MENOPOZ ARŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU 1

 Klimakteriyum yaşlarında başlayıp, ihtiyarlık döneminin başlangıcı olan 65 yaşa kadar süren dönemdir.  Menopoz ise; klimakteriyum içerisinde ovumlara ait aktivitenin azalmasını takiben adet kanamasının kalıcı olarak durmasıdır. 2/57

 En basit şekliyle menstruasyonun sona ermesi olarak tanımlanan menopoz, biyolojik, psikolojik, sosyal ve kültürel faktörleri kapsayan kompleks bir geçiş olarak da tanımlanmaktadır.  Menopoz ovumlara ait fonksiyonların sona ermesiyle birlikte bazı endokrinolojik ve vazomotor semptomlarla karakterizedir. 3/57

 Genellikle yaş arasında bir devrede ortaya çıkar.  Bu durum, yaşayan her kadın için fizyolojik, doğal olmasına karşın oluşturacağı sonuçlar açısından patolojik kabul edilebilmelidir. 4/57

Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflamasına göre menopoz başlıca üç evreye ayrılmıştır: 5/57

Premenopoz: Overlerde yetmezlik başladıktan sonra menopoza kadar geçen üreme yeteneğinin henüz tamamen kaybolmadığı bir dönemdir. Premenopozal döneme girme yaşı kişiden kişiye ve topluma göre değişmekle birlikte yaşlarında başlayıp, yaşına kadar uzayabilir. Bu dönemde kadınlarda kanama paternleri oldukça değişmektedir. Premenopozal dönemin ilk zamanlarında menarş döneminde olduğu gibi günden daha kısa menses olurken, ilerleyen dönemlerde üç ay hiç menses olmayabilir. Bu düzensizlik başladıktan sonraki sikluslar genellikle anovulatuvar tiptedir. 6/57

Menopoz: Fonksiyonel olarak östrojen geri çekilme sendromu olarak da tanımlanabilmektedir. Yapılan son araştırmalarda menopozun hem santral sinir sistemi hem de over kaynaklı olduğu iddia edilmektedir. En son âdet kanamasının görüldüğü dönem menopoz dönemdir. 7/57

Postmenopoz: Menopozdan yaşlılık dönemine kadar geçen süredir. Bu dönemde over fonksiyonları tamamen durmuş ve fertilite ortadan kalkmıştır. 8/57

 Dünya çapında ortalama menopoz yaşı 51 iken, bu oran arasında değişmektedir.  Gelişmekte olan ülkelerde menopoz yaşı gelişmiş ülkelere göre daha erkendir.  Gelişmiş ülkelerde 49.3 ile 51.4 aralığında iken, gelişmekte olan ülkelerde 43,5 ile 49.4 arasındadır. 9/57

Menopoz Erken menopoz; menopozun 40 yaşından önce görülmesidir. Geç menopoz; 55 yaş ve sonrasında menopoz görüldüğü zaman bahsedilmektedir. 10/57

 Menopoz dönemine giriş zamanının erken veya geç oluşunda bazı faktörler etkili olmaktadır.  Çalışan kadınlar ve sigara içen kadınlar menopoza erken girerken, seksüel yaşantısı devam eden, çok doğum yapmış, bekâr veya boşanmış kadınlarda menopoz daha geç görülmektedir.  Yaş, aile geliri, eğitim düzeyi, çocuk sayısı, algılanan sağlık durumu, menopozal dönem şiddeti gibi durumlar ile menopozal semptomları arasında bir ilişki bulunmaktadır. 11/57

 Menopoz bir geçiş dönemidir ve bu dönemde kadınların sağlık gereksinimlerinin belirlenmesi özel dikkat gerektirmektedir.  Sağlık hizmeti sunucularının, sürekli eğitim programları uygulamaya ve menopozal kadınlarda gereksinimlerini değerlendirirken, etkili rol oynamaları gerekmektedir. 12/57

Menopozun Fizyolojisi  Yeni doğanın overlerinde iki milyon içinde oositleri de taşıyan primer folikül vardır.  Puberteyle bu sayı üç yüz bine kadar düşmektedir. Üreme çağında oositlerin büyük bir kısmı atrezi ile yok olurken, yalnızca ’ü ovulasyonla atılmaktadır.  Böylece atrezi ve ovulasyon nedeni ile oosit sayısında yaşla birlikte sürekli bir azalma görülmektedir.  Menopozun fizyolojisinin temel öğesi de folikül tükenmesidir. 13/57

