ALERJİK ÇOCUKTA AŞILAMA Prof. Dr. Nuran Salman İstanbul Tıp Fakültesi nsalman@istanbul.edu.tr

SUNUM PLANI Aşı ve içeriklerine bağlı reaksiyonlar Alerjik çocukta yapılması gerekli aşılar: İnfluenza ve pnömokok aşıları

Aşı Reaksiyonları Aşının kendisi Prezervatifi Stabilizatörü Adjuvanlar Lokal Sistemik Erken Geç

Aşı Reaksiyonları (IgE’ye bağlı) Erken Dakika – 4 saat Ürtiker, anjioödem Hışıltı, stridor Anafilaksi Geç Saatler – 2-3 hafta Deri döküntüsü Makulopapüler Ürtiker Eritema multiforme

AŞIYA BAĞLI ANAFİLAKSİ BULGULARI Reaksiyon ilk 4 saatte olacak Dermatolojik: ürtiker, angiödem, kaşıntı Solunum: rinokonjunktivit, üst solunum yolu ödemi, bronkospazm/astma Kardiyovasküler: hipotansiyon, taşikardi, çarpıntı Gastrointestinal: kramp, bulantı, kusma, ishal

Aşılara karşı allerjik reaksiyonlar: ANAFİLAKSİ Bir aşıya karşı önceki dozda anafilaksi geçirmek o aşının sonraki dozunun yapılmasına kontrendikasyon oluşturur Allergolog tarafından değerlendirilirse böyle reaksiyon geçirenler de aşılanabilir Tüm aşılar ile ilgili IgE ye bağlı anaflaksi bildirilmiştir Anaflaksi oranı çok düşüktür: milyonda bir görülür ABD: 5 olgu 7.644.049 aşı dozu (0.65olgu/milyon dozu) Avrupa: 1994-98 1 olgu 450.000 aşı dozu Zent Eur j Pediatr 2002 Bohlke Pediatrics 2003

IgE’ye bağlı olmayan reaksiyonlar Pireksi Lokal eritem, şişme ve hassasiyet Neomisin, tiomersol ve aluminyuma bağlı gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonları KKK ye bağlı döküntü, ateş ve febril konvulziyon

Aşı içeriklerine karşı alerjik reaksiyonlar Jelatin Yumurta (Ovalbumin) Maya Neomisin Tiomersal Latex

Jelatine karşı alerjik reaksiyonlar Jelatin sığır veya domuz kökenli olabilir. Alerji çapraz reaksiyon olarak var Jelatin bir çok aşıda stabilizatör KKK, Su çiçeği ve Japon ensefalit aşılarına karşı anafilaksinin en önemli nedeni Jelatin’e karşı alerji aileye sorulmalı ve varsa önlem almalı Enjekte jelatine karşı alerji oral alımdan sonrakine göre daha fazla!

BAZI AŞILARIN JELATİN İÇERİĞİ Aşı Jelatin miktarı DTaP (Pentaxim) 28µg/0.5ml doz Influenza (Vaxigrip) 250µg/0.5ml doz Influenza (FluMist) 2000µg/0.5ml doz KKK (MMRII) 14.500µg/0.5ml doz Kuduz (RabAvert) 12.000µg/1ml doz Suçiçeği (Varivax) 12.500µg/0.5ml doz Sarıhumma (YF-VAX) 7500µg/0.5ml doz

JELATİN-1 Jelatin içeren canlı aşılardan sonra allerjik reaksiyon oranı artmaktadır Bu olguların jelatine karşı nasıl duyarlaştığı bilinmektedir Çoğu canlı attenüe aşılara bağlı reaksiyon, jelatini stabilizatör olarak kullanılan aşılarda, jelatine bağlı olabilir

JELATİN-2 %0.2 jelatin içeren KKK aşısı sonrası reaksiyon gösteren 366 çocukta 34ünde anaflaksi, 76sında ürtiker, 215inde ürtikeryal olmayan döküntü, 41inde lokal reaksiyon saptanmış 206 sının serumunda jelatine karşı IgE antikoru bakılmış. Anaflaksi geçiren %93 var Ürtikerli olgularda %56 var Döküntülü olgularda %9 var Lokal reaksiyon geçirende antikor yok 202 olgunun geçmişte uygulanan aşıları öğrenilmiş. %98i jelatin içeren DTaP aşıları olmuş Nakayama, J Allergy Clin Immunol 1999

Jelatin içeren DTaP aşılarının antijelatin Japonya DTaP aşısından sonra reaksiyon geçiren 87 çocukta %91inde anti jelatin IgE Bunların 54ünde daha evvel jelatin içeren DTaP ile aşılanma öyküsü var Sakaguchi Vaccine 2000 Jelatin içeren DTaP aşılarının antijelatin IgE yapımı, anaflaksi riski ve daha sonra uygulanacak KKK aşılarına reaksiyon ile ilişkisi var!

