ÇOCUKLARDA ASTIM Dr. Ahmet Akçay ÇOCUK ALLERJİ VE GÖĞÜS HASTALIKLARI ÜNİTESİ PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ

Astım  Çocuklarda en sık görülen kronik hastalıktır  %5-15 Denizlide astım sıklığı 6-7 yaş: yaş: 2.1

Astım  Allerjik astım (Sık)  İntrensek astım

Astımın ortaya çıkmasını etkileyen faktörler  Kişiye bağlı faktörler Genetik  Atopiye yatkınlık oluşturan genler  Havayolu aşırı duyarlılığına yatkınlık oluşturan genler Şişmanlık Cinsiyet Çevresel faktörler Allerjenler Eviçi: Akarlar, evcil hayvan, hamam böceği, küfler, Evdışı: Polenler, küfler İnfeksiyonlar (Çoğunlukla viruslar) Mesleksel duyarlılık Sigara içilmesi Pasif sigara içilmesi Aktif sigara içilmesi Eviçi ve evdışı hava kirliliği Diet

Patofizyolojisi

Vaka  8 yaşında erkek hasta  Şikayet: Öksürük, nefes sıkışması, hışıltı  Öykü: 1 yaşından beri sık sık öksürük ve nefes sıkışması  Ekzersizle şikayetlerinin arttığı  Annede astım

Astım semptomları  Öksürük: Ekzersiz (ekzersizden hemen sonra değil bir süre sonra olması) ve maruziyet sonrası olması, uykuda ve sabahın erken saatlerinde olması, derin ve uzamış öksürük  Hışıltı: Nezleyle, ekzersiz ve maruziyet sonrası olması veya artması  Göğüste rahatsızlık: Ekzersizle artması  Zorlu nefes alma: Nezleyle, ekzersizle, maruziyet sonrası artması Tekrarlayıcı olmalı Tetikleyici bir faktörle karşılaşmayla ortaya çıkmalı Astım ilaçlarıyla geri dönüşümlü olmalıdır

Astımın semptomları çok değişkendir, başka hastalıkları taklit edebilir Her hışıltı ve öksürük astım değildir Küçük çocuklara gereksiz astım tedavisi verilmemelidir Astım tanısı az konulmaktadır Küçük çocuklar yetersiz tedavi almaktadır

Öksürük varyantı astım  Kronik öksürüğü olan ve başka semptomu olmayan astım

Öykü  Ailede allerji ve astım öyküsü  Tekrarlayıcı semptomlar ve mevsimsel değişmelerin olması  Nonspesifik irritanlarla kötüleşme olması  Gece ve sabahın erken saatlerinde olması  Uykudan uyanmaya neden olması  Astım tedavisine yanıt vermesi

Tetikleyici Faktörler  Spesifik tetikleyiciler Allerjenler;  Nonspesifik tetikleyiciler; ÜSYE Sıgara Hava değişikliği Soğuk hava Aspirin/Nonsteroidal antiinflamatuar Aerosilizer irritanlar Ekzersiz

Ev Hakkında Sorulacak Sorular Yaşı Yeri Isınma şekli Sigara içimi Hayvanlar Nemlendirici varlığı Halılar Rutubet Odasının özellikleri

Fizik Muayene  Hışıltı,  Ekspirium uzaması  Taşipne  Taşikardi  Pulsus paradoksus  Subkostal ve interkostal çekilmeler  Diğer atopik hastalıkların bulgusu (Örneğin ekzema)

Astım Olmadığını Düşündüren Semptomlar Büyüme ve gelişme geriliği Beslenirken siyanoz Beslenirken kusma Uygun tedaviye cevapsızlık Çomak parmak

Vakamızın astım düşündüren özellikleri  Semptomlar astıma uygun  Tekrarlayıcı olması  Tetikleyici faktörlerle ilişkili  Ailede astım öyküsü

