YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Sedasyon; çevre ile ilginin kopması ve dış uyarılara yanıtın azalması

Korku Anksiyete Ağrı Uykusuzluk Çaresizlik Kontrol kaybı Yalnızlık 48 saatten uzun süre mekanik ventilatör tedavisi almış 150 yoğun bakım hastasında yapılan çalışmada hastaların bu deneyimlerini ortak tanımlama şekli; Korku Anksiyete Ağrı Uykusuzluk Çaresizlik Kontrol kaybı Yalnızlık

Yoğun bakımda yatan hastaların %87’si rahatsızlık hissettiğini belirtmiştir

Yoğun Bakımda Anksiyete Sebepleri Korku Konfüzyon Uykusuzluk Alarmlar Gürültü Işık Kontrol kaybı Bellek kaybı Ağrı Ateş İlaçlar

Hasta, yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan sonra, bütün yaşamını etkilemekte

Ventilatöre bağlı ajite hastanın değerlendirilmesi Sözel rahatlatma sağla Hasta sakin Yine ajite mi? Ventilatör ve diğer aygıtları kontrol et Ventilatörü ayarla Aygıtları çıkar Yine ajite mi? Ağrı için değerlendir Ağrıyı tedavi et Ağrı yok Sedatize et

Yoğun bakımda sedasyon; Hasta konforunu sağlamak Anksiyetesini azaltmak Ağrısını azaltmak Girişimleri kolaylaştırmak Hastayla iletişimi bozmamalı Solunum depresyonu yapmamalı Normal uyku paternini sağlamalı Amnezi sağlamalı

Hasta konforunda ideal denge Yetersiz Sedasyon Aşırı Sedasyon Hipertansiyon Taşikardi Rahatsızlık Hipoksi ve hiperkapni Kortizol, Katekolamin, ADH Hiperkoagulopati Hipotansiyon Bradikardi Koma Solunum depresyonu İleus Renal Yetmezlik Venöz staz İmmunsupresyon

%85 Sedasyon kalitesi= Yeterli sedasyon saatleri -------------------------------- Total sedasyon saatleri %85

PROTOKOLLER

Yoğun bakımda sedasyon Ağrı Hiponatremi Hipoglisemi Hipotansiyon Hipoksemi İlaç ve alkol çekilmesi Öncelikle akut fizyolijik bozukluklar düzeltilmelidir

Ajite kritik hastalarda sedasyon ancak yeterli analjezi sağlanıp, fizyolojik nedenler tedavi edildikten sonra başlanabilir (Öneri C)

Sedasyonun Değerlendirilmesi Objektif Yöntemler Subjektif Yöntemler Gözlerini aç Gözlerinle beni takip et Ellerimi sık

Objektif Yöntemler Plazma ilaç düzeyi Frontal kas elektromiyogramı Sürekli elektroensefalografi Serebral fonksiyon monitorü 5. Serebral fonksiyon analiz monitorü 6. Bispektral indeks 7. İşitsel uyarılmış potansiyeller

Subjektif Yöntemler Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) Sedasyon Ajitasyon Skalası (SAS) Motor Aktivite Değerlendirme Skalası (MAAS) Ricmond Sedasyon Ajitasyon Skalası (RASS) Vancouver Etkileşim ve Sakinlik Skalası (VICS) Gözlemci Uyanıklık/Sedasyon Değerlendirme Skalası (OAAS) COMFORT---sadece çocuklarda

RAMSEY SEDASYON SKALASI 1 Uyanık, endişeli, huzursuz,veya ikisi birden 2 Uyanık,koopere,oryante, sakin 3 Uyuyor,sözlü uyarıya yanıt veriyor 4 Uyuyor,ağrılı uyarıya ılımlı yanıt veriyor 5 Uyuyor, ağrılı uyarıya yavaş yanıt var 6 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok Ramsey MA, et al. BMJ 1974, 2:656-659

RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS) SKOR DURUM AÇIKLAMA 7 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 6 Aşırı ajite ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 5 Ajite Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü uyarılar ile sakinleşir. 4 Sakin ve koopere Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar. 3 Sedatize Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur, basit emirlere uyar. 2 Aşırı sedatize Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz. 1 Farkında değil Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz. Riker RR, et al. Crit Care Med 1999;27,1325-9

RİCHMOND AJİTASYON-SEDASYON SKALASI (RASS) Sessler, CN, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166,1338-44. Skor +4 Boğuşma halinde İleri derecede boğuşuyor/şiddet uyguluyor. Personel tehlikede. +3 Çok ajite Tüpleri veya kateterleri çeker/çıkarır. Agresif. +2 Ajite Anlamsız hareket. Ventilatör ile senkronize değil. +1 Huzursuz Endişeli fakat hareketler agresif/şiddetli değil. Uyanık ve sakin -1 Uykulu Sese göz teması ile uyanıklığı sürdürüyor (>10sn). -2 Hafif sedatize Sese göz teması ile kısa süreli uyanıklık (<10sn). -3 Orta derecede sedatize Sese hareket yanıtı fakat göz teması yok. -4 Derin sedatize Sese yanıt yok, fiziksel uyarıya hareket yanıtı. -5 Uyandırılamıyor Sese veya fiziksel uyarıya yanıt yok.

MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS) SKOR DURUM AÇIKLAMA 6 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 5 Ajite ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 4 Huzursuz ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar, üzerini açar, emirlere uyar. 3 Sakin ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı olarak düzeltebilir, emirlere uyar. 2 Dokunma veya adına yanıt veren Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. 1 Sadece aşırı uyarıya yanıt veren Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. Yanıtsız Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur. Devlin JW, et al. Crit Care Med 1999;27,1271-5

de Lemos J, et al. J Clin Epidemiol 2000;53,908-19 VANCOUVER ETKİLEŞİMİ VE SAKİNLİK SKALASI (VICS) Etkileşim Skoru / 30 Çok uyumlu Uyumlu Az Uyumlu Az uyumsuz Uyumsuz Ciddi Uyumsuz Hasta etkileşimi 6 5 4 3 2 1 Hasta iletişimi Hastadan alınan bilginin güvenilirliği Hasta işbirliği Sorulara cevap vermek için hastanın teşvik edilmeye ihtiyacı var Sakinlik Skalası / 30 Hasta sakin görünmekte Hasta huzursuz görünmekte Hasta endişeli görünmekte Hasta yatağının içinde rahatsız hareket ediyor Hasta tüp/damar yolunu çekiyor de Lemos J, et al. J Clin Epidemiol 2000;53,908-19

GÖZLEMCİ UYANIKLIK/SEDASