DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ TUBULOPATİLER DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ

Glomerullerden süzülerek proksimal tubuluslara gelen ultrafiltrat protein dışında plasmaya benzer Proksimak tubuluslardan su ve tuzla birlikte birçok madde reabsorbe olarak hemostaz sağlanır

Böbrekler Nasıl Çalışır Glikoz Aminoasit Fosfat Laktat Sülfat Na H NH3 Organik asit Bazlar Na, Cl, K K, H, NH3 Na Cl H2O NaCl ADH Na, Ca, K Cl H2O Üre

Na Proksimal tubulus: %60 (AA ve glikoz) Henlenin çıkan kolu: %25 Distal tubulus ve toplayıcı kanal: %15 (Tiazide duyarlı NaCl kanalı) geri emilir

İdrarla Na atılımı: 1-6 mEq/kg/24 saat

K Fitre olan K’un hepsi proksimal tubulustan emilir İdrardaki K tubuluslardan sekresyona uğrayan (toplayıcı kanallardan) K’dır

P Proksimal tubuluslardan aktif emilir

Mg Fitre olan Mg’un %25’i proksimal tubulustan emilir Henlenin inen kısmından sekresyon olur

Renal Tubuler Asidoz Normal anyon gap ve HCO3 emilim ve H sekresyon bozukluğu sonucu gelişen hastalıktır

RTA Tip I: Distal renal tubuler asidoz (Daha önce tip III denen form Tip I varyantıdır) Tip III (Tip I ve Tip II kombinasyonu) Tip II: Proksimal renal tubuler asidoz Tip IV: Mineralokortikoid eksikliği

Proksimal RTA (Tip II RTA) Proksimal tubüluslardan HCO3 geri emilimi bozuktur Normalde bikarbonatın %85’i proksimal geri kalan %15’i distal tubulustan emilir Bikarbonat emilimi PRTA’da emilim %60 a düşer İdrarda büyük miktarda bikarbonat kaybedilir İdrar ph asidik (5.5 altında): Çünkü distal tubulusta asidifikasyon normaldir Serum HCO3: 22 altında

Bikarbonat kaybı Ekstrasülüler volümde azalma Aldesteron salgısında artma CL geri emilim artmasına Hipopotasemik hiperkloremik asidoz

Distal tubulus emilimi normal Distal tubulus işlevlerinde bozulma yok

Etyoloji Sporadik (Geçici ya da kalıcı) Kalıtsal OD OR (Göz anomalileri vardır) İlaca bağlı (Karbonik anhidraz inh, sulfanamid)

Multipli Proksimal Tubuler Disfonksiyon İle Birlikte Kalıtsal (Fankoni sendromu) Primer (OR, OD) Sekonder Sistinozis Lowe sendromu Galaktazomi Fruktoz intolaransı Tirozinemi Wilson hastalığı Medüller kistik hastalık Edinsel İlaca bağlı (Karbonik anhidraz inh, ağır metaller)

Metabolik Bozukluklar ile Birlikte Vit D eksikliği ve bağımlılığı Primer veya sekonder hiperparatiroidi Leigh sendromu

Klinik Kusma Büyüme gelişmede gerilik Poliüri Dehidratasyon Anoreksi Hipotoni

Tedavi Vücuttan eksilen bikarbonat ve K yerine konmalıdır Oral verilir Alkali replasmanı için sodyum bikarbonat ve sodyum sitrat kullanılır Na kısıtlaması Hidroklorotiazid (1.5-2 mg(kg(gün) İndometazin PRTA yapan nedenin tedavisi

Sistinozis Sistin metabolizması bozukluğudur Lizozomal sistin transport bozukluğu Sistin kristalleri böbrek, KC ve beyinde birikir 3 klinik patern vardır Ciddi form İlk 2 yaşta Tubuler disfonksiyon Büyüme yetersizliği Tedavi edilmezse son evre böbrek yetmezliği gelişir