Tanı  Astımın kesin tanı koydurucu testi yoktur  Klinik  Hastanın kendisi ve ailesinden alınan öykü  Fizik Muayene (Akut semptomlar olmadığı zaman olmayabilir)  Destekleyici laboratuvar bulguları Alternatif tanıların dışlanması

Laboratuar  Akciğer grafisi  Sinüs grafisi  Kanda eozinofil  PPD  Serum IgE seviyesi  IgG, IgA, IgM  Ter testi  Spesifik allerji testleri  SFT (Gerekirse provakasyon testleri)  Reflü çalışması? Tek başına hiçbir tetkik astım tanısını doğrulamaz

Solunum Fonksiyon Testi

Vakamızın Sft Testi Pre-B2 agonist Post-B2 agonist Değişiklik FEV FVC FEV1/FVC FEF25-75: Yorum?

FVC normal restriksiyon YOK FVC obstruksiyon restriksiyon I. Basamak: Akım-volum eğrisini değerlendir. Normal FVC: >%80

II. Basamak = FEV1’i değerlendir. FEV1 = Normal obstrüksiyon yok FEV1’de %15-20’den fazla düşüş varsa; OBSTRÜKSİYON Normal FEV1: >%80

III. Basamak = FEV1/FVC’yi değerlendir. FEV1/FVC Obstrüksiyon FEV1/FVC = N Normal (Obstrüksiyon)  Normal FEV1/FVC oranı:

Bronkodilatöre yanıt testi I.test Kısa etkili beta-2 agonist (ÖDI, nebulizer) 15 dakika II. test Pozitif yanıt: Bronkodilatörle FEV1 veya FVC de %12 artış FEF25-75 de %25 artış (Amerika Toraks Derneği kriterlerine göre)

Astım tanısını doğrulamada PEF

Vakamızın Sft Testi Yorum:Obstruksiyon yok, reversibilite var. Pre-B2 agonist Post-B2 agonist Değişiklik FEV FVC FEV1/FVC FEF

 Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda; 1. PEF değişkenliği: Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. 2. Bronşprovokasyon testi X100 PEF Değişkenliği = Maksimum PEF - Minimum PEF 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

Metakolin provakasyon Negatif prediktif değeri %100 Pozitif prediktif değeri: %29 İnhale glikokortikoid tedavi almayan hastalarda astımın tanısının dışlanmasında kullanılabilir fakat pozitif test daima astım olduğunu göstermez.

Allerji testleri  Kanda spesifik allerji testi Alotop allergy screen:  ev tozu,  kedi epiiteli,  köpek tüyü,  çimen,  penisilium,  alternaria,  huş agacı,  sedir agacı,  yabani ot,  sinir otu,  dik yapışkan otu  Total IgE  Kan sayımı; Hafif eozinofili olabilir Allerji deri testi

Vakamızın test sonuçları Polen, hububat polenlerine allerji Klinik ilişki ? PAAC: N Sinüs graf: N IgE: 276 Eozinofil: %7 PPD: 8 mm IgG,M,A: N Ter Testi: N

Havayolu inflamasyonunda noninvazif markırlar Balgamda eozinofili Verilen Solukta Nitrik Oksit Tayini Verilen Soluğun Yoğunlaştırılması sonrası içindeki bileşenlerin değerlendirilmesi

Ayırıcı Tanı  Sinüzit  GÖR  Yabancı cisim  Kronik aspirasyon  Havayolu mekanik obstruksiyonu  Kistik fibroz  Vokal kord disfonksiyonu  Konjestif kalp yetmezliği

Objektif ölçümlerle tanıyı doğrula Spirometri “altın standard”’dır Alternatif tanıların dışlanması Başlangıç semptomları astım düşündürürse astımdan şüphelenin ! Dikkatli hikaye ile tanıyı koyun Semptomlara odaklanın !