JELATİN-4 Jelatin içeren JE aşısı ile reaksiyonlar 28 geç allerjik olmayan reaksiyon 10 erken allerjik reaksiyon 1/28inde antijelatin IgE 10/10unda anti jelatin IgE var Sakaguchi ,Allergy 2001 Jelatin içeren suçiçeği aşısı ile reaksiyonlar 33 erken allerjik reaksiyon hepsinde anti IgE 21 geç allerjik 2sinde anti jelatin IgE 6 antijelatin IgG var Sakaguchi ,Ann Allergy Asthma Immunol 2000

Jelatin allerjisinde genetik duyarlılık var Jelatin allerjisi ile Asyalılarda görülen HLA-DR9 ile ilişkisi var Japonyada aşılardan jelatin maddesi çıkarıldı !

MAYA ALERJİSİ VE AŞILAMA Bazı hepatit B aşıları Saccharomyces cerevesiae de üretilir A.B.D de 180.895 ASİEde 15 olguda öyküde maya alerjisi bulunmuş Di Miceli Vaccine 2006 Hepatit B ye bağlı bu reaksiyonların dördünde aşı maya içermiyordu Maya’ya bağlı anafİlaktik reaksiyon çok nadir HPV aşılarında (Cervarix-GSK) (Gardasil-M.S.D) de maya proteini vardır

LATEKS ALERJİSİ VE AŞILAMA Aşı kapakları ve pistonları “Plastik” içerebilir. Bunlar ya doğal lateks (DNR) yada sentetik kauçuktur DNR lateks allerjisi olanda problem oluşturabilir Şimdiye dek 1 lateks allerjisi olan olguda hepatit B aşısından sonra latekse bağlı anaflaksi gözlenmiş

TİOMERSAL ALERJİSİ Şimdiye dek tiomersal’a bağlı 1 olguda anaflaksi bildirilmiş Influenza aşısının içindeki tiomersal anafilaksiye neden olmuş Zhang, Ann Allergy Asthma Immunol 2007

Yumurta alerjisi ve aşılama

YUMURTA ALERJİSİ Yumurta alerjisi çocuklarda sık gözlenen gıda allerjisidir Geç çocuklukta spontan iyileşme sıktır Yumurta alerji semptomları lokalize deri reaksiyonundan anafilaksiye kadar değişkendir

AŞILARIN İÇERDİĞİ YUMURTA PROTEİN MİKTARI İnaktif (IM) ve attenüe intranasal influenza aşılarında tavuk embriyosundan gelen mikrogram düzeyinde yumurta proteini vardır Sarıhumma aşısında da mikrogram düzeyinde yumurta proteini var Kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşılarında daha düşük düzeyde (picogram-nanogram) ovalbumin vardır. KKK ye reaksiyon genellikle içindeki jelatine bağlıdır

YUMURTA ALERJİSİ VE AŞILAR KKK fibroblast kültüründe üretildiği için eser miktarda yumurta içerir Influenzae ve sarı humma aşısı verilmeden önce yumurta allerjisi sorulmalı Bazı yumurta alerjisi olan çocuklar pişmiş yumurta yiyebilir! Aşılarda ise çiğ yumurta proteini var

Yumurta protein miktarı Yaklaşım Aşıların yumurta proteini miktarları ve yumurta alerjisi olan çocuğa yaklaşım (Kelso,Exper Rev Vaccines, 2009) Aşı Vasat Yumurta protein miktarı Yaklaşım KKK Tavuk embiyo fibroblast hücre kültürü Pikogram-nanogram Normal çocuk gibi uygula Influenza (inaktif veya attenüe) Tavuk extra-embriyonik allantoik sıvı Mikrogram Önceden alerji değerlendirmesi Sarı humma Tavuk embriyo Alerji değerlendirmesi