 Menopoz, ovaryumdaki folikül üretiminin tükenmesi ile ovaryum yetmezliğinin fizyolojik bir sonucu olarak değerlendirilir.  Ovaryumda artık östrojen yapılmaması, hormonun etkili olduğu sistemlerde yıkıcı etkilere yol açar ve bir eksiklik sendromu ortaya çıkar. 14/57

 Kadınlar 40’lı yaşlara geldiğinde anovulatuar sikluslar görülmeye başlar ve siklus uzunluğu artar. Hatta menopozdan yaklaşık 2-8 yıl öncesinde düzensiz siklusların başlar. 15/57

 Menopoz yaşına gelindiğinde de, over foliküllerinin tamamen tükenmesi ile ovulasyon durur, östrojen salgılanmaz ve overlerde atrofi görülür.  Üreme çağı proliferasyon fazı değerlerine göre Folikül Stimülan Hormon (FSH) 13 kat, Luteinizan Hormon (LH) 3 kat artmıştır.  Menopoz dediğimiz son adet kanaması bu dönemde görülür. Östrojenin daha da düşmesi ile menstruasyon kesilir ve postmenopozal dönem başlar. 16/57

Son görülen menstruasyon Evreler ÜremeMenopozal GeçişPostmenopoz TerminolojiErkenPikGeçErkenGeçErkenGeç Perimenopoz Evre SüreleriDeğişken 1 yıl4 yıl Menstrual Düzen Değişken Düzenli Değişken menses uzunluğu 2 mens atlama ve 60 günden uzun görmeme 1 yıl menses yokluğu Kanama yok EndokrinNormal FSH FSH 17/57

Menopoza İlişkin Yakınmalar Hedef Organ Semptomlar Mesane-Üretra Sık ve ağrılı idrara çıkma, idrarı tutamama Pelvik taban Sarkma Cilt-mukoz membranlar Kuruma, kasıntı, travmalardan kolay etkilenme Kardiyovasküler sistem Koroner arter hastalıkları, angina pektoris İskelet sistemi Bel, sırt ağrıları, kalça kırığı, postür değişikliği Santral sinir sistemi Terleme, ateş basması, sıkıntı, depresyon Meme Küçülme Östrojen ve progesteron hormon eksikliklerinde hedef organlarda görülen semptomlar. 18/57

Östrojen azalmasına bağlı görülen semptomlar Premenepozal dönem Siklus BozukluklarıVazomotor semptomlar Duygudurum değişiklikleri Postmenepozal dönem Genital atrofiKardiyovasküler hastalıkOsteoporozCiltte bozulma 19/57

 Menopozal dönemde, östrojen hormonunun azalmasına bağlı olarak kadınlarda hormonal, fiziksel ve duygusal değişimler meydana gelmektedir.  Menopozal dönemde yaşanan sorunlar  Kısa süreli; vazomotor, atrofik ve psikolojik değişiklikler,  Uzun süreli olarak; kardiyovasküler hastalıklar ve osteoporozdur. 20/57

 Östrojen eksikliğinde epidermal tabakada incelme oluşur, kollojen içeriği azalır.  Bunun sonucunda deride gevşeme, incelme, damarların belirgin hale gelmesi, yaraların güç iyileşmesi ve morluklar oluşabilmektedir. 21/57

 Kadınlarda görülen menopoz dönemi yakınmaları; etkilenmektedir. kadının eğitim düzeyi, yaşı, mesleği, ekonomik bağımsızlığı, gelir düzeyi, evlilik uyumu, medeni durumu, başka alanlara yönelmiş olması, ailenin büyüklüğü, bu döneme özgü bilgi alma durumu, rol değişimi ve toplumun kadına verdiği değerden 22/57

ABD, Hollanda, Avustralya, Japonya gibi gelişmiş ülkelerdeki menopoz dönemdeki kadınların % 75’inde sıcak basması, % 41’inde sinirlilik, % 40’ında yorgunluk, % 39’unda terleme, % 38’inde baş ağrısı, %32’sinde uykusuzluk ve % 30’unda depresyon yakınmalarını olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde ise kadınların % 31.3’ünde gece terlemesi, % 38.8’inde âdetlerin seyrek olması, % 42.2’sinde saç dökülmesi, % 63.1’inde baş ağrısı, % 39.7’sinde baş dönmesi, % 45.2’sinde el ve ayakta karıncalanma gibi sorunlar yaşanmaktadır. 23/57

