Yaşlıda Osteoartrit Uzm. Dr. Umut SAFER 21 Mart 2014

Tanım Osteoartrit (OA): Eklem kıkırdağının ilerleyici ve geri dönüşümsüz bir şekilde kaybının yol açtığı eklem ağrısı ve disfonksiyonu ile karakterize dejeneratif eklem hastalığı

Önemi 65 yaş ve üzerinde en sık kısıtlılık nedeni Artritin en sık nedeni Amerika’da 20 milyon → 27 milyon (1995 → 2005) TC Sağlık Bakanlığı-Hastalık yükü çalışmasında 7. sırada ve toplam yük %2,9 Küratif tedavisi yok, tedavi yaşlanma ile daha komplike 1.Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29. 2.American College of Rheumatology. 2012. http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/osteoarthritis.asp 3. Türkiye Hastalık Yükü Çalışması 2004.

Risk Faktörleri Yaş: 60’lı yaşlarda Framingham çalışması Toplumun neredeyse tamamında histoloji + %80 en az bir eklemde OA radyolojisi + % 40 klinik semptom + %10 aktivite kısıtlılığı yapan OA + Framingham çalışması 70 yaş diz OA radyoloji + %27 80 yaş ve üzeri radyoloji + %44 Rheum Dis Clin North Am 2000; 26:547–67. Arthritis Rheum 1987; 30: 914–8.

Risk Faktörleri Cinsiyet: Obezite: Kadın cinsiyet OA riskini 1,7 kat arttırıyor Obezite: Özellikle kadınlarda modifiye edilebilir faktör BMI her 5 birim artış riski 1,6 kat arttırıyor VA’ da 5 kg artış %40’lık risk artışı VA’da 5 kg azalma benzer risk azalması Arthritis Rheum 1995; 38: 1500–5. Ann Intern Med 1988; 109: 18–24. Arthritis Rheum 1997; 40: 728–33. Am J Med 1999; 106: 151–7

Risk Faktörleri Eklem cerrahisi ve travma 107 olgu 21 yıl takipte Yaş ve cinsiyet benzer olgulara göre 14 kat RR artışı İleri yaşata maruz kalınan diz travması ve cerrahisi ve travma OA ↑ Osteoarthritis Cartilage 1995; 3: 261–7 Aktuelle Traumatol. 1994;24(1):30. Br J Rheumatol. 1994;33(3):267.

Risk Faktörleri Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.

Patolojik değişiklikler Kıkırdakta yapısal yıkım Fibrilasyon ve fissür oluşumu 2Kıkırdak yüzeyinde fokal ya da yaygın erozyonlar Kıkırdakta incelme ve tam çıplaklaşma Subkondral kemikteki değişiklikler Skleroz Kist oluşumu Eburnasyonla birlikte kemikte kalınlaşma Osteofit oluşumu Diğer değişiklikler Sinovit Menisküslerde dejenerasyon Eklem çevresi kaslarda atrofi

Patolojik değişiklikler

Patolojik değişiklikler

Patolojik değişiklikler

Patolojik değişiklikler

Sınıflama Etyolojik sınıflama İdiyopatik OA Sekonder OA Travma Konjenital ve gelişimsel bozukluklar Kalsiyum pirofossfat dihidrar hastalığı Diğer kemik ve eklem hastalıkları (Osteonekroz, RA, Gut artriti, septik artrirt ve Paget hastalığına bağlı) Diğer hastalıklar ( Diabetes mellitus, akromegali, hipotiroidizm, nöropatik (Charcot) artropati ve donma

Sınıflama Eklem tutulumuna göre Tüm sınıflama sistemleri kısıtlıdır Monoartiküler Oligoartiküler Poliartiküler (generalize) Tüm sınıflama sistemleri kısıtlıdır Klinik tablo zaman içinde değişebilir Neden-sonuç ilişkisi kurmak güç Unfortunately, all proposed systems for characterizing patients with OA are flawed. A system characterized solely by the type or degree of joint involvement relies upon a clinical assessment at a particular point in time; however, the manifestations of the disorder are likely to change over the course of the patient's illness. In addition, it is often very difficult to determine if an underlying disorder or previous injury is absolutely causative of OA. Despite these limitations, the use of such systems may help accurately diagnose OA.

ACR Kriterleri-Diz Bir önceki ayın çoğu günlerinde diz ağrısı Yaşın 50 veya daha fazla olması Aktif eklem hareketi sırasında krepitasyon saptanması Palpe edilebilir ısı artışı yok 30 dakika veya daha az süren sabah katılığı Dizde kemik yapıda genişleme saptamak Dizde kemik yapıda hassasiyet saptamak Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039.

