Domuz Gribi (Swine Influenza)‏ Dr.Nevin Sarıgüzel Sar

DSÖ Acil Komitesi 27 Nisan 2009’ da 2.toplantısını yaptı: Komite ABD, Meksika ve Kanada’ da domuz influenza A/H1N1 salgınının doğrulandığını verilerle sundu. Komite başka ülkelere yayılma olasılığını da sundu. who.int/mediacenter/news/statements/2009

DSÖ Genel Direktörü şu kararları aldı: Influenza pandemisine karşı alarm düzeyi evre 5’e yükseldi. Daha yüksek fazlara değişikliğin pandemi olasılığının arttığını, ancak pandeminin kaçınılmaz olduğu anlamına gelmediğini ifade etti. Bu karar, virusun insandan insana bulaştığını ve toplumda salgınlara neden olabilme yeteneğini gösteren epidemiyolojik verilere dayandırıldı. who.int/mediacenter/news/statements/2009

Virüs yaygın varlığından dolayı, salgının kapsamının öngörülemediğini ifade etti (güncel odak, tedbirlerle azaltma yönünde olmalı). Sınırların kapatılmamasını ve uluslar arası seyahatin kısıtlanmamasını önerdi. Hasta olan kişilerin seyahati ertelemesi, uluslararası seyahati takiben semptomları gelişen kişilere tıbbi araştırma yapılması ifade edildi. Mevsimsel influenza aşı üretiminin sürdürülmesini ve A(H1N1) virüsüne karşı etkili bir aşı geliştirmek için sürecin hızlandırılacağını ifade etti. Tüm tedbirlere uluslararası sağlık kurallarına göre uyulmasını vurguladı. who.int/mediacenter/news/statements/2009

DSÖ Alarm Evreleri Evre 1. İnsanlarda influenza virüs yeni alt tipleri saptanmamış, hayvanlarda bir insan enfeksiyonuna neden olmuş bir influenza virüsü alt-tipi olabilir. Hayvanlarda mevcutsa, insan enfeksiyonu ya da hastalığı riski düşük kabul edilmelidir. Evre 2. İnsanlarda influenza virüs yeni alt tipleri saptandı. Ancak ortalıkta dolaşan bir hayvan influenza virüsü alt tipi önemli bir insan hastalığı riski taşıyor. Evre 3. İnsanlarda yeni alt tiple enfeksiyonlar var, ancak insandan insana yayılım yok ya da ancak yakın temasa bağlı nadir yayılım vakaları söz konusu.

Evre 4. İnsandan insana kısıtlı bulaşma olan küçük küme(ler) var, ancak yayılımın yüksek derecede kısıtlı lokalize olması virüsün insanlara tam adapte olamadığını düşündürmekte. Evre 5. Büyük küme(ler) var, İnsandan insana yayılımın hala lokalize olması virüsün insanlara giderek artan ölçüde adapte olduğunu ancak henüz tam bulaşıcı olmadığını düşündürmekte. Evre 6. Pandemi: Genel toplumda artmış ve devam eden bulaşma.

Influenza pandemisi; yeni bir influenza virüs geliştiği ve o virüse karşı insan popülasyonunun bağışıklığının olmadığı zaman oluşur, tüm dünyada epidemilere ve çok büyük miktarda hastalıklara ve ölümlere neden olmaktadır. Hayvanlardaki influenza salgınları, insanlardaki yıllık mevsimsel influenza salgınları ile eş zamanlı olduğu zaman, hayvan ve insan influenza virüsleri birleşmesi ile pandemi şansı artar.

20.yy. Pandemileri Tüm yaş grupları 1-4 milyon<% H3N çocuklar1-4 milyon<%0.21.5H2N Genç yetişkinler milyon% H1N Çoğunlukla etkilenen yaş grupları Dünyada atfedilebilir mortalite Tahmini vaka fatalite oranı Tahmini üreme miktarı(R o )‏ Virüs tipi Pandemi (tarih)‏

Günümüzde influenza pandemisi oluşursa, Global trafik sebebiyle pandemi virüsünün hızla yayılması, Aşılar, antiviral ajanlar ve antibiyotiklerin az miktarda olması, Tıbbi kuruluşların aşırı taleple karşı karşıya kalması, Yaygın hastalık, ani olarak ve önemli miktarda personel yetersizliği oluşturacaktır.

