kemik metastazları) iyi lokalize, sürekli, sızlama, zonklama tarzında Nöropatik tipte ağrı batma, elektrik çarpması, yanma, sızlama, karıncalanma şeklinde (2)

AĞRIYI DEĞERLENDİRME (3)

AĞRIYI DEĞERLENDİRME

AĞRIYI DEĞERLENDİRME (1)

ÇOCUKLARIN AĞRI DAVRANIŞLARI 0-3 ay arasında kesin bir davranış modeli yok, ağrıya refleks yanıt alınır. 3-6 ay arasında ağrılı uyarana üzüntülü ve kızgın yanıt alınır 6-18 ay arasında ağrılı uyarana,karşı korku gelişir,ağrının lokalizasyonu yapılabilir ve ağrılı uyaran sırasında özel kelimeler veya sesler çıkarır 18-24 ay arasında acı kelimesinin anlamını kavrar, bilgiye dayalı olmasa da ağrı ile baş edebilme yöntemleri gelişir

ÇOCUKLARDA AĞRI DAVRANIŞLARI 24-36 ay arasında ağrıya tanımlar ve ağrıya yol açabilen dış etkenlere karşı önlem alır 36-60 ay arasında ağrı şiddetine yönelik değerlendirmeler yapar ve bazı emosyonel kavramlarla ağrısını tanımlar 5-7 yaş arasında ağrı şiddetini seviyelendirebilir,bilgiye dayalı baş etme yöntemleri geliştirir 7-10 yaş arası niçin ve nasıl ağrıdığını açıklar 11 yaş üstü çocuklar ağrı niteliği hakkında bilgi verir . (4)

NONFARMAKOLOJİK AĞRI YÖNETİMİ Pozisyon değiştirme;Yenidoğanın ağrısı olduğunda pozisyon değiştirmenin yenidoğana önemli bir rahatlık sağladığı belirtilmektedir. Prone pozisyonu, topuktan kan alma gibi akut işlemlerden sonra ağrı ve stresi azaltan, stabiliteyi sağlayan bir pozisyondur. Yapılan araştırmalarda prone pozisyonunun ağlama süresini azalttığı belirtilmiştir. (Akdovan 1999, Chang ve ark 2002 )

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER Kanguru Bakımı;İnvaziv işlemler sırasında oluşan ağrıyı azaltmak için doğal, ekonomik, hazırlık gerektirmeyen, anne–bebek bağlılığını sürdürmede etkili olan kanguru bakımı yöntemi gerek anne gerekse hemşireler tarafından kolaylıkla kullanılacak bir yöntem olarak tercih edilen bir uygulamadır (Efe ve Öncel 2005, Gray ve ark 2000, Johnston ve ark 2003, Tessier ve ark 1998). Aynı zamanda kanguru bakımı ailelerin bebekleri ile ilgili anksiyete ve korkularının, bebeklerin de yoğun bakım stresinin azalmasını sağlar (Dönmez 2005). Yapılan bir çalışmada yenidoğan bebeklerde ağrı veren uygulamalarda kanguru bakımının endorfin salınımını arttırarak analjezik etki yaptığı görülmüştür (Johnston ve ark 2003).

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER Masaj;Masajla derideki dokunma reseptörleri uyarılarak ağrının dar bir alanda lokalize olması sağlanmaktadır. Ritmik ve tekrarlayıcı hareketlerin yatıştırma ve ağlamayı azaltma yoluyla ağrıyı azaltıcı etkisi olduğu düşünülmektedir Dokunma ve masaj vücut temasını sürdürmek ve güvende olma hissini güçlendirmek açısından yenidoğan için önemlidir (Dönmez 2005, Kılıç a 2001, Kılıç b 2001).

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER Anne Sütü;Anne sütünün yenidoğanlarda topuktan kan alma işlemi sırasında oluşan ağrıyı azaltmada analjezik etkisinin olduğu bilinmektedir. Emzirme yöntemi hazırlık gerektirmemesi, ekonomik ve doğal bir yöntem olması nedeniyle ağrılı girişimlerde tercih edilen bir uygulamadır (Carbajal ve ark 2003, Efe ve Öncel 2005).