INFLUENZA AŞISI VE YUMURTA ALERJİSİ İlk bildirilen olgu 1969 (Seattle) Bierman: 142 çocuk (3-18 yaş) tavuk eti, tüyü, yumurta alerjisi olan 130 negatif prik ve intradermal (1:100 dilusyon) bulmuş aşılanan çocukların 3ünde gecikmiş aşırı reaksiyon Bierman J Infect Dis 1977 Murphy ve Strunk 6 negatif prik ama pozitif intradermal testi olan hastada çoklu doz uygulanmasında sadece 1 olguda ilk dozda hırıltı gelişti

Aşı ile prik testi (sulandırmadan) Yumurta allerjisi olan çocuklarda influenza aşısı uygulaması 2002 önerileri Aşı ile prik testi (sulandırmadan) Eğer negatif bulunursa 1:100 dilusyon ile intradermal test Deri testi pozitif ise aşı bölünmüş dozlarda verilebilir Zeiger J Allergy Clin Immunol 2002 Not: Intradermal testte yanlış pozitif reaksiyon %15 oranında Wood J Allergy Clin Immunol 2007

Yumurta allerjisi olan çocuklarda influenza aşısı uygulaması: 2009 sonrası durum 2009 H1N1 Pandemik Chung çalışması: 171 olgu (6 ay-18 yaş) iki doz aşı uygulaması %3-5 reaksiyon oranı Pediatrics 2010 Gagnon (Quebec) 5 merkez H1N1 aşısı uygulanmış. 830 yumurta allerjili çocukta %9 2 doz geri kalan tek doz aşı uygulanmış. Anaflaksi yok! 9 olguda hafif allerjik reaksiyon J Allergy Clin Immunol 2010 Greenhawt çalışması: H1N1 aşılaması 124 olguda prik (+) %2-4 intradermal (+) %33.1 2 doz uygulamada sorun yok! Ann Allergy Astma Immunol 2010 Owens ve MacGinnitie çalışması 64 allerjik çocuk yüksek ovalbuminli aşı yapılmış. Reaksiyon %6.2 olgu Anaflaksi yok! J Allergy Clin Immun2011

Firma Sanofi Pasteur GSK MedImmune Novartis Ürün Fluzone Fluarix 2010-2011 sezonunda A.B.D de grip aşılarının ovalbumin düzeyleri (Kelso J Allergy Clin Immunol 2010) Firma Sanofi Pasteur GSK MedImmune Novartis Ürün Fluzone Fluarix FluMist Fluvirin Düzey <5 <0.05 <0.24 <1 Gerçek Düzey <01-0.711 <0.025 0001-0004

Amerikan Allerji Astma ve Immunoloji Akademisinin önerileri (2010) 1. Rutin Influenza aşısı ile deri testi önerilmez 2. Influenza aşısının 2 dozda uygulanması önerilir. %10’u verilir 30 dakika sonra %90’ı uygulanır. Tekrar 30 dakika olgu gözlem altında tutulur tek doz da uygulanabilir. 3. En düşük ovalbumin miktarı olan aşı kullanılmalııdır. 4. Gereğinde bu konularda tecrübeli bir allergolog ile konsülte edilmelidir. Greenhawt wuw. aaaa i.org Greenhawt Ann Allergy Asthma Immunol 2011

AŞIYA BAĞLI ANAFİLAKSİ GEÇİREN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Gerçekten anafilaksi mi geçirdi ? Jelatin, yumurta veya mayaya bağlı reaksiyon oldu mu? Evet Jelatin, yumurta ve maya ile test et Hayır, Aşıyı yap Deri testi pozitif Aşı gerekiyorsa doz artırarak ver. Anafilaksi için önlem al Deri testi negatif Aşıyı ver, 30 Dakika gözle

AŞI DERİ TESTİ Aşı ile prik test (eğer anafilaksi varsa sulandır) Prik test negatif ise 0.02cc aşıyı 1:100 sulandır ve intradermal uygula Yalancı pozitif reaksiyonlar fazla !