20. yy’ da, en ağır influenza pandemisi da oldu ve dünyada tahmini milyon ölüme neden oldu. Güncel epidemiyolojik modeller ile, bir pandeminin küresel olarak milyon ölüme neden olacağı düşünülmektedir.

Meksika ( ölüm), ABD ( ölüm), Kanada ( ölüm), Kosta Rika (9–1 ölüm), Arjantin (1), Avustralya (1), Avusturya(1), Belçika (4), Brazil (8), Çin (5), Kolombia (11), Küba (3), Danimarka (1), Ekvator (1), El Salvador (4), Finlandiya (2), Fransa (14), Almanya (14), Guatemala (3), Hindistan (1), Irlanda (1), Israil (7), Italya (9), Japonya (7), Maleziya (2), Hollanda (3), Yeni Zealanda (9), Norveç (2), Panama (54), Peru (1), Polonya (1), Portekiz (1), Kore (3), İspanya (103), İsveç (3), İsviçre (1), Tayland (2), Türkiye (1), ve İngiltere (82). Kaynak: May saat 06:00 itibarıyla,39 ülkede toplam, laboratuar olarak kanıtlanmış, toplam 8480 Influenza A(H1N1) infeksiyonu tespit edilmiştir.

Etken nedir? Domuza özgü Influenza A (H1N1) virüsü. Eskiden beri domuzlar arasında görülmektedir; bulaşıcılığı yüksek, fakat öldürücülüğü düşüktür (%1-4); akut solunum yolu enfeksiyonuna neden olur. Virüs, hastalığı taşıyan domuzlar arasında doğrudan, dolaylı temas ve damlacık yolu ile bulaşmaktadır. Domuzlar için aşı mevcuttur. İnsanlar için bir aşısı yoktur. Normalde insanlara geçmeyen bu hastalık nadiren insanlarda görülmektedir.

Nasıl yayılmaktadır? Hasta insan veya hayvanların sekresyonlarının veya bu sekresyonlara ait damlacıkların duyarlı insanların solunum yolu mukozasına veya konjonktivalarına teması ile bulaşır. Öksürme, hapşırma ile veya kirlenmiş ellerle. (damlacıklarla kirlenmiş yüzeylere temas ile)‏ Büyük partiküllü damlacıklar yoluyla bulaşmaktadır, kaynak ve alıcı kişi arasında yakın temas gereklidir (<1 m).

Bulaştırıcılık? Tüm solunum sekresyonları ve vücut sıvıları (ishalli dışkı) potansiyel olarak bulaştırıcı. Kuluçka süresi tam bilinmiyor; 1-7 gün, daha olasılıkla 1-4 gün. Enfekte kişiler hastalığın başlangıcından 1 gün öncesinden ateş geçinceye kadar bulaştırıcı. Hastalık başlangıcından 7 gün sonrasına kadar bulaştırıcı olarak düşünülmektedir. Küçük çocuklar ve bağışıklığı baskılı kimseler daha uzun süre bulaştırıcı olabilir (10 gün).

Belirtileri nelerdir? Mevsimsel grip belirtileri ile aynı. Ateş, baş ağrısı, üst solunum yolu belirtileri (öksürük, boğaz ağrısı, burun akıntısı), kas ağrısı, yorgunluk. İshal, kusma da bildirildi.

Riskli Temas: Aşağıdakilerden herhangi birinin olması durumudur; * Son 7 gün içinde domuz gribi A(H1N1) virüsü enfeksiyonu olan bir kişi ile yakın temasta bulunmak ya da, * Son 7 gün içinde insandan insana geçtiği saptanan domuz gribi A(H1N1) vakasının olduğu bir ülkede bulunmak T.C.Sağlık Bakanlığı/ Domuz gribi/Genelge/

Klinik Tanımlama: Akut ateşli solunum yolu hastalığıdır; Ateş aksiller 38.0 C (100.4 F) ve Aşağıdakilerden en az biri olmalı; Burun akıntısı, Öksürük, Boğaz ağrısı, Yaygın vücut ağrısı, Baş ağrısı, Solunum güçlüğü ile seyreden enfeksiyon bulguları. T.C.Sağlık Bakanlığı/ Domuz gribi/Genelge/

