GİS TÜMÖRLERİ Prof. Dr. Ahmet Kİzİr

ÖZOFAGUS Tümörleri

OLGU Ü.K. 53 Y. K.

ŞİKAYETİ: Bir yıl önce sıcak çay içimiyle göğüste yanma ve ağrı. 4-5 ay önce katı yiyecekleri yutarken zorlanma , acı ve kilo kaybı.

GÖRÜNTÜLEME NE YAPMALIYIZ? BT BARYUM ÖSOFAGUS GRAFİ

Ösefagus 1/3 orta kesimde sağ posterolateral duvarda 5 cm segmentte lümende dolum defekti ve pili yapısında bozulma tümöral lezyon düşünülmüştür. SSK Göztepe Hst.

Özofagus CA. Klinik Progresif disfaji (en sık bulgu) Kilo kaybı Rejürjitasyon Ağrı (retrosternal) Pnömoni GER Kanama

BİYOPSİ

Klinik Evre T2-3 Nx Mx Orta-alt ösefagus yerleşmiş YEH Ca

Tedavisi Ne OlmalI dIr ? A. Cerrahi B. Kemoradyoterapi C. Preoperatif kemoradyoterapi D. Preoperatif kemoterapi E. Destek tedavisi (Stent)

Ösafajektomi + Farangegastrostomi 02/06/2004 Ösafajektomi + Farangegastrostomi İst.Tıp Fak.Gen.Cer.

Postop. Evre Patolojİ Raporu T3 N1 M0 (Evre III) Lateral cerrahi sınırda tümör invazyonu vardır.

Tedavi Ne OlmalI ? A. Takip B. Adj. RT C. Adj. KT D. Adj. KT + RT

Postop. IşIn Tedavİsİ 05/07/04 - 10/08/04 Satürn ile Karşılıklı paralel sahalar 180 cGy / gün 28 frak. Toplam 5040 cGy

Simülasyon Grafİsİ

Takİpte Işın tedavisi esnasında başlayan yutma güçlüğü tedavi bitiminden sonrada devam etti. 2004-2007 tarihleri arasında birkaç kez dilatasyon uygulandı. Şubat 2007 Gastroskopi , Toraks BT Nüks yada rezidü tümör yok .

ÖZOFAGUS 22-28 Cm Uzunluğunda, Müsküler Bir Kanal Şeklindedir. Üst, Orta , Alt Olmak Üzere Üç Bölüm Mevcut Erkeklerde ve Beyaz Irkta Daha Sık Genelde 40 Yaşın Üstünde İnsanlarda En Sık Çin, Hindistan, Hazar Denizi Çevresi Ülkeleri, Afrika’nın Güneyin Ve Fransa’nın Kuzeyinde Görülür.

Her ikisinde de prognoz aynıdır YEH Karsinom Asya, Afrika ve Avrupa da onkolojik tedavilere (KT,RT,KTRT) Daha Duyarlıdır. Alkol Ve Tütün Kullanımı Önemli Risk Faktörü Adeno Karsinom Kuzey Amerika ve Batı Ülkelerinde Daha Fazla Beyaz Irkta Daha Fazla ve Görülme Sıklığı Hızla Artmaktadır. Cerrahi Rezeksiyon Sonrası Daha İyi Prognoz Gösterebilirler Her ikisinde de prognoz aynıdır

Sigarayı Bırakmakla Kanser Riski Kademeli Olarak Düşer.. YEH Karsinom Adeno Karsinom Sigarayı Bırakmakla Kanser Riski Kademeli Olarak Düşer.. Obezite ve BMI ile arasında Bir Bağlantı Yok Sigarayı bırakma ile Adeno Ca da Risk Değişmez Adeno Ca İçin Obezite Ve BMI Güçlü Risk Faktörleri Arasındadır. BMI Yüksek Olanlarda Düşüklere Göre 7.5 Kat Fazladır. Gastroösefageal Reflü Ve Barett’s Ösefagun Adeno Ca İçin En Önemli İki Risk Faktörüdür. Normal ösefagus epiteli yerine metaplastik epitel veya glandüler epitel gelir Barett’s Ösofagusta Normal Epitele Göre Adeno Ca Görülme Riski 30-60 Misli Fazladır

MİDE Tümörleri

OLGU N.M 58 y. K

ŞİKÂYET 1 ay süren mide yanması, bulantı, kusma, kilo kaybı şikayetlerinin ardından endoskopi önerilmiş. 20.01.2010 Endoskopi sonucu Antrumunda ülserovejetan kitle. Biyopsi sonucu Mide Antrum Ca (adeno) 05.03.2010 Cerrahiye yönlendirildi, total gastrektomi yapıldı. (T3N0M0) Cerrahi sınırlarda tümör görülmedi Hasta takibe alındı.