Vakamızı özetlersek  Astım semptomlarının varlığı  Ailede atopik hastalık öyküsü  Tetikleyici faktörlerle ilişkinin olması  Laboratuvar bulgularıyla desteklenmesi  Diğer nedenlerin dışlanması Astım

Astım şiddetinin sınıflanması (GINA 2006) (GINA 2006) SINIFLAMA Tedavi öncesi klinik özelliklere göre Semptomlar Nokturnal semptomlar FEV 1 veya PEF BASAMAK 4 Ağır Persistan BASAMAK 3 Orta Persistan BASAMAK2 Hafif Persistan BASAMAK 1 Intermittan Devamlı, Sık atak Fiziksel aktivitede sınırlanma Hergün Ataklar aktivite ve Uykuyu etkiler Haftada birden fazla Ataklar uyku ve aktiviteyi etkileyebilir Haftada bir veya daha az Hafif ataklar Sık Haftada birden fazla Ayda ikiden fazla Ayda 2 Ayda ≤  2 Beklenenin   60 Değişiklik > %30 Beklenenin % Değişiklik > %30  Beklenenin % 80 < Değişiklik < % Beklenenin   %  80 Değişkenlik < % 20

Vakamız  8 yaşında  Hafif persistan astım

Tedavi Prensipleri  Tedavide amaç tam kontrolün sağlanmasıdır.  Hastanın semptomlarına göre uygun tedavi başlanır.

ASTIM İLAÇLARI Kontrol Edici İlaçlar  İnhale ve sistemik steroidler  Uzun etkili beta-2 agonistler  Lökotrien reseptör antagonistleri  Uzun etkili teofilin  Kromonlar Semptom Giderici İlaçlar  Kısa etkili beta-2 agonistler  Teofilinler (İ.V. Formları)  Antikolinerjikler

Tedavi Basamakları Birini seç Biri veya fazlasını ekle Düşük doz ICS Düşük doz ICS+LABA Orta veya Yüksek doz ICS+LABA Oral steroid (düşük doz) LTRa Orta / yüksek doz ICS LTRaAnti-IgE Düşük doz ICS+LTRa Teofilin Düşük doz ICS+ Teofili n Astım Eğitimi ve Çevresel Korunmanın Sağlanması Luzum halinde kısa etkili beta 2 agonist Kontrol edici seçenekleri düşün

Vakamız  Hafif persistan astım: İnhale steroid  Doz?  Ve  Gerektikçe B2 agonist

İNHALER STEROİDLERİN TEDAVİ DOZLARI DOZLAR(g) BEKLOMETAZON BUDESONİDFLUTİKAZON DÜŞÜK ORTA AĞIR 1000 800 500 

Doz: FLUTİKAZON 125 2x1

İnhale glikokortikoidler  Güvenli bir şekilde kullanılabilecek en etkili antiinflamatuar tedavidir.  Beta agonist duyarlılığını artırırlar.  En az bir haftalık tedavi almadan belirtilerde düzelme olmamaktadır.  Teropatik etki 6-8 haftada plato çizer. Bu noktada doz aşamalı azaltılır.

İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ  Orofaringeal kandidiasis  Ses kısıklığı  İrritasyona bağlı öksürük

Astımlı çocuklarda inhaler araçların seçimi YaşTercih edilen araçAlternatif araç 4 yaş altıYüz maskesili aracı ile ölçülü doz inhaler Yüz maskesiyle nebulizasyon 4-6 yaşAğızlıklı aracı ile ölçülü doz inhaler Ağız yoluyla nebulizasyon 6 yaş üstüKuru toz inhaler veya ağızla ölçülü doz veya ağızlıklı aracı ile ölçülü doz inhaler Ağız yoluyla nebulizazyon

 Normalde orafarinkste depolanan büyük ilaç partikülleri haznede kalır ve oral ve gastrointestinal emilim azalır ve böylece inhaler ilaçların sistemik emilimi azalır.  Aracı tüpler orafaringeal yan etkileri azaltırlar.

İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ

Maskeli hazne ile inhaler kullanımı

Maskesiz hazne ile inhaler kullanımı

Nebulizasyon  Clinical Side Effects during Aerosol Therapy: Cutaneous and Ocular Effects. Geller DE. Nemours Children's Clinic, Orlando, Florida. Aerosolized medications maximize clinical benefit by targeting the airways and minimize side effects by reducing (though not eliminating) systemic exposure. Aerosolized drugs delivered with a facemask may inadvertently deposit on the face and in the eyes, raising concerns about cutaneous and ocular side effects with these drugs. Cases of anisocoria have been reported from exposure of the eyes to aerosol bronchodilators. Whether inhaled corticosteroids(ICS) can cause skin and eye problems like those seen with systemic or topical steroids is more difficult to answer. Patients who take ICS may have other corticosteroid exposures, or have other conditions that predispose them to side effects, making the analysis of the ICS risk challenging. Also, many studies were not designed to search for cutaneous or ocular effects, or may have been too short to detect these effects. Nevertheless, ICS have been associated with an increased risk of skin thinning, bruising, cataracts and possibly glaucoma in adults, but not in children. The risks increase with advanced age, higher doses, and longer duration of use. In children, the risks of cataracts and glaucoma were negligible with ICS, whether a mouthpiece or a mask interface was used. Side effects like skin rash and conjunctivitis occurred at low frequencies similar to placebo or comparator drugs. We do not know whether exposed children will have increased risks from ICS later in life. Therefore, it is wise to avoid face and eye deposition when possible, and to use the minimally effective dose. J Aerosol Med. 2007;20 Suppl 1:S100-9 Geller DE

 Effect of inhaled corticosteroids on risk of development of cataract: a meta-analysis. Uboweja A, Malhotra S, Pandhi P. Department of Pharmacology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh , India. The objective of this study was to quantify the risk of cataract among users of inhaled corticosteroids (ICS). Studies that examined the association of ICS use with risk of cataract were identified through computerized (MEDLINE, EMBASE), manual searches using Index Medicus, and checking cross-references to recover all published articles and scientific session abstracts. Pooled odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (CI) were estimated using two methods, fixed effects Mantel-Haenszel model and random effects DerSimonian-Laird model. Four studies satisfied all the inclusion/exclusion criteria and were included in the analysis. The pooled OR (95% CI) by the Mantel-Haenszel method was 1.48 ( ) and by the DerSimonian-Laird method was 1.48 ( ). The test for heterogeneity was not significant. A total number of nine negative studies would be required to make the results of our meta-analysis non-significant. Number needed to harm is 16 with 95% CI of Contrary to popular belief, inhaled ICS may be associated with systemic side effects like cataract as shown by this meta-analysis. The risk of increased cataract shown in our analysis needs to be weighted against the benefits of ICS. Further evaluations are required to clarify the causal association between the dosage and duration of drug use. Fundam Clin Pharmacol Jun;20(3): Uboweja AMalhotra SPandhi P

Systemic side effects of inhaled corticosteroids in patients with asthma. Dahl R. Department of Respiratory Diseases, Aarhus University Hospital, Norrebrogade, DK 8000 Aarhus C, Denmark. Asthma is a complex disease of the respiratory tract associated with chronic inflammation in which an intricate network of cells and cellular factors plays a major role. Asthma is one of the most common chronic diseases, with an estimated 300 million cases worldwide, imposing a considerable burden on society in morbidity, quality of life, and healthcare costs. Inhaled corticosteroids (ICSs) form the gold standard, first-line therapy in the effective management of persistent asthma and reduce morbidity and mortality from asthma. However, long-term use of high-dose ICS therapy has potential to cause systemic side effects- impaired growth in children, decreased bone mineral density, skin thinning and bruising, and cataracts. Hypothalamic-pituitary-adrenal-axis suppression, measured by serum or urine cortisol decrease, correlates with the occurrence of systemic side effects of high-dose ICSs. Therefore, cortisol may be a relevant surrogate marker to identify the potential for adverse effects from ICS therapy. Ciclesonide is a new generation ICS with demonstrable safety and efficacy in the treatment of asthma. The unique pharmacologic characteristics of ciclesonide, such as reduced local adverse effects, lack of cortisol suppression, and the option for once-daily dosing, may improve compliance with therapy and allow long-term use of ICSs without fear of systemic adverse effects. Dahl R Respir Med Aug;100(8):