SICAK BASMASI  Vazomotor belirtiler yüz kızarması, gece terlemesi ve sıcak basması olarak bilinmektedir.  Beş Avrupa ülkesinde uluslararası yapılan bir çalışmada, menopoz dönemindeki kadınların %55’inin ve Amerika’da yaşayan kadınların %75’inin sıcak basması yaşadıkları bildirilmiştir.  Ülkemizde ise kadınların %80’i sıcak basmasından yakınmaktadır. 24/57

 Aşırı yorgunluk, bireyin toleransından daha fazla aktivite, sigara, kafein, alkol, yağlı-baharatlı yiyecekler ve çevresel faktörlerin sıcak basmalarının artmasında uyarıcı rolleri olduğu bilinmektedir.  Sıcak basması menopozun bütün dönemleri boyunca sürmektedir ve kadınların % 30’unun günlük yaşamlarını etkilemektedir. 25/57

 Cochrane dergisindeki bir meta-analizi sonucuna göre; plasebo ile karşılaştırıldığında oral östrojenin sıcak basmalarında önemli azalma sağladığı, görülme sıklığında ortalama % 75.3 oranında azalma olduğu tespit edilmiştir.  Nelson’ın sistematik araştırmasında, 10 çalışmadan dokuzunda plasebo ile karşılaştırıldığında oral östrojenin, 11 çalışmada da transdermal östrojenin sıcak basması sıklığı, şiddeti ya da her ikisinde iyileşme sağladığı belirtilmiştir. 26/57

 ABD ve Kanada’da sıcak basması tedavisi için reçetesiz progesteronlu krem kullanımı gittikçe artmaktadır. Bu krem soya fasulyesi ve yabani tatlı patatesten elde edilmektedir ve endojen progesterona eşdeğerdir.  Bu prepat çok değişik dozlarda, formlarda, farklı bileşenler eklenerek birçok radyo, televizyon ve internet sitesinde önerilmektedir. Üretici firmaların çoğu progesteronlu kremleri diyete ek olarak tavsiye etmektedir. 27/57

 Egzersizin sıcak basması üzerindeki etkisine bakılacak olunursa; 2005 yılında yapılan çalışmaya göre, yüksek fiziksel aktivitesi olan menopozal dönemdeki kadınlarda vazomotor sorunların daha az yaşandığı bulunmuştur.  Berlin’de yapılan çalışmada da, düzenli fiziksel egzersiz ile menopozal dönemdeki sorunların azalması arasında pozitif yönde bir ilişki olduğu saptanmıştır. 28/57

 Bitkiler ile yapılan çalışmada da karayılan otunun, kırmızı yoncanın menopoz semptomlarını hafiflettiği bulunmuştur.  Vitamin E meme kanseri riskini azalttığı, sıcak basmaları yakınmalarını rahatlattığı görülmüştür. 29/57

 Yapılan çalışmalara göre akupunkturun da sıcak basmalarında azalma sağladığı görülmüştür. Uzun süreli etkili ve kolay uygulanabilir olmasının yanında az yan etkileri görülmüştür.  Tedavi etkisinin uzun sürede görülmesi, tedavinin yarıda bırakma oranının yüksek olması ve maliyetin fazla olması gibi olumsuz yönleri de bulunmaktadır.  On yedi veri tabanı kullanılarak yapılan çalışmada, akupunkturun menopoz semptomlarını azaltmada etkisinin olmadığı, yalnızca sıcak basmalarını hafiflettiği bilgilerine varılmıştır. 30/57

 Sempatik aktivasyonu azaltan gevşeme tekniklerinin kullanılması da sıcak basması gibi semptomları önlemede yararlı olabilir.  Derin soluk alıp verme, gevşeme tekniklerinin en basitidir.  Yapılan çalışmalarda, diyafragmatik solunum teknikleri ile benzer gevşeme yanıtlarının alınabileceği, anksiyete, depresyon, kan basıncı artışı ve sıcaklık basmasının şiddetinin ve sıklığının azaltılabileceği gösterilmiştir. 31/57

UYKUSUZLUK  Menopozal dönemde görülen uykusuzluk sorunu gece terlemesi ve sıcak basmasından sonra gelen en önemli yakınmalardan biridir.  Sıcak basmaları menopozal dönemdeki kadınların % 75’inde görülmektedir. Kadınlarda uykusuzluk prevalansı ise % 14 ile % 53 arasında değişmektedir. 32/57

 Menopozal dönemde uyku sorunları çok yaşanmakla beraber, altta yatan nedenleri tam olarak bilinmemektedir. 33/57