Mide Ca. Japonya, Şili, Finlandiya ve İrlanda’da sık. En az ABD’de görülür. Dünyada her yıl yaklaşık 800.000 yeni vakanın %78’i mide Ca’ya bağlı nedenlerden exitus olmaktadır. E / K 2:1 dir. Genellikle 50-70 yaşları Sosyo-ekonomik durumu düşük olanlarda,

Mide kanserini kolaylaştIran durumlar Kronik atrofik gastrit Pernisiyöz anemi risk 3-4 kat artar Hiperplastik gastritlerin %10’unda İntestinal metaplazi. Parsiyel mide rezeksiyonu. Midenin adenomatöz polipleri Mide epitel displazileri Bazı ailelerde daha sık Mide ülseri ile kanser arasında ilişki yok Helikobakter infeksiyonu Tuzlanmış yiyecek tüketimi A ve C vitamini eksikliği

Mide Ca. / Klinik Erken dönemde hazımsızlık, bulantı, anemi olabilir. İleri evrede en sık belirtiler; kilo kaybı ve karın ağrısıdır. Ayrıca bulantı-kusma, iştahsızlık, masif kanama, yiyeceklere karşı tiksinti, hematemez ve obstrüksiyon bulguları görülür. 40 yaşın üstünde gastrointestinal şikayetleri olanlarda detaylı inceleme yapmak gerekir.

Mide Ca. / YayIlIm Direkt yayılım. mide içi ve giderek çevre dokulara yayılım. midenin tamamının tutulması (Linitis Plastica) periton yoluyla rektum arkasına (Blummer), Overe metastaz (Krunkenberg) yapabilir. Göbeğe kanser infiltrasyonu (sister Mary Joseph nodülü) Lenfatik yayılım. Peritümöral, çölyak, paraaortik, hepatik lenf bezleri Supraklaviküler lenfbezi tutulumu (Virchow nodülü) Sol axiller LAP (Irish nodülü), Kan yolu ile yayılım. En sık karaciğer, akciğer ve kemiklere olur.

Mide Ca. / Histoloji Adenokanserler %90 Lenfomalar %6-8 Leiomyosarkamlar %1-3 Nöroendokrin tümörler Metastatik tümörleri nadirdir. Mide tümörlerinin: %45 i distalde, %33 ü orta kısımda, %22 si proksimalde yerleşmiştir.

Mide kanserinde tedavi Cerrahi: En etkili tedavidir. Uzak metastazı olmayan her hastaya cerrahi şansı verilmelidir. Radyoterapi: Lenf bezi tutulumu olan olgularda adjuvan amaçla; inoperabl olgularda küratif veya palyatif amaçla ve kemoterapiyle birlikte kullanılır. Kemoterapi: İnoperabl olgularda neoadjuvan amaçla veya radyoterapiyle birlikte küratif amaçla yada yalnız başına palyatif amaçla kullanılır.

Mide Kanseri Prognoz 5 yıllık sağkalım Evre IA %90 Evre IB %80 Evre II %65 Evre IIIA %50 Evre IIIB %30 Evre IV %5

Tedavi-Radyoterapi Adjuvan Lokal - bölgesel yineleme oranlarını azaltmak Standart tedavi -T3-T4 tm -Lenf nodu (+) -CS (+) Konkomitan KT (5-FU)+ RT

POSTOP KEMORADYOTERAPİ Median S:2.2 yıl/ 3 yıl (p<0.05) P< 0.05 3 yıl %9 GSK avantajı (+) (%41 / %50) INT0116/SWOG 9008

KARACİĞER SAFRA KESESİ ve SAFRA YOLLARI Tümörleri

Olgu A.K 59 Y E

ŞİKAYETİ Bir ay önce grip şikayeti ile ilaç kullanmış , şikayetleri geçmiş. Üç hafta sonra öksürük başlamış Yatarak tetkik edilmiş ve karaciğerde multipl kitleler görülmüş. Karaciğer biyopsi Adeno karsinom (ön planda kolonjio ca)

HEPATOSELLÜLER KANSERLER En sık görülen hepatobilyer kanserdir. Etyolojik en önemli faktör sirozdur. Viral nedenler: Hepatit B Asya ve Afrikada Hepatit C Avrupa,Japonya, Kuzey Amerika Virus dışı nedenler: alkolik siroz herediter hemokromatozis Wilson sirozu Mantar Enfeksiyonları aflatoksin

Erken dönemde belirti vermez. İleri aşamada BELİRTİLER Erken dönemde belirti vermez. İleri aşamada Sarılık İştahsızlık Kilo kaybı Üst abdomende ağrı şikayeti olur. Fizik muayenede; hepatomegali ve asit , Hematolojik tetkiklerde Hiperkolesterilemi,hiperkalsemi,eritrositoz Radyolojik görüntülemede Batın içi lenf bezi metastazları, akciğer metastazları ve kemik metastazları görülebilir.