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER Emzik verme;Yalancı emzik uygulamasının, bebeğin canlılık düzeyini ve ağlama süresini azaltarak sessiz uyanıklık durumunu arttırma yoluyla ağrıyı hafifletici etki sağladığı düşünülmektedir. Yapılan araştırmalarda emmenin seratonin salgılanmasını tetiklediği, bunun doğrudan ya da dolaylı olarak ağrılı uyaranların iletimine etkisi olduğu ileri sürülmüştür(Akdovan 1999, Gray ve ark 2000).(5)

Müzik; Stanley’in 40 prematüre bebek üzerinde yaptığı çalışmada, müzik dinletilen bebeklerin cinsiyetlerine göre farklılıklarına bakıldığında; kız bebeklerin 11 gün önce taburcu olduğu, erkek bebeklerin ise taburculuğunun ancak 1,5 gün önce olduğu bildirilmiştir.

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER Sukroz verme; Gray ve arkadaşlarının 2006’da Avustralya da yaptıkları araştırmada, hastanelerin %11’nde venöz girişim öncesi sukroz solüsyonu verildiği tespit edilmiştir. Sukrozun ağrıyı azaltıcı etkisinin, tatlı tadın aktif hale getirdiği endojen opioidler yoluyla gerçekleştiği düşünülmektedir. Ağrılı girişim geçiren 3496 infantı içeren 44 çalışmanın sonucunda ise sukrozun önemli oranda ağlama sürelerini azalttığı görüldü. Sukroz, yenidoğanda işlevsel ağrı rahatlığı için nonfarmakolojik girişim olarak rahatlıkla kullanılabilir.(6)

EMLA İLE DAMAR YOLU VEN BÖLGESİ BELİRLENİR. EMLA KREMLİ PATCH ÖRTÜLÜR.

EMLA İLE DAMAR YOLU SICAK HAVLU VEYA ÖRTÜ 15-20 DK BEKLETİLİR. AĞRISIZ VE HIZLI DAMARYOLU AÇILIR. (1)

FARMAKOLOJİK YÖNTEM DSÖ-ÜÇ BASAMAKLI ANALJEZİ MERDİVENİ Şiddetli ağrı veya ilk iki basamakla geçmeyen hafif ağrı Üçüncü basamak için opioidler Daha yüksek dozda morfin, fentanil, PCA ile opioid * +/- Nonopioid analjezikler * +/- Adjuvanlar Orta dereceli ağrı veya ilk basamakla geçmeyen hafif ağrı * İkinci basamak için zayıf opioidler Kodein, oxycodon, tramadol, morfin +/- Nonopioid analjezikler * +/- Adjuvanlar Hafif ağrı Nonopioid analjezikler Asetaminofen, İbuprofen, Naproksen * +/- Adjuvanlar (7)

Oral analjezik kullanım triyaj kılavuzu Prosedür: 1. Ağrı değerlendirme 2. Ağrı skoru > 3 (0-10) 3. Yakın zaman analjezik kullanımı Kontrendikasyon 1. Analjezik allerjisi 2. Açlık durumu (Prosedüral sedasyon veya anestezi uygulanacaksa de ğerlendirilmeli) İlaç 1. İbuprofen (aspirin allerjisi varsa, ameliyat olacaksa, kanama boz., hemoraji, renal has. varsa kullanma) 2. Asetominofen (Hepatik fonk. Boz. varsa kullanma) 3. Asetominofen kodeinle veya diğer opioidlerle kullanılabilir)(8) Zempsky WT. Pediatrics 2004

ASETİL SALİSİLİK ASİT Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008 Hafif-orta ağrılar Doz: 10-15 mg/kg x6 PO Max: 120 mg/kg/gün (çocukta) Ucuz Antinflamatuvar etkinlik (+) Trombosit agregasyonu baskılanır (~10 gün) Gastrit Astımda bronkospazm Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

ASETAMİNOFEN *Hafif-orta ağrılarda *Aspirine göre daha pahalı *Daha iyi tolere edilir, sıvı formu var *Doz: 10-15 mg/kg x6 PO *Max: 90 mg/kg/g (çocuk) 60 mg/kg/g (bebek) 30-45 mg/kg/g *Rektal verilince gecikmiş ve değişken emilim (daha yüksek dozlarda, doz aralığı 6-8 saatte bir) *Kanamaya yol açmaz *Astımda bronkospazm Ø *Antiinflamatuvar Ø *Yüksek dozlarda karaciğer toksisitesi *300 mg asetaminofen + 30 mg kodein = 600 mg asetaminofen Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