 Yapılan birçok çalışmada yoganın menopoz semptomlarından; sıcak basması, uykusuzluk üzerine ve yaşam kalitesini artırmaya yönelik olumlu etkileri saptanmıştır. Uykunun düzene girmesi sağlanmış, vazomotor semptomların azalması görülmüştür. 34/57

 Yapılan bir çalışmada, tedavi almayan ve uyku bozukluğu yakınmaları olan hastalara pasif ve terapötik masaj yapılmıştır.  Haftada 2 kez olmak üzere 32 tedavi masaj seansları uygulanmıştır.  6. ve 32. seans sonraları hastalar değerlendirilmiş olup, terapötik masaj uygulanan grupta, uyku semptomlarındaki azalma ile arasında anlamlı bir fark bulunmuştur. 35/57

 Bir çalışmada ise, herhangi bir antidepresan ve hormon tedavisi almayan postmenopozal kadınlara akupunktur uygulanmıştır.  Beş hafta boyunca on seans şeklinde uygulanan akupunktur sonrası kadınların uyku ve yaşam kalitesinin arttığı gözlenmiştir. 36/57

ÜROGENİTAL SORUNLAR  Östrojenin yetersizliği ile meydana gelen atrofik değişikliklerden biri olan ürogenital yakınmalar kadınlarda en sık görülen menopoz dönem sorunlarından biridir.  ABD’de yapılan bir çalışmanın sonucunda, menopoz dönemindeki kadınların % 27’sinin cinsel sorunlar, % ’unun emosyonel durumda değişiklikler, % 6-13’ünün vajinal sorunlar, % 17’sininde üriner sistem sorunları yaşadığı belirtilmiştir. 37/57

 İstanbul’da yapılan çalışmada kadınların %30’nun deride kuruluk, kaşıntı, eklem ağrıları ve prolapsus gibi konnektif doku değişiklerine bağlı sıkıntı yaşadıkları bulunmuştur. 38/57

 Araştırmalar göstermektedir ki, hormon replasman tedavisi, sıcak basmaları ve vajinal kuruluk biçimindeki menopozal belirtileri gidermekte etkilidir.  Bu tedavi aynı zamanda, osteoporoz riskini de azaltabilmektedir. Bununla birlikte, bilinen sağlık riskleri ve uzun dönem kullanımına ilişkin belirsizlikler vardır. 39/57

 Beş çalışmada östrojenin vajinal formları değerlendirilmiştir. Plasebo-kontrollü bir çalışmada, plasebo ile karşılaştırıldığında östrodiol içeren vajinal halkanın kullanımının ilişki sırasındaki vajinal kuruluk ve ağrıyı hafiflettiği bildirilmiştir.  Bir başka çalışmada ise; plasebo ile karşılaştırıldığında transdermal östrodiolün vajinal kuruluğu azalttığı, ancak ilişki sırasında ağrı, sık idrara çıkma, dizüri, stres inkontinansı ve noktüri üzerinde etkili olmadığı belirtilmiştir 40/57

PSİKOLOJİK SORUNLAR  Menopozdaki hormonal değişikliklerin merkezi sinir sistemi üzerinden birtakım ruhsal değişikliklere yol açıp duygu durum ve davranışları etkileyebileceği düşünülmektedir.  Sonuç olarak, epidemiyolojik incelemeler kadınlardaki duygu durum oynamalarının en yüksek oranının östrojen düzeylerinin hızlı oynamalar gösterdiği doğum sonrası dönemler ile premenopoz ve postmenopoz dönemlerinde olduğu göstermektedir. 41/57

 Bu yakınmalardan bazıları; kendini kötü, üzgün, ağlamaklı hissetme, isteksizlik ruh halinde değişiklik sinirlilikgerginlik çabuk öfkelenme hissi huzursuzlukpanik hissi genel performansta azalma hafızada zayıflama konsantrasyo n zorluğu unutkanlık 42/57

 Plasebo ile transdermal östrojenin karşılaştırıldığı çalışmada, Montgomery-Asberg Depresyon Oranlama Skalası kullanılmış ve tedavi sonunda her iki grupta depresyon skorlarında iyileşme olduğu belirlenmiştir. 43/57

 Zihin ve beden sağlığında hormon tedaviye yardımcı olmak ya da alternatif tedavi olarak yoga tavsiye edilmektedir. Yoga, hafif germe egzersizleri ve nefes kontrolunu içeren bir uygulamadır.  Sempatik sinir sistemine, artan psikolojik sorunlara, kardiyovasküler riskleri azaltmaya iyi geldiği rapor edilmiştir.  Yapılan çalışmalar, yoganın stresi, kalp hızını ve kan basıncını azalttığını ve sağlığı olumlu etkilediğini göstermektedir 44/57