Vaka Tanımlamaları Olası Vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve riskli teması olan vakadır. Kesin vaka: Aşağıdaki testlerden biri ile domuz gribi virüsü enfeksiyon varlığının doğrulanması veya gösterilmesi * Real time RT-PCR * Viral kültür * Domuz gribi virüsü A(H1N1) virüs spesifik nötralizan antikor titresinde 4 kat artış T.C.Sağlık Bakanlığı/ Domuz gribi/Genelge/

Örnek alımı Şüpheli olgu tanımına giren kişiler domuz gribi H1N1 için araştırılmalıdır; Nazofaringeal swab/aspirat veya Nazal yıkama/aspirat ile örnek alınmalı Bu örnekler alınamazsa, Orofaringeal swab ve nazal swab ile birlikte örnek alımı kabul edilebilir. Hasta entübe ise, endotrakeal aspirat

Örnekler viral taşıma besiyerine yerleştirilmeli, soğuk zincir kurallarına uygun taşınmalı (hemen buz veya soğuk paketler içine veya +4 C’e (buzdolabının rafına) yerleştirilmeli), 24 saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. -70 C’ de uzun süre saklanabilir.

Önerilen Test Real time RT-PCR ile Influenza A, B, H1 ve H3 çalışılmalıdır. Domuz gribi Influenza A (H1N1)’ de; Real time PCR ile Influenza A pozitif, H1 ve H3 negatif saptanacaktır. İnfluenza A için reaktivite güçlüyse (örn. Ct  30 ) ise, yeni bir Influenza A virusu olması daha olasıdır.

Diğer Influenza testleri Influenza hızlı antijen testi: Domuz gribi A (H1N1)’lı insan enfeksiyonlarını saptamada duyarlılığı ve özgüllüğü bilinmiyor. Mevsimsel Influenza virüslerini saptamada duyarlılığı düşük. Bu sebeple, negatif hızlı test yalancı negatif olabilir, domuz gribini saptamada final test olarak düşünülmemelidir.

Komplikasyonlar Yetersiz bilgi mevcut (bu varyant domuz gribi A (H1N1) virüs ile)‏ Önceki varyant domuz gribi A (H1N1) virüsü ile enfekte kişilerde; alt solunum yolu hastalığı pnömoni, dehidratasyon bildirildi. ölüm- nadir

Komplikasyonlar Mevsimsel influenzaya benzer komplikasyonlar beklenmelidir; Mevcut kronik hastalığın alevlenmesi, Üst solunum yolu hastalığı (sinüzit, orta kulak iltihabı, krup)‏ Alt solunum yolu hastalığı (pnömoni, bronşiyolit, astım krizi)‏ Kardiyak (myokardit, perikardit)‏ Kas iskelet sistemi (myozit, rabdomyoliz), Nörolojik sistem (akut ve postenfeksiyöz ensefalopati, ensefalit, febril nöbetler, status epileptikus), Toksik şok sendromu, Sekonder bakteriyel pnömoni.

Yüksek risk altında olan gruplar Yetersiz veri mevcut. Mevsimsel influenza komplikasyonları için yüksek risk taşıyan grupların, domuz gribi için de yüksek risk taşıdığı düşünülmelidir; ay arasında olan infantlar, >65 yaş üzeri yetişkinler, Bakımevinde kalanlar, Astım veya diğer kronik akciğer hastalığı olanlar, Hemodinamik olarak önemli kardiyak hastalığı olanlar,

Yüksek risk altında olan gruplar Bağışıklığı baskılı kişiler, Kronik renal hastalık, Kanser, Hemoglobinopatileri olan kişiler, Uzun süreli aspirin tedavisi gerektiren hastalığı olanlar (RA veya Kawasaki hastalığı gibi), Kronik metabolik hastalıklar (DM, nöromüsküler bozukluklar, nöbet gibi)‏ Bilinç bozukluğu olanlar.