ACR Kriterleri-Diz 3 kriter varsa sensivite % 95 spesifite % 69 Laboratuvar Sedimentasyon < 40 RF< 1/40 Sinovial sıvı BK< 2000/mm3 Sensivite % 92 spesivite % 75

ACR Kriterleri-Diz Radyolojik bulgular eklenmesi Diz ağrısı Osteofit Üç kriterden birinin bulunması Yaşın 50 veya daha fazla olması Aktif eklem hareketi sırasında krepitasyon saptanması 30 dakika veya daha az süren sabah katılığı Sensivite %91 ve spesifikte %86 Klinik bulgulara radyoloji/ laboratuvar bulgualrının eklenmesi sesiviteyi düşürürken spefiteyi arttırmaktadır

ACR Kriterleri - El Bir önceki ayın çoğu günlerinde el ağrısı veya sızlama ve katılık+ aşağıdakilerden en az üçünün varlığı Seçilmiş 10 eklemin (bil.2. ve 3. PİF ve DİF eklemleri ile 1.KMK eklem) en az 2sinde sert şişlik saptanması En fazla 2 MKF eklemde şişlik En az 2 DİF eklemde sert şişlik Seçilmiş 10 eklemden en az 1 inde deformite Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039.

ACR Kriterleri - El Sensivite %94 ve spesifikte %87 Radyolojik ve lab. inc. sensivite ve spesifiteyi arttırmaz

ACR Kriterleri - Kalça Bir önceki ayın çoğu günlerinde kalça ağrısı ESR 20mm/saat veya altında olacak Femur ve/veya asetabulumda (radyografik olarak) osteofitler Radyografik olarak kalça eklem aralığında daralma Sensivite %89 ve spesifikte %91 Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039.

ACR Kriterleri OA tanımını standardize etmek Semptomatik hastaları sınıflama Asemptomatik + anormal radyografi ? Sekonder OA sınıflanamamış İstatistik analiz ile oluşturulmuş Tüm hastaları kapsamaz

Radyoloji I Şüpheli Minimal osteofit, önemi şüpheli II Minimal Belirgin osteofit, değişmemişeklem aralığı III Orta Eklem aralığında orta derecede daralma IV Şiddetli Eklem aralığıileri derecede azalmış, subkondral kemiklerde skleroz

Sinovial Sıvı Alizi

Enfeksiyöz artrit Ayırıcı Tanı RA Seronegatif SpA Kristal depo hastalıkları Enfeksiyöz artrit

TEDAVİ EULAR AAOS NICE ACR

Tedavi Medikal olmayan tedavi Medikal Tedavi Cerrahi

Medikal Olmayan Tedaviler - El GTYA leri değerlendirilmelidir Eklem koruma teknikleri GTYA için yardımcı cihaz Termal modaliteler (Kaplıca, ısı banyoları..) Trapezio metokarpal OA için siplint verilmeli

Medikal Olmayan Tedaviler - Diz Öncelikli öneriler: Kardiyovasküler/ direnç tabanlı egzersiz Su içi egzersiz programları Kilo verme Durumsal öneriler: Psikososyal destek alma Destekli egzersiz ile birleşik bireysel egzersiz programı Medial patellar elastik bant uygulaması Lateral OA belirgince içe eğimli tabanlık

Medikal Olmayan Tedaviler - Diz Durumsal öneriler: Termal modaliteler (Kaplıca, ısı banyoları..) Yardımcı cihaz kullanımı (baston, walker,..) Tai chi Çin Akupunkturu Transkutanöz elektrik stimulasyonu (TENS)

Medikal Olmayan Tedaviler - Diz Öneri yok: Denge ve güçlendirme egzersizi Lateral eğimli tabanlık Lateral pateller bantlama Dizlik kullanımı

Medikal Olmayan Tedaviler - Kalça Öncelikle öneriler: Kardiyovasküler/ direnç tabanlı egzersiz Su içi egzersiz programları Kilo verme Durumsal öneriler: Psikososyal destek alma Yardımcı cihaz kullanımı (baston, walker,..) Destekli egzersiz ile birleşik bireysel egzersiz programı Öneri yok: Denge ve güçlendirme egzersizi Tai chi Bireysel egzersiz

Medikal Tedavi ORAL: Parasetamol NSAİİ Opioid analjezikler Selektif olmayan COX-2 spesifik Opioid analjezikler zayıf kuvvetli Semptomatik yavaş etkili ilaçlar (SYSADOA) TOPİKAL NASİİ Kapsaisin EKLEM İÇİ: Kortikosteroid /HA TRANSDERMAL Fentanil

Medikal Tedavi

ACR 2012 Oral NSAİ ler KBY evre 4 veya 5 te ( GFR <30 cc /dk ) kullanılmamalıdır. Evre 3 KBY de ( 30-59 cc/dk) klinisyen risk ve fayda karşılaştırması yaparak kullanabilir.

ACR – 2012, EL OA Topikal kapsaisin Topikal NSAI(Trolamin salisilat dahil) Oral NSAI (COX-2 dahil) Tramadol 75 yaş üstü hastalara oral kullanımdan ziyade topikal tedaviler önerilmiş, 75 yaşin altında ise oral veya topikal tedavi tercihinde bir öneride bulunulmamıştır.