 Avrupalı kadınların ise % 13’ünün bitkisel kombinasyonlar, % 5’inin ise antidepresanlar kullandığı bulunmuştur. 45/57

OSTEOPOROZ  Menopoz döneminde over fonksiyonlarının durması ve östrojen yapımının kesilmesi, yaşla bağlantılı olarak kemik kaybını hızlandırır ve osteoporozun şiddetini arttırır.  Avrupa’da ve Kuzey Amerika’da yaş erkeklerin %6’sında, kadınların %21’inde osteoporoz saptanmıştır. 46/57

 Konuyla ilgili literatürde kadınların osteoporozdan korunmak için alternatif tedavileri tercih ettiği, egzersizin ve soya ürünlerinin etkili olduğu belirtilmektedir. 47/57

 Vitamin A alımının kemik gücünü artırdığı, kanser riskini azalttığı, kırıklarını önlediği ve menopozal dönemde inme (felç), ölüm gibi olaylarlada doğrudan ilişkili olduğu saptanmıştır.  Menopozal dönemde vitamin D alımı ise kemik kırıklarını önlemekte ve kalsiyum ve fosfat konsantrasyonu içinde çok önemlidir. 48/57

 On iki postmenopozal dönemde olan kadınla yapılan çalışmada prebiyotikler kalsiyum emilimini ve kemik mineralizasyonu üzerinde yararlı etkileri olduğu bildirilmiştir 49/57

Horman Replasman Tedavisi  Menopozdaki kadınların, şikayetlerini azaltmak ve yaşam kalitelerini yükseltmek amacıyla, tartışılan yanları olmakla birlikte sıklıkla başvurulan tedavi yöntemi HRT’dir. 50/57

 Menopozda HRT 19. yüzyılın sonuna doğru Marie Bra’nın over yetmezliğinin tedavisinde over dokusundan yararlanma fikriyle ortaya çıkmıştır.  HRT; klimakterik dönemde, overlerin fonksiyonlarını kaybetmesi ve östrojenin yetersizliği ile ortaya çıkan rahatsız edici semptomları ortadan kaldırmak, osteoporozu önlemek ve kardiyovasküler hastalıklardan korunma sağlamak amacıyla dışarıdan östrojen ve progesteron hormonlarının verilmesi olarak tanımlanır. 51/57

 HRT kullanımının asıl amacı; kadın hayatını uzatmak değil, yaşamın 1/3’ü olan menopozal dönemin yaşam kalitesini arttırmaktır.  Bu amaç doğrultusunda; HRT sıklıkla vazomotor dengesizliği kontrol etmek, emosyonel durumu rahatlatmak, KVH’ı azaltmak ve genitoüriner sistemi iyileştirmek amacıyla uygulanır. 52/57

 ABD’de “ Ulusal Sağlık Enstitüsü” tarafından yaptırılan “Women’s Health İnitiative çalışması’nın sonuçları Temmuz 2002’de açıklanmıştır.  Toplam 16,608 kadın üzerinde, prospektif, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü olarak planlanmış, ilaç olarak kesintisiz kombine Konjuge Estrojen mg+Medroksiprogesteron Asetat 2.5 mg/gün kullanılmış ve çalışma 5.2 yılda tamamlanmıştır. 53/57

 Bu çalışma ve pek çok çalışmadan elde edilen literatür sonuçları doğrultusunda HRT’nin olumlu ve olumsuz sonuçları şu şekilde sıralanabilir: 54/57

Olumlu Sonuçları: Kalın bağırsak kanserinde azalma (Her kadında 16 olgudan 10 olguya azalmıştır). Kalça kırığı (Her kadında 15 olgudan 10 olguya azalmıştır). Vazomotor semptomları azaltmak, Genito-üriner atrofiyi (vajinal kuruluk, alt üriner irritasyon) azaltmak. 55/57

Olumsuz Sonuçları: Meme kanseri (Yılda her ilaç kullanmayan kadında 30 kanser olgusu gözlenirken, ilaç kullanmayanlara da 38 olguya yükselmiştir; yani yılda her kadına yeni 8 kanser olgusu eklenmiştir). Kalp krizi (Her kadında 30’dan 37 olguya yükselmiştir).İnme (Her kadında 21’den 29 olguya yükselmiştir). Derin toplar damarlarda pıhtı oluşması (Her kadında 16’dan 34 olguya yükselmiştir), olarak sıralanabilir. 56/57