AŞI İÇERİĞİ İLE DERİ TESTİ Yumurta veya maya için hazır test maddesi kullanılabilir Jelatin için: Toz jelatin (Hazır paket) 1 çay kaşığı (5g) 5cc SF içinde sulandırılır

Aşıyı doz arttırarak uygulamak 0.5ml aşı için 15 dakikada bir 1 0.05ml 1:10 sulandırılmış 2 0.05ml sulandırılmamış 3 0.10ml sulandırılmamış 4 0.20ml sulandırılmamış Dozun %10 u 30 dakika sonra dozun %90ı. Kelso Middleton’s Allergy: Principle And Practice 2009 Influenza Aşısı için

Yumurtaya duyarlı kişilerde influenza aşısı: BSACI protokolu (2010) ve pozitif SPT Yumurta yiyemiyor Ovalbumin düzeyi <06ug/0.5ml aşı var Aşının ovalbumin düzeyi belli değil Yumurta yiyebiliyor Aşı ile SPT SPT ve IDT Aşının 1/100ü Standart Aşı yap negatif Pozitif negatif Aşıyı 2 doz protokolu ile ver Aşıyı tartış Aşıyı 2 doz ver Clark, Clin Exp Allergy 2010

Astmatik çocukta İnfluenza atağa neden oluyor mu? Akut astım ataklarında viral patogenler H1N1 Pandemisi verileri İnfluenza aşısı ataktan koruyor mu?

Prevalence of respiratory viral infection in children hospitalized for acute lower respiratory tract diseases, and association of rhinovirus and influenza virus with asthma exacerbations Kwon JM, et al. Korean J Pediatr 2014;57(1):29-34

INFLUENZA VE ASTMA Her yıl A.B.D okul öncesi ve okul çağındaki çocukların %15-40’ı influenza’ya yakalanıyor Ciddi komplikasyonlar 4 yaş altında ve astmada görülüyor. (Fiore MMWR 2010) 2009 Pandemik Influenzade bu komplikasyonlar artmıştı

Astmatik çocukta viral SYE Astmatik çocukta viral SYE olasılığı kontrol gruba göre daha fazla(6.2 kat) Abramson ,J Asthma,1994 Astma eksaserbasyonlarının %50si viral nedene bağlı.En sık HRV Jackson, J Allergy Clin Immunol,2010 Astımlı ve KOAHta viral etkenler en ön sırada Kurai Frontiers in Microbiology,2013

H1N1 Pandemisi ve Astımlı çocuklar H1N1 bu çocuklarda ağır geçmiş! Kim,Allergy Asthma Immunol Res ,2012 Türkiye verileri

Pandemik influenza ve Astım; İstanbul’da Üniversite Hastanesine Yatan Çocuk Vakaların Değerlendirmesi Pandemik influenza enfeksiyonu tanısı ile yatırılan 114 hastanın verileri değerlendirildi. Hastaların nazofarenksinden alınan sürüntü örnekleri PCR yöntemi ile incelenerek influenza A (H1N1) belirlendi. Hastaların 46’sı (%40) kız, 68’i (%60) erkek,yaş dağılımı ort 6 yaş 8/12 ay idi. Astım tanılı hastaların (%14) 5’i (%30) kız, 11’i (%70)erkek ve yaş dağılımı ort 8 yaş 1/12 ay idi. 84 hastada pnömoni, 16 hastada astım atağı, 2 hastada status epileptikus, 1 hastada hepatit, 13 hasta risk grubunda olup dehidratasyon nedeniyle gözlem için yatırıldı.

İnluenza aşıları astmatik çocukta etkin mi? Hollandada 2 sezon (1995-6),(1996-7) Aşısızda VSYE ilk sezon %28,ikinci sezon %24 En çok 6 yaş altı(%43) Klinik etkinlik %27 6 yaş altında ise %55 A.J.Smits,Epıdemiol Infect,2002

Influenza ve astma Rehberler ınfluenza aşısını önerir. Astım krizini azaltıp azaltmadığı tartışmalı. ASTIM KRİZİNE NEDEN OLMUYOR! Cochrane analizi astım ataklarını önleyip önlemediği tartışmalı. Cochrane 2008

Astımlı kişilere pnömokok aşısı yapalım mı? Çocuk ve erişkinlerde astım İPH için risk İPH astım şiddeti ve kortikosteroid kullanımı ile ilişkili 5-17 yaşındaki çocuklarda risk kontrollerden 4 katı fazla! Talbot,N Eng J Med 2005 Astımlı erişkinlerde İPH gelişme riski 6 kat fazla! Juhn,J Allerg Clin İmmunol 2008

Neden astımlı kişilerde pnömokok enfeksiyonu riski artmış ? Astımda trakea,bronş ve bronşiollerde kronik inflamasyon bulguları olur Folli,Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008 Astım tedavisinde kullanılan kortikosteroidlerin immunosupressif özellikleri bakteryel enfeksiyon gelişme riskini artırır! Zhang, Respirology 2013

TEŞEKKÜR EDERİM ….