Doç.Dr.Burcu Örmeci Nöroloji A.D. DEMANS Doç.Dr.Burcu Örmeci Nöroloji A.D.

Kognitif Fonksiyonlar Algı düzeyine ulaşan uyaranların ve bilgilerin taranarak gerekli olanların tanınması ve seçilmesi Seçilen bilgilerin birleştirilmesi, anlam verilmesi ve depolanması Yeni düşünceler oluşturularak bunlarla planlama ve muhakeme yapılması ve duygulanım, hareketler ve lisan ile eyleme geçirilmesi

Kognitif Fonksiyonlar Bellek Dikkat Lisan Görsel-mekansal işlevler Yürütücü işlevler Praksis ve gnosis

Kognitif Fonksiyonlar Bellek Öğrenilen bilginin kayıtlanması, depolanması ve geri çağrılması süreçlerini içerir Öğrenme ve bellek iç içe geçmiş olan kavramlardır Yeni bilgiyi edinme süreci  öğrenme Tutulabilen yeni bilginin miktarı  bellek Bellek, süreye göre Anlık bellek Yakın bellek Uzak bellek Limbik sistem (hipokampus, temporal neokorteks, amigdala, diensefalon ve bazal önbeyin) bellek işlevleriyle ilişkili anatomik alanlardır

Kognitif Fonksiyonlar Dikkat Algıların istemli olarak belli uyaranlara yönlendirilmesi ve orada tutulabilmesi Anlamlı olmayan uyarıların göz ardı edilir Anlamlı uyarılara cevap verilebilirliğin korunması önemlidir Mezensefalik retiküler aktive edici sistem (RAS), talamik nükleuslar, talamokortikal projeksiyonlar, singulat girus ve dorsolateral prefrontal korteks dikkat fonksiyonu ile ilişkili anatomik alanlarıdır

Kognitif Fonksiyonlar Lisan Düşünce ve ifadeleri söz, yazı, şekil, mimik ve jestlerle anlayabilme ve anlatabilme yeteneği Beyinde dominant hemisferdeki Broca ve Wernicke alanları ile bunlar arasındaki bağlantı yolları lisan fonksiyonu ile ilişkili anatomik alanlardır

Kognitif Fonksiyonlar Görsel-mekansal işlevler Tanıdık ve yabancı mekanları algılayabilme, nesnelerin ortamlarında seçilip algılanabilmesi, uzak/yakın kavramını algılama, nesnelerin şekil ve konumlarını algılama ve yazı karakteri gibi becerileri içerir Sağ hemisfer posterior heteromodal alanlar görsel mekansal işlevlerin anatomik yapılarıdır

Kognitif Fonksiyonlar Yürütücü işlevler Problem çözme, yargılama, soyutlama, zihinsel esneklik kavramlarını kapsar Olaylar arasında neden sonuç ilişkilerini kurabilme, doğruyu-yanlışı, bireysel ve sosyal değerleri ayırt edebilme ve bunlara göre davranabilme becerilerini içerir Prefrontal korteks yürütücü işlevlerle ilişkili anatomik alandır

Kognitif Fonksiyonlar Praksis Öğrenilmiş motor beceri hareketlerinin uygun ardısıra dizilimi olarak tanımlanır Supramarginal girus, presentral girus ve motor korteks praksis fonksiyonundan birincil sorumlu anatomik yapılardır

Kognitif Fonksiyonlar Gnosis Tanıdık obje, yüz veya diğer duysal bilgileri tanıyabilme becerisi olarak tanımlanır Bilateral oksipitotemporal loblar özellikle görsel gnosis fonksiyonuyla ilişkili anatomik yapılardır

Kognitif Fonksiyonlar Eğer kişide herhangi bir sistemik ya da nörolojik hastalık yoksa onuncu dekada kadar oldukça iyi korunabilirler

Kognitif Fonksiyonlar Normal yaşamda sistemik ya da nörolojik hastalıkların yaşlanma süreci ile birlikte görülmeye başlaması ve giderek artması kognitif işlevlerde kayıp meydana getirir Kognitif kayıp Selim yaşlılık unutkanlığı Yaşla ilişkili bellek bozukluğu Hafif kognitif bozukluk Demans düzeyine ulaşabilir

Bellek Kaybı Yaşlı toplumun yaklaşık %25-75’i bellek kaybından yakınır 65 yaş sonrasında bellek kaybı oranı hızla artar Prevalansı %5-10 arasında değişen demans ileri yaşın en sık görülen kronik hastalıklarından biridir Prevalansı her beş yılda iki katına çıkar ve 80 yaş üzerinde %50’ye yaklaşır

Demans Erişkin merkezi sinir sisteminin edinsel nedenlerle hasarlanması sonucu Bilinç bulanıklığı olmaksızın Birden fazla kognitif alanın bozulması Günlük yaşam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesi Doğal seyri açısından kalıcı Sıklıkla ilerleyici bir klinik tablodur