İbuprofen Doz: 8-10 mg/kgx4 PO Naprosin Doz: 5-7 mg/kgx2-3 PO Daha uzun etkili Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

MORFİN DOZ: 0.1 mg/kg/doz (2-4 h’de bir İV) birkaç dk’da KÜÇÜK ÇOCUK: 0.01 mg/kg/h infüzyon z BÜYÜK ÇOCUK: 0.03 mg/kg/h infüzyon İV etki: 5. dk başlar Zirve: 10-30 dk Etki süresi: 2-8 saat z PO: 0.3 mg/kg/doz (3-4 saat arayla) Kontrollü salınım dozu: 0.3-0.6 mg/kg/doz Maksimum: 10 mg/doz Benzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

MEPERİDİN Lokal anestezi özelliği olan tek opioid Düz kaslara etkisi az Kan-beyin bariyerini hızlı geçer Doz: 0.8-1 mg/kg İV (2-3 saat arayla) PO: 5 μg/kg x2 Max: 125 mg Postop ürperme ve titremede: 0.125-0.25 mg/kg Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

LİDOKAİN Uzun ve ince iğne Hasarlı dokuya yapılan enjeksiyon Tamponlanmış lidokain (daha alkali) Enjeksiyon süresinin uzatılması Lidokain+NaHCO3 (9/1):Enjeksiyon sırasındaki yanma azalır Lidokainin en az 30 sn’de yapılması ağrıyı azaltmada tamponlanmadan daha önemli Lokal dokunun daha yavaş şişmesi sinir uçlarını daha az uyarır Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006 AĞRI AZALIR (8)

HEMŞİRELİK BAKIMLARI TANI AMAÇ GİRİŞİMLER AĞRI 1.Ağrının nedeni ,ağrıyı azaltan ve arttıran faktörlerin tanınmasını sağlamak.                    2.Ağrının azaltılmasını veya sonlandırılmasını sağlamak. 1.Çocuğun ağrı deneyimi değerlendirilecek.             a-Çocuğun ağrıyan yerini göstermesi istenecek.      b-Ağrıyı azaltan ve arttıran faktörler sorulacak.          c-Korku ve yanlızlığın ağrıyı arttırıp arttırmadığı değerlendirilecek.                                         2.Doğru söylenerek aşağıdaki konular açıklanacak.  a-Ne kadar acıtacak?                                            b-Ne kadar sürecek?                                             c-Ağrıyı ne azaltacak?                                   3.Tehdit edilmeyecek.(''Sakin olmazsan eve gidemezsin''gibi)                                          4.Ebeveynlere onlar varken ,çocuğun daha çok ağlayabileceğini fakat güveni sağlamada onların burada olmalarının önemli olduğu açıklanacak.                                                                     HEMŞİRELİK BAKIMLARI

TANI AMAÇ GİRİŞİMLER AĞRI 1.Ağrının nedeni ,ağrıyı azaltan ve arttıran faktörlerin tanınmasını sağlamak.                    2.Ağrının azaltılmasını veya sonlandırılmasını sağlamak. 5.Çocuğa işlemin gerekliliğini,onu iyileştirebileceğini açıklayarak ,işlemin kolayca yapılabilmesi için;sakin olmasının önemli olduğu belirtilecek.Eğer canı yanarsa ağlayabileceği ya da elinizi sıkabileceğİ belirtilecek. 6.Doğruyu söylemenin önemi ebeveynlere öğretilecek. (Örnek: ne zaman ayrılacakları,ne zaman geri döneceklerivb.)                                                  7.İşlemden önce ve işlem sırasında ne düşündüğü ve niçin böyle düşündüğünü paylaşması istenilecek.       8.İşlemin bittiği hemen söylenecek             9.Ağrı ile iyi başa çıktığı belirtilerek ;çocuğun gösterdiği dayanma gücü ödüllendirilecek. (Örnek:Kahramanlık madalyası,şeker ,balon vb. )