Ateş Dehidratasyon Ter atılımı azalması Büyüme yetersizliği Retinopati HSM Seksüel disfonksiyon

Tanı Korneada sistin kristalleri vardır Riskli ailelerde pernatal tanısı vardır

Tedavi- Sistamin Gözdeki sistine etkisi olmadığı için göz damlaları kullanılmalıdır Büyümeye faydası olmaz bu nedenle büyüme hormonu da kullanılır Ranal transplantasyon yapılabilir

Lowe sendromu (Okuloserobrorenal sendrom) X bağlı Konj katarakt Mental retardasyon Hipotoni Fankoni sendromu Golgi aparatında transport yapan gende mutasyon sonucu Körlük ve böbrek yetmezliği gelişir Spesifik tedavisi yok

Hafif form Yetişkin form Adelosanlarda Yavaş ilerler Selim Renal patoloji gelişmez

Distal RTA (Tip 1 RTA) Distal tubuluslarda ve kollektör kanallarda hidrojen iyonu salgılanmasındaki bozukluğa bağlı olarak karbonik asit ve karbondioksit yapılamaması ve idrarda bikarbonat kaybı sonucu gelişir Bikarbonat, sodyum ve K kaybı Ekstraselüler volüm azalır ve Renin-angiotensin sistemi aktive olur ve K kaybı artar

Hipokloremi, hipokalemi PRTA kadar ağır değildir Ağır metabolik asidoza rağmen idrar asitleştirilemez ve idrar pH 5.5 altına düşmez Hiperkalsiüri Hipositraturi vardır Vakaların çoğunda nefrokalsinoz ve böbrek taşları oluşur

İzole dRTA sporadik olarak görülebilir OD, OR geçen formları var Distal tubulus ve kollektör kanalları etkileyen birçok hastalıklarda ve zehirlenmelerde de sekonder olarak gelişir

Klinik Kusma Büyüme gelişme geriliği Ağır asidoz Böbrek taşları Nefrokalsinoz Raşitizm

Bikarbonat ve elektrolit replasmanı Hiperkalsiüri önlemleri alınır Erken tedavi ile nefrokalsinoz önlenir

Medüller sünger böbrek Toplayııcı kanallarda kistik dilatasyon Nefrokalsinozis Beckwith-Wiedemann sendromu ve hemihipertrofide rapor edilmiştir

Tip IV RTA (Mineralokortikoid eksikliği) Aldesteron yapımında azalma sonucu gelişir Tubuluslerin aldesteron yanıtsızlığı da neden olabilir (Nadir) Na reabsorbsiyonu azalmıştır Hiperkalemi Hiperkalemi nedeniyle amonyak yapımı baskılanır İdrarda asit atılımı azalır Hiperkalemik, hiperkloremik asidoz gelişir

Ağır sistemik asidoz durumunda idrar pH’ı 5.5 altına inebilir Addison Konj adrenal hiperplazi Primer hipoaldesteronizmde görülen RTA’da böbrek fonksiyonları normaldir İdrarla aşırı Na kaybı vardır Plasma renin düzeyi yüksektir

Hiporeninemik hipoaldesteronizmde jukstraglomeruler aparatusta hasara yol açan interstisyel böbrek hastalıklarında görülür Hipervolemi ve prostaglandin inhibisyonu ile de bu tip hipoaldesteronism gelişebilir

Klinik Diğer RTA da görülen klinik bulgular görülür

Tedavi Diüretik ve prostaglandin tutucu reçineler (Polistren sulfanat reçinesi) verilir Nedene göre glikokortikoid ve minerokortikoidler kullanılabilir

RTA da tanısal yaklaşım Normal anion ghaplı metabolik asidoz Elektrolit anormalliği (BUN, Ca, P, kreatinin, pH) Renal fonksiyon değerlendirilmesi İshal gibi bikarbonat kaybına neden olan diğer nedenlerin dışlanması

HiperK varsa tip IV, Hipokalemi varsa tip 1 veya II olabilir Anyon gap: Na- (HCO3 + Cl)= 12 altında ise anyon gap normal 20 üstünde ise yüksek anyon gap vardır; Laktik asidozis YD metabolik hastalıkları

Taşipne varsa solunumsal kompennent araştırılmalıdır Öykü Diare oldu mu Ailede mental retardasyon var mı, böbrek yetmezliği, katarakt olan var mı?, büyüme gelişme geriliği ve ölüm hikayesi var mı?