Demans Primer demans Limbik ve asosiasyon alanları tutulur Nörodejeneratif süreçlere bağlıdır Hastalığa özel patolojik birikimler vardır Senil plak ve nörofibriler yumaklar Lewy cisimcikleri Nöron ve sinaps kaybı nedeniyle kognitif fonksiyonlar bozulur

Demans Sekonder demans Sistemik Nörolojik Psikiyatrik bir başka hastalığa sekonder gelişir Tabloya demans yanısıra neden olan hastalığa ait belirti ve bulgular eşlik eder

Primer (Dejeneratif) Demanslar Alzheimer hastalığı Lewy Cisimcikli Demans Fronto-temporal Demans Pick hastalığı ALS ile birlikte Kromozom 17-FTD Nonspesifik fokal atrofiler Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker Fatal familyal insomni Subkortikal Demasnlar (Motor bozuklukla birlikte) ALS-Parkinson-Demans kompleksi Huntington hastalığı Kortiko-basal dejenerasyon Multi sistem atrofiler Hallervorden-Spatz hastalığı Wilson hastalığı Progresif supranükleer paralizi

Sekonder Demanslar Vasküler demans Multi-infarkt demans Stratejik infarkt demansı Binswanger hastalığı CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-Metabolik B12 vitamin eksikliği Wernicke-Korsakoff Hipotiroidi İlaçlar Kronik karaciğer hastalığı İnfeksiyonlar Ensefalitler, kronik menenjitler Nörosifilis Whipple hastalığı HIV-demans kompleksi Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflammatuar hastalıklar Paraneoplastik limbik ansefalit Sistemik vaskülitler Primer sinir sistemi vaskuliti

TANI Demans klinik olarak belirlenir Demansın nedenine yönelik araştırmalar yapılır Tedavi edilebilir komorbid durumlar belirlenmelidir Tanı sürecinde temel altı adım önerilir; Hasta öyküsünün alınması Hasta bakıcısı veya aile bireyleri ile görüşme Fizik muayene ve kısa kognitif testler Temel laboratuvar testleri Beynin yapısal görüntülenmesi Gerekirse özgül incelemeler (fonksiyonel görüntüleme, nöropsikolojik testler, kan ve BOS’da biobelirteç taranması) yapılır

TANI Öykü Hastalık seyri Alzheimer hastalığında sinsi ve yavaş ilerleyici Vasküler demansta basamaklı seyir Herhangi bir vasküler olayla ilişkiyi sorgulamak Öz ve soygeçmişte vasküler risk faktörleri Hipertansiyon Diyabet Sigara Ailede inme öyküsü Hiperlipidemi Metabolik hastalıklar Tekrarlayan kafa travması Ailede demans öyküsü

TANI Kısa Kognitif Testler Demans açısından değerlendirilen tüm hastalarda kognitif fonksiyonlar değerlendirilmelidir Mini mental durum muayenesi (MMSE) Yaygın kullanılır Normal ile orta derecede demansın ayrımında kullanışlı Normal ile erken evre demansı ayırmada yetersiz

TANI Amaç; Görüntüleme (dejeneratif demanslarda) Laboratuvar İncelemeleri Amaç; Nutrisyonel Enfeksiyöz Metabolik bozukluklar Yapısal beyin lezyonları (tümör, kanama, hidrosefali, enfarkt) gibi tedavi edilebilir durumların ayırıcı tanısını yapmak Görüntüleme (dejeneratif demanslarda) Alzheimer hastalığında medial temporal lob atrofisi FTD’da frontotemporal lob atrofisi Önerilen temel laboratuvar araştırmaları B12 vitamin düzeyi Hemogram KCFT BFT Sedimentasyon TFT Elektrolitler Açlık glukozu

Tanıda Yardımcı İncelemeler Fonksiyonel Nörogörüntüleme Beynin fonksiyonları ve beyin aktivitesi değerlendirilir Positron emission tomography (PET) Tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) Manyetik rezonans spektroskopi (MRS) Bu tekniklerin rutin olarak kullanılması önerilmez

Tanıda Yardımcı İncelemeler Nöropsikolojik Testler Uygulanması 2-3 saat arasında zaman alır Rutin demans tanısında kullanımı sınırlıdır Kognisyonla ilgili hangi alanın etkilendiğine dair detaylandırmaya yardımcı olur Erken veya orta derecede demansın, hafif kognitif bozukluktan veya yaşla uyumlu bellek bozukluğundan ayrımına yardımcı olur

Tanıda dikkat Önce deliryum gibi geçici ve geriye dönüşümlü olan akut konfüzyonel durumları dışlanmalıdır Deliryum, morbidite ve mortalite riski yüksek ve ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmesi gereken tıbbi acil durumdur Hızlı bir araştırma ile tedavi edilebilir durumlar incelenmelidir Demansı olan kişilerde delirium riski yüksektir yine de demans tanısı delirium tablosunda olan kişi için bu durum sürdüğü müddetçe konulmamalıdır

Tanıda dikkat Depresyon, psödodemansa neden olabilen bir tablodur Ancak depresyon, anksiyete ve apati demans başlangıcında veya demans seyri boyunca bulunabilir