TANI AMAÇ GİRİŞİMLER ANKSİYETE 1.Kendi anksiyetesini ve başetme yöntemlerini tanımasını,psikolojik ve fizyolojik rahatlıkta artma sağlamak. 1.Basit yaşa uygun terimler,basit araçlar kullanılarak olaylar açıklanacak.                                             2.Alışık olduğu objeler bulundurmasına izin verilecek.  3.Güven verici bir ilişki kurulacak.                     4.Duyguları ifade etmeye cesaretlendirilecek.  5.Ebeveynlerinin yanında olması sağlanacak.    6.Çocuğun öfkesini;kabul edilebilir bir şekilde ifade etmesine izin verilecek ve buna cesaretlendirilecek.(Örneğin ; koridorda dolaşma , yüksek sesle konuşma vb.)

TANI AMAÇ GİRİŞİMLER AĞRIYA BAĞLI UYKU DÜZENİNDE BOZULMA Çocuğun yeterli ve rahat uyumasını sağlamak İlgili bireysel ve çevresel risk faktörleri kontrol altına alınmalı · Bireyin uyku düzeni ve alışkanlıkları belirlenir · Hastanın çevreye uyumuna yardımcı olunur · Hastanın korku ve endişelerini ifade etmesine yardımcı olunur · Bireyin alışkanlıkları doğrultusunda ilaçsız uyumasını kolaylaştırıcı önlemler alınır.(ılık sıvılar, gevşeme teknikler, müzik dinleme,ninni, uygun çevre koşulları vb.) · Gerekiyorsa güvenlik önlemleri alınır.( yeterli ortam aydınlatması, yatakta uygun pozisyon verme vb.) Rahat uyku ortamı sağlamak; · Işık ve gürültüyü engellemek loş ve sakin bir ortam sağlamak · Telefon sesini kısmak · Kapı ve pencereleri kapatmak · Radyo ve tv ye sınır koymak · Hastanın uyku saatlerinde sadece zorunlu olan hemşirelik girişimlerini yapmalıyız · Görevlilerin ve hastaların kısık seste konuşmasını sağlamalıyız

TANI AMAÇ GİRİŞİMLER Ağrıya Bağlı Beslenmede Değişiklik 1.Yeterli ve dengeli beslenmeyi sağlamak 1.Beslenme sırasındaki solunum hızı ve yorgunluk belirtileri söylenecek                           2.Çocuk sık aralıklarla ve küçük öğünler şeklinde beslenecek.                                       3.Diyetisyen ve aile ile iletişime geçilerek sevdiği yiyecekler verilecek.                               4.Beslenmeden önce ağrı giderilecek.                             5.Biberon ile besleniyorsa  biberonun ve emziklerin sterilizasyonunu sağlanacak.                      6.Emzik deliği çocuğu yoracak kadar küçük ,aspire edecek kadar büyük olmayacak.               7.Beslerken bebek/çocuk uygun pozisyonda olacak.                                                 8.Beslenme sırasında ve sonrasında gazı çıkarılacak.                                                   9. Anneye anne sütünün yararları anlatılacak ,emzirmeye teşvik edilecek.                    10.Anne emzirmeden önce ve sonra el yıkama ve meme ucu temizliği konusunda eğitilecek.

KAYNAKLAR 5.http://eskidergi.cumhuriyet.edu.tr/makale/1372.pdf 1.http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/6e wrxZb9c8ax.pdf 2.http://tphd.org.tr/files/okul3/25_mart/Agri_Tedav isi%23Ulker_Kocak.pdf 3.http://dergiler.ankara.edu.tr/dergiler/36/199/161 7.pdf 4. Bedre CB, Sethna NF. Analgesicsforthetreatment of pain in children. N Engl J Med. 2002; 347: 1094- 1103. 5.http://eskidergi.cumhuriyet.edu.tr/makale/1372.pdf 6. http://www.selcuktipdergisi.org/files/SUTD- 73.pdf 7. Pediatr Clin NA, 2007 8.http://www.cayd.org.tr/tr/images/UserFiles/Documents/ Gallery/farmakolojik_yontemler.pdf

Hazirlayanlar NEŞE KONUK BERNA AKSARI UĞUR ERTUNÇ MUHAMMET GÜNDÜZ EBRU ÖZBOY AYSUN AKOĞLU