Pozitif İdrar anion gap (İdrar Na+idrar K)-İdrar Cl Anyon gap normalse ve idrar pH 5.5 altında ise proksimal RTA > idrar pH6: distal RTA Pozitif İdrar anion gap (İdrar Na+idrar K)-İdrar Cl Distal RTA’u doğrulamada hesaplanabilir

İdrar analizi Glikozuri, Proteinüri Hematuri İdrardaca/idrar kreatinin oranıyla hiperkalsiüri değerlendirilir Renal US nefrokalsinozis için yapılır

RTA’da tedavi Tüm formlarda HCO3 yerine konulur Proksimal RTA da HCO3 20 mEq/kg/24 saat /Na sitrat ve NaHCO3 kombinasyonu; (Bicitra veya stohl solusyonu) Fanconi sendromu; P solusyonu Distal RTA: 2-4 mEq/kg HCO3 Hiperkalsiüri kontrolü (Tiazid verilebilir) Tip IV; Kayaksalate

Prognoz Altta yatan hastalığa bağlı

RTA ile ilişkili Rikets Tip II; P kaybına bağlı Tip I; Ca kaybı 1.25 D vit yapım yetersizliği

Bartter sendromu Hipokalemik metabolik alkaloz Hiperkalsiüri OR

Antenatal Bartter sendr Hiperprostaglandin E sendromu Tipik olarak infantlarda görülür Klasik Bartter’e göre daha ciddi fenotipik özellikler vardır (Polihidramnios, tuz kaybı ve ciddi dehidratyasyon)

Klasik Bartter Hafif fenotipik bulgu vardır Büyüme geriliği Tekrarlayan dehidratasyon epizodu Fenotipik olarak Gitelman sendromuna uyar ve genetik olarak ayrılırlar Antenatal Bartter’in bir varyantı sensorionöral işitme kaybı ve kronik renal yetmezlikle ilişkilidir

Patogenez Kronik loop diüretikleri gibi etki eder. Henle çıkan kolonda Na, Cl ve K alımı bozuktur ve bu elektrolitlerle birlikte su atılımı olur. Renin angiotensin-aldesteron sistemi aktive olur ve aldesteron Na alır ve K atar ve K daha da kaybolur. Hipokalemi de distalden hidrojen atılımına neden olur ve metabolik alkaloz kötüleşir. Hipokalemi PG salınımına neden olur ve bu da renin angitensin aldesteron kaskadını daha da artırır. 3 gen bozukluğu vardır

Klinik Polihidramnios öyküsü vardır Dismorfik bulgular Üçgen yüz Büyük gözler ve strabismus Sarkık ağız vardır. Dehidratasyonun tekrarlayan öyküsü Hipokalemik metabolik alkaloz Büyümede gerilik İdrar Ca, Na ve CL, K artmış

Renin Aldesteron, PG E artmış TA normal ancak ciddi dehidratasyon varsa hipotansiyon görülebilir Renal fonksiyon N Hiperklasiüri nefrokalsinozis yapar

Tanı Yenidoğanlarda ciddi hipokalemi yapar Hiperkalsiüri Bir kısmında hipomagnezemi vardır (Gitelmanda sık) Kronik kusma (Bartter da idrar CL yüksekken kronik kusmada düşüktür. Histolojide böbreklerde jukstaglomerular aparat hiperplazisi vardır Bu hastalık tanısında böbrek biyopsisi nadiren yapılır.