Hızlı İlerleyen Demans Nedenleri (Çoğu tedavi edilebilir!!!) Prion hastalıkları (CJD) Normal Basınçlı Hidrosefali Beyin tümörü, subdural hematom B12 ALS-demans kompleksi Enfeksiyöz (tbc, nörosifilis, kriptokok, Lyme, HIV) Metabolik (Hashimoto tiroiditi ) Vaskulitik ve non-vaskulitik otoimmün meningo-ansefalitler Tokinler (inorganik cıva)

ALZHEİMER HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ Genetik Risk Faktörleri Genetik riskler kişisel veya ailesel olarak değerlendirilir Demansın başlangıç yaşı ve etkilenen aile bireyi sayısı önemlidir

ALZHEİMER HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ Genetik Risk Faktörleri Erken başlangıçlı AH’da amiloid prekürsör protein” (APP) presenilin 1 presenilin 2 Geç başlangıçlı AH’da APOE Bu genler hastalık olasılığını artırır Alzheimer hastalığı gelişeceğine dair kanıt değildir Bu genlerin yokluğu da Alzheimer hastalığı gelişmeyeceğini göstermez

ALZHEİMER HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ Genetik Olmayan Risk Faktörleri Vasküler Risk Faktörleri Yüksek kan basıncı Alzheimer demansı ve diğer demanslar için artmış risk faktörü oluşturur Antihipertansif tedavi demans riskini azaltır

ALZHEİMER HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ Genetik Olmayan Risk Faktörleri Yaşam Tarzı ve Beslenme Şekli Faktörleri Sigara kullanımı Alzheimer ve diğer demanslar için artmış risk oluşturur Fiziksel aktivitenin arttırılması Alzheimer riskini azaltır Akdeniz tipi beslenme Alzheimer riskini azaltır Şarabın 250-500 ml/gün miktarlarda alımı Alzheimer riskini azaltır ??? Bilinç kaybına neden olan orta ve ciddi kafa travmaları demans riskinin arttırır

ALZHEİMER HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ Genetik Olmayan Risk Faktörleri Sosyodemografik Risk Faktörleri Entelektüel aktivite seviyelerinin artırılması demans riskini azaltır Günlük kognitif uğraşılar, özellikle yeni ve alışılmadık olan uğraşılar kognitif kaybı geçiktirebilir Düşük eğitim seviyeli kişiler arasında Alzheimer hastalığı riski yüksektir

TEDAVİ Sekonder demans nedenlerinin tedavisi B12 replasmanı Subdural Hematomun cerrahisi NBH’da shunt operasyonu Enfeksiyöz nedenlerin tedavisi Toksik maddelerin uzaklaştırılması Vasküler risk faktörlerinin kontrolü Metabolik nednlerin tedavisi Depresyonun tedavisi

TEDAVİ Hastanın bakımı ile ilgilenecek kişilerin bilgilendirilmesi ve eğitilmesi gerekir Hastanın yaşamını sürdüreceği ortamın onun yaşamını kolaylaştırıcı bir biçimde düzenlenmesi ve mümkünse bu düzenin bozulmaması Sosyal ilişkileri artırma desteklenir ve bazı kişisel ihtiyaçlarını tek başına sağlama konusunda yol gösterilir ve teşvik edilir Evden kaçmasını önleyici ve kazalardan korumaya yönelik her türlü güvenlik önlemi sağlanmalıdır Zihinsel fonksiyonlarını kullanmasını ve güçlendirmesini sağlayacak uyaranlar (aile fotoğrafları, basit uğraşı malzemeleri) yaşadığı ortamda bulundurulmalıdır

TEDAVİ Genel olarak kolinesteraz inhibitörleri (KEİ) kullanılır Bu tedaviler hastalığın seyrini yavaşlatır ve yaklaşık 1-2 yıl kazandırır Donapezil selektif asetil ChEİ Aricept, Doenza 1x1 Rivastigmin asetil ChEİ+bütiril ChEİ Exelon 2x1 Galantamin ChEİ+nikotinik reseptör modülasyonu Reminyl 2x1 Memantin NMDA reseptör antagonisti Ebixa, Demax 2x1 Tüm ChEİ’leri beyinde Ach miktarını artırır ve semptomatik olarak iyileşme sağlar

Eşlik Eden Septomlara Yönelik Tedavi Depresyon için Venlafaksin, mirtazapin, MAO inhibitörleri; Emosyonel labilite ve irritabilite  Lityum, karbamazepin, valproik asit Anksiyete  kısa süreli benzodiazepinler Alprazolam, lorazepam Psikotik belirtiler  Ketiapin (Seroquel, Cedrina) Klozapin (Leponex)

Demans Sendromunu Kötüleştirebilecek İlaçlar Hipertansiyon tedavisinde kullanılan Reserpin (Regreton) β blokerler (dideral, isoptin) α-metildopa (alfamet) Depresyon tedavisinde kullanılan Trisiklik antidepresanlar (Laroxyl, tofranil, anafranil, deprenil, insidon, insomin) Parkinsonien tremor ve üriner inkontinans tedavisinde kullanılan Antikolinerjikler