TEDAVİ soliter tümörü olan olgularda parsiyel hepatektomi küratif tedavi yöntemidir. 5 yıllık sağkalım %50 civarıdır. Karaciğer transplantasyonu erken evre her hastada düşünülmeli. İnoperabl olgular ise: uzak metastazı varsa sistemik tedavi, Uzak metastaz yok ise lokoreginal tedaviler ile tedavi edilirler ablasyon, arteryel direk terapiler,eksternal radyoterapi

SAFRA KESESİ TÜMÖRLERİ Büyük bölümü adeno ca Yaşla görülme sıklığı artar Kadınlarda daha sık Lokal ve vasküler invazyona müsait, lenf bezi ve uzak metastaz ihtimali ileri evre tümörlerde mümkün. Safra taşı ve kronik enfeksiyon en önemli risk faktörü Çoğu safra kesesi taşı ile opere edilen olgularda insidental yakalanıyor. Genelde geç teşhis edilen bir kanser türü Prognoz hastalığın evresi ile yakından ilişkili.

PANKREAS Tümörleri

PANKREAS KANSERİ GİS tümörleri içerisinde 2. sırada, Kanserden ölümlerde 4. sıradadır. En sık 6. ve 7. dekatta görülür. Erken dönemde teşhisi oldukça zordur. Erkeklerde ve siyah ırkta daha sık görülür. %90 tanı konulduktan itibaren ilk yılda kaybedilirler.

PANKREAS KANSERİ / Klinik Pankreas kanseri birçok hastada pankreasın baş kısmından çıkar ve sıklıkla safra obstrüksüyonuna neden olur. Bunun sonucu olarak ta sarılık ortaya çıkar. Gövde ve kuyruk kısmından çıkan tümörler ise teşhis edildiklerinde daha ileri aşamadadırlar. Birçok pankreas kanseri duktal hücrelerden çıkar ve adeno kanserlerdir. (%90) Ayrıca % 3 – 5 oranında nöro endokrin kanserler de çıkar.

PANKREAS KANSERİ / Klinik 40 yaş üstünde; Tıkanma sarılığı Kilo kaybı Triad Karın ağrısı veya sırta vuran ağrı Uzun süreli dispepsi Aniden başlayan diyabet Açıklanamayan ishal Sebebi izah edilemeyen pankreatit atakları varsa Pankreas kanserinden şüphelenilmelidir.

PANKREAS KANSERİ / Tedavi Cerrahi ; Uzak metastaz, Superiyor mezanterik arter ve ven, Hepatik arter, Portal ven invazyonu olmayan olgulara uygulanır. Olguların ancak ancak % 25’i cerrahiye uygundur.

PANKREAS KANSERİ / Radyoterapi Lokal ileri olgularda (5-Fu) kemoterapi ile birlikte uygulanır. Günde 180-200 cGy ,haftada 5 gün ve toplam 5000 - 5400 cGy verilir.

Sağ kalımı etkileyen faktörler Hastalığın yaygınlığı Hastanın performans durumu Sistemik tedavilerin varlığı Lenf bezi metastazları varlığı Kötü diferansiye histolojileri Primer tümörün boyutu Perinöral invazyon varlığı Lenfovasküler invazyon varlığı Ca 19-9 seviyesi yüksekliği İnkomplet rezeksiyon. Medyan sağkalım Opere olgular 12 – 20 ay Lokal ileri hastalık 6-10 ay Metastatik hastalık 3-6 ay

PANKREAS KANSERİ / KemoRadyoterapi C C +KRT Median sağkalım 11 ay 20 ay 1 y GSK %49 %63 2 y GSK %15 %42 40 Gy 6 hafta G1-3, 500 mg/m2 -5 FU Bolus 2 yıl haftalık 5 FU 22 hasta C 21 hasta C + KRT Kalser ve ark. Arch Surg1985;120:899

KOLOREKTAL Tümörler

C.K. 45 Y, E Hasta Rektal Kanama Şikayeti Özgecmiş: Hemoroid Soygeçmiş: Özellik Yok

Rektal Tuşe: Anal Kanala Bitişik . Rektum Anterior Duvarını %30 Tutan Lezyon

Kolonoskopi: Anal Kanaldan İtibaren Rektum Anterior Duvarını Tutan Lezyon. Lezyon İlerisinde Ek Patoloji Saptanmadı