Tedavi Antiviral tedavi Oseltamivir- 2x75 mg p.o. Zanamivir- 2x10mg inhaler Tedavi semptomların başlangıcının 48 saati içinde başlanmalıdır Tedavi süresi 5 gün Antipiretik Rehidratasyon

Tedavi Antipiretik Asetaminofen veya NSAID verilmelidir Aspirin veya aspirin içeren ürünler verilmemelidir (Reye sendromu)‏

Proflaksi Antiviral kemoproflaksi: Oseltamivir ve zanamivir 1 yaş ve üzerinde kullanılır. 3 ay- 1 yaş arası oseltamivir kullanılabilir. Gebelik için kategori C düzeyinde. Kemoproflaksi süresi son maruzdan sonra 10 gün.

Proflaksi Kesin vaka ile son 7 gün içinde yakın teması olan ancak klinik semptomları olmayanlara- 7 gün proflaksi Kesin vakayı takip eden sağlık personeli ve Influenza referans laboratuvarı çalışanlarına temas süresince proflaksi (6 haftayı geçmemelidir)‏ T.C.Sağlık Bakanlığı/ Domuz gribi/Genelge/

Şu kişilere uygulanmalıdır; Doğrulanmış veya olası vakanın yüksek risk altında olan ev halkı temaslıları < 5 yaş altı çocuklar, gebe kadınlar, ≥ 65 yaş kişiler, kronik hastalığı olanlar

Doğrulanmış veya olası vaka ile yakın temas (yüz yüze) eden yüksek risk altında olan okul çağı ve bakım merkezinde kalanlar, Doğrulanmış vakanın olduğu bölgeye seyahat edecek yüksek risk altında olan kişiler.

Enfeksiyon kontrol Yönetimsel kontroller; Standart tedbirler ve damlacık izolasyonu Kalabalık engellenmeli Hastalar arasında uzak mesafe (≥1m)‏ Hastanın yerleştirilmesi ve bildirilmesi Servislerin organizasyonu Mevcut desteğin akılcı kullanımı Enfeksiyon kontrol alt yapısının güçlendirilmesi who.int/swineinfluenza/publications

Enfeksiyon kontrol Çevresel/mühendislik kontrolleri; Yeterli ventilasyon Hastanın uygun yerleştirilmesi Yeterli çevre temizliği Kişisel koruyucu ekipmanın akılcı kullanımı ve el hijyeni maske, gözlük, uzun kollu gömlek ve eldiven who.int/swineinfluenza/publications

Enfeksiyon kontrol Temas ve damlacık izolasyonu uygulanmalı. Tek kişilik odalara alınmalı Mümkün değilse, yataklar en az 2 m aralıklı olmalı Olası ve kesin vakalar aynı odada olmamalı. Cerrahi maske takılmalı Aerosol oluşturacak işlemlerde (aspirasyon, bronkoskopi vd) N 95 veya FFP3 maskeler takılmalı. Hasta sekresyonlarının sıçrama olasılığında gözlük kullanılmalı T.C.Sağlık Bakanlığı/ Domuzgribi/Genelge/

Enfeksiyon kontrol Hasta ile temas edecek personel sayısı azaltılmalı Hasta odasına girişler kısıtlanmalı Olası vaka durumunda hastaya cerrahi maske takılmalı Hasta ile temas eden tüm yüzeyler dezenfekte edilmeli T.C.Sağlık Bakanlığı/ Domuz gribi/Genelge/

Dezenfektan Influenza virüsleri için klor en iyi dezenfektan,ucuz ve kolay bulunur: 1:10 çamaşır suyu. Günlük hazırlanmalı, Hazırlarken temiz su kullanılmalı, 1:10 çamaşır suyu yakıcı, göze ve deriye temas etmemeli, havalanması iyi olan yerde hazırlanmalı who.int/swineinfluenza/publications

Yüzey temizliği için 1:100 sulandırılmış klor solüsyonu Kan ve vücut sıvıları dekontaminasyonu için; 1:10 klor solüsyonu El dezenfeksiyonu, su ve sabun ile yıkama, en az 30 saniye. el dezenfektanı (alkol, klorheksidin veya polividon iyot)‏ who.int/swineinfluenza/publications

Salgın durumunda, herhangi bir aletin yeniden kullanımı (reuse) ve sterilizasyonu tavsiye edilmez. Ancak zorunlu kalınırsa, ilk önce klorla dezenfeksiyon takiben temizlik ve sonra sterilizasyon who.int/swineinfluenza/publications