Tedavi Dehidratasyon önlenmesi Beslenmenin idamesi Hipokaleminin düzeltilmesi (K desteği sıklıkla çok yüksek tutulmalı) Na desteği İndometazin PG inh ile etki eder Bu tedavi ile uzun süreli prognoz iyidir Hastaların küçük bir kısmında kronik hipokalemi, nefrokalsinozis ve kronik indometazin tedavisi kronik interstisyel nefrit ve KBY ye neden olur.

Gitelman sendr Sıklıkla Bartter sendr varyantı denir OR Hipokalemik alkaloz Nadir Hipokalsiüri ve hipomagnezemi görülür. Daha geç başlar

Klinik Barttere göre daha büyük çocuklarda görülür Tekrarlayan kas krampları ve spasmları hipomagnazemi ile olur İdrar Ca düşük ve idrar MG yüksektir Renin Ald sistemi normal PG yükselmez Büyüme geriliği az görülür.

Tanı Adult ve adelosanlarda hipokalemik met alkaloz, hipomagnezemi ve hipokalsiüri görülür.

Tedavi K ve Mg desteği yapılır İndometazin ve Na desteği genelde gerekmez

Nefrotik Diabetes İnsipidus X’e bağlı resesif Böbrek tubulusları ADH’a yanıt eksikliği vardır V2 resöptör geninde mutasyon Erkekte daha ağır

Sekonder Dİ Kistik böbrek hastalığı Obstruktif üropati İnterstisyel nefrit Akut ve kronik böbrek yetmezliği

Klinik Poliüri Polidipsi Hipernatremi Ağır vakalarda hipernatremik dehidratasyon atakları tipiktir Ataklar zeka geriliğine neden olabilir

Tanı Öykü Klinik belirtiler Serum osmolaritesi yüksek İdrar osmolaritesi düşük Susuzluk testi ADH a yanıt alınamaması ile ADH eksikliğinden ayrılır

Tedavi Tuzdan fakir diet Na dan fakir mamalar Sık aralarla sıvı almalı Klorotiazid tedavisi ile idrar azalır (Hipokalemi açısından izlenmelidir) Klorotiazide yanıt yoksa indometazin verilir Sekonder tiplerde nedene yönelik tedavi

Fankoni sendromu Proksimal tubulusu bozukluğu Aminoasiduri Renal glikozuri Fasfaturi Hipofosfatami Primer ve sekonder gelişebilir Erken yaşta görülenler kalıtsaldır

Poliüri, polidipsi, kusma, kabızlık, raşitik bulgular Hipokalemi, hipofosfatemi, hiperürisemi, Hiperkloremik metabolik asidoz Aminoasiduri Glikozuri Fosfatüri Hafif albuminuri

Dehidratasyona rağmen idrar dansitesi 1010-1015 İdrarla Ca, Mg, ürik asit atılımı artmış

Tedavi Primer neden gözden geçirilmeli ve replasman tedavisi yapılmalıdır

Sistinozis Dokularda sistin birikimi ile belirlenen kalıtsal bir hastalık Normalde hücre içinde parçalanmasıyla serbest sistein açığa çıkar Sistinozisde membran transport sisteminde bozukluk vardır ve sistin lizozom içinde kalır

3 tiptir Selim veya erişkin tip sistinozisde kornea ve kemik iliğinde az miktarda sistin birikir Böbrek tutulumu yoktur İnfantil yada nefrotik tipte lökositlerde fibroblastlarda, korneada ve böbreklerde çok miktarda sistin birikir

İnfantil sistinozis OR Sorumlu gen 17. kromozomda 1/200.000 Böbrekte sistin birikimi KBY yapabilir Belirtiler ilk 2 yaşta Poliüri, polidipsi, dehidratasyon ateşi Büyüme gelişme geriliği Fanconi sendromu Fotofobi, raşitizm, hipotiroidi Nefrokalsinozis Böbrek taşı Sarı saçlı ve beyaz ten rengi