RT Fields Lateral: 1.5-2cm outside pelvic brim Superior: L5-S1 interspace Inferior: >3cm below tumor Anterior: 3cm in front of sacral promontory Posterior: 1-1.5cm behind sacrum the inferior border at least 3 cm below the inferior extent of the tumor, lateral borders 1.5-2 cm outside the pelvic brim, anterior border 3 cm in front of the sacral promontory, and posterior border 1-1.5 cm behind the sacrum.   PA Lateral

KOLOREKTAL KANSERLER Kolorektal kanserler GİS kanserleri içinde en sık görülenidir. Kanserden ölümlerde erkekte 2., kadında 3. sırada yer almaktadır. Gelişmiş ülkelerde daha sıktır. Sıklıkla 40-60 yaş aralığında görülür. < 40 yaşta prognoz kötüdür. Kolon kanseri kadında, Rektum kanseri erkekte sıktır. Olguların %60’ı rektosigmoid bölgede, %30’u sağ kolonda, %10’u ise sol kolon ve transvers kolonda yerleşir. %3-6 sı multisentrik veya senkron olarak gelişir.

KOLOREKTAL KANSERLER / Etyoloji Genetik faktörler: Familyal polipozis. Otozomal dominant geçer. (Gardner, Turkot,Peutz-Jeghers Sendromu) Polipler puberteden sonra ortaya çıkar ve10-15 yıl sonra kanserler görülmeye başlar. Non-polipozis kolon tm. (Lynch 1 ve 2) Prekanseröz lezyonlar: polipler; (hiperplastik, hamartomatöz) adenomlar; (tübüler,tübülovillöz,villöz) iltihabi barsak hast; (ülseratif kolit, Crohn hast.) Diyet faktörleri: Kırmızı et, yağlı yiyecekler ve lifsiz beslenme, aktivite azlığı, sigara ve alkolün fazla tüketilmesi, antioksidan ve eser elementten yoksun beslenme.

REKTUM KANSERİ / Klinik Dışkılama alışkanlığında ve çapında değişme Kanama ve anemi Dışkıya müküs bulaşması Tenezm Sabah diaresi Karın ağrısı ve anorektal ağrı Perforasyon Çekum yerleşimli tümörlerde apandisit bulguları

Prognostik Faktörler Evre (T ve N), Tutulan LN sayısı, Yüksek grade, LDİ, KDİ varlığı, Perinöral invazyon, Yaş < 40 Obstrüksiyon Perforasyon Ülsere tümör Anöploidi, Yüksek CEA düzeyi

T1- Submukozada düşük sinyal m.propria uzanımı yok T2- M. Propriada her iki katta artmış sinyal, perirektal yağ (-) T3- Perirektal alana noduler uzanım T4- Tümör komşu organlara veya pelvik yan duvara uzanmış. From American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual, 6th ed. New York, Berlin, Hedelberg: Springer-Verlag, 2002;157–162, with permission.

OPERE REKTUM KANSERLİ OLGULARDA LOKAL NÜKS ORANLARI Evre % T1-2 N0M0 % 5 – 10 T3 N0M0 – T1N1M0 % 15 – 35 T3-4 N1-2 M0 % 45 – 65 Gunderson LL, Sosin H: Cancer 1974; 34:1278 Rich T, Gunderson LL: Cancer 1983; 52: 1317 Minsky BD, Mies C: Cancer 1988; 61:1408

SONUÇ Rektum kanserinde radyoterapi adjuvan tedavinin önemli bir parçasıdır. Hem preoperatif hem de postoperatif dönemde güvenle kullanılmaktadır. Radyoterapi lokal nüks oranını önemli derecede azaltır ve preoperatif verildiğinde sağkalımı da artırabilir. Tedaviye kemoterapinin ilavesi evre II ve evre III rektal kanserlerde sağkalım avantajı sağlar. Preoperatif radyoterapi daha az toksik ve tümör evresinde gerileme, sfinkter koruyucu operasyonlara imkan verme yönünden postopertif radyoterapiye göre daha üstündür. Kombine tedavilerde toksisite artar. Ancak kabul edilebilir sınırlardadır. Nadiren tedavinin başarısını etkiler

Özofagus kanseri oldukça habis bir hastalIk: 1953-1978 yılları arasındaki 122 makale gözden geçirilmiş: 5 yıllık sağkalım Cerrahi uygulanan 83.000 olguda % 4 Radyoterapi uygulanan 8.000 olguda % 6 Erlam R & Cunha-Melo JR: Br J Surg 67:381-390, 1980