 Reported adverse drug reactions during the use of inhaled steroids in children with asthma in the Netherlands.  de Vries TW, de Vries TW  de Langen-Wouterse JJ, de Langen-Wouterse JJ  van Puijenbroek E, van Puijenbroek E  Duiverman EJ, Duiverman EJ  de Jong-Van den Berg LT. de Jong-Van den Berg LT  Department of Pediatrics, Medical Centre Leeuwarden, P.O. Box 888, 8901 BR, Leeuwarden, The Netherlands,  OBJECTIVES: Inhaled corticosteroids (ICS) are widely used in the treatment of asthma. We studied the suspected adverse drug reactions (sADRs) reported during the use of ICS in the Netherlands. METHODS: In the Netherlands, health professionals and patients can report suspected ADRs to the Pharmacovigilance Centre Lareb. All reported sADRs on ICS were categorised and assessed as to whether these were likely to be associated with use of the steroid. Age and gender adjusted Reported Odds Ratios (RORs) and Naranjo Scores (NS) were computed for sADRs reported more than 3 times. RESULTS: Since 1984, sADRs of ICS were reported in 89 children (mean age 6 years), 48 (54%) were boys. Suspected drugs were fluticasone in 46 children (52%), budesonide in 21 (24%), and beclomethasone in 22 cases (24%). Psychiatric symptoms were reported in 19 children (21%; ROR 3.8, NS 3.6), growth retardation in 6 children (7%; ROR 47.8, NS 3.0) and rashes in 6 cases (7%; ROR 0.7, NS 2.4). There were 7 reports (8%; ROR 2.1, NS 3.4) concerning abnormalities of the teeth, 4 reports of alopecia (4%; ROR 3.3, NS 3.5), and 3 reports of hirsutism and hypertrichosis (NS 4.0). Non-fatal adrenal insufficiency was reported once. CONCLUSIONS: Alteration of behaviour was the most frequently reported sADR. There are more indications that alterations of behaviour could be a real sADR of ICS. Non-fatal adrenal insufficiency was the only reported possible life threatening sADR. The association of hypertrichosis and teeth abnormalities after ICS in children has not been reported in the literature before.  Eur J Clin Pharmacol May;62(5):343-6.

Nasıl nebulizasyon uygulayalım  Kompresörlü (jet) nebulizatör.  2-5 mikron

Vakamız  Tanı: Hafif persistan astım  Tedavi FLUTİKAZON 125 2x1 Ventolin gerektikçe  Hazne: Maskesiz ağızlıklı hazne

Kontrol Kavramı ÖzelliklerTam Kontrol (hepsi olmalı) Kısmi Kontrol (herhangi biri/ hafta) Kontrolsüz Gün içi semptom Yok ( 0-2 / hafta) Haftada 2’den fazla Gece uyanmaYokHerhangi bir Aktivite kısıtlaması YokHerhangi bir Rahatlatıcı gereksinimi Yok ( 0-2 / hafta) Haftada 2’den fazla FEV1 - PEFNormal< %80 veya kendi en iyisi AlevlenmeYok1 veya fazla/yılKontrolsüz bir hafta Bir haftada kısmi kontrollü astımdaki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması

Kontrole göre tedavi KONTROL DÜZEYİTEDAVİ PLANI Tam Kontrol En düşük basamağı bul Kısmi Kontrol Kontrole kadar basamak çık Kontrolsüz Kontrole kadar basamak çık Alevlenme Tedavisini yap azalt arttır