ACR – 2012, El OA Duruma göre önerilmeye Opioid analjezikler Intraartiküler tedaviler

ACR – 2012, Diz OA Asetaminofen (ilk tercih tam doz 4gr/güne) Oral NSAİ Topikal NSAİ Tramadol İntraartiküler kortikosteroid enjeksiyonları

ACR – 2012, Diz OA Asetaminofen + medikal olmayan yaklaşım yetersiz Üst gis ulseri varsa ancak geçmişinde gis kanama oykusu yoksa NSAI seçilecek ise Tek basina cox 2 selektif inhibitor veya Nonselektif nsaid + ppi

ACR – 2012, Diz OA Asetaminofen + medikal olmayan yaklaşım yetersiz Geçe yılda üst GİS kanama öyküsü varsa ve hala NSAİ kullanılmak isteniyorsa Cox -2 selektif inhibitor + PPİ

ACR – 2012, Diz OA Kardiyoprotektif ASA (325 mg/gün) kullanıyor ve NSAİ kullanılacaksa İbuprofen+PPI yerine non selektif NSAİ İbuprofenle aspirinin kardiyoprotektif ve inme koruyucu etkisinin azaltır

ACR – 2012, Diz OA Diklofenak ve selekoksib ile ASA etkileşimi gösterilmemiştir. ASA ile beraber cox -2 selektif inhibitörlerin de kullanılması önerilmemektedir. Diğer NSAİ ler ile ilgili başka bir öneri yok

ACR – 2012, Diz OA Farmakolojik ve non farmakolojik tedaviden yeterince fayda görmeyen ve Total diz artroplastisine gitmek istemeyen veya uygun olmayan hastalarda Öncelikli öneri: Opioid analjezikler Durumsal öneri: Duloksetin

ACR – 2012, Diz OA Duruma göre önerilmeyenler Kondroitin sülfat Glukozamin Topikal kapsaisin

ACR – 2012, Diz OA İntra-artiküler hiyolorinik asit kullanımı konusunda öneri yok

ACR – 2012, Kalça OA Asetaminofen Oral NSAİ Tramadol İntraartiküler steroid enjeksiyonları

ACR – 2012, Kalça OA Duruma göre önerilmeyenler : Kondrotin sülfat Glukozamin

ACR – 2012, Kalça OA Herhangi bir öneri bulunmayanlar: Topikal NSAİ İntraartiküler hyaluronik asit enjeksiyonları Duloksetin Opioid analjezikler

ACR – 2012, Kalça OA Operasyon gerektiren başlangıç tedavilerine yanıt vermeyen semptomatik hastalarda Öncelikli öneri: Opioid analjezik kullanımı

NICE 2014 Akupuntur önerilmemekte Dizlik kullanımını önermektedir Mekanik kitlenme olmadıkca artoskopik lavaj ve debritman yapmayın Kodrominsülfat ve glukozamin önerilmemekte Uzamış fonksiyonel kayıp olmadan cerrahi Cerrahi kararı skorlama sistemi ile değil, hasta+doktor+cerrah görüşü ile

NICE 2014 Asetaminofen ve topikal NSAİ yanıt vermeyen olgularda, özellikle yaşlılarda, opiod tedavisini değerlendir Eklem içi hyalorinik asit önerilmemekte Hayat kalitesini etkileyen semptomu olan ve cerrahi dışı tedavilere yanıt vermeyen olguları cerraha yönlendir Hasta yaşı, cinsiyeti, sigara kullanımı, eşlik eden durumları cerraha yönlendirmeyi etkilememeli

NICE 2014 OA için düzenli tedavi alan olguları yıllık olarak kontrole çağır

OARSI 2014 Osteoartritis Research Society International Mart 2014 te yayımlandı Aile Hekimliği, Romatolog, Ortopedist, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Kanıta Dayalı Tıp Üç kıtada ve 10 ülke (ABD, İngiltere, Fransa, Hollanda, Belçika, İsveç, Danimarka, Avustralya, Japonya ve Kanada)

OARSI 2014 Sınıflama Eşlik eden durumlar Diz osteoartriti Çoklu eklem osteoartrirti Eşlik eden durumlar DM, HT, KVH, böbrek yetmezliği, GIS kanaması, depresyon, aktiviteyi engelleyen fiziksel kısıtlılık, obezite Çok Yüksek riskli durumlar: GIS kanaması, MI, KBH

OARSI 2014

OARSI 2014

Ancak FDA NSAI ilaçların kardiyovasküler risk artışı yönündeki uyarında naprokseni kapsam dışı bırakmadı Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79.

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

OARSI 2014

Egzersiz tedavisi p=0.034 Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2013-203628

Tedavi önerisi çoksa, hastalığın tedavisin olmadığından emin olabilirsiniz. Anton Pavlovich Chekhov (1860-1904) Doktor, kısa hikaye ve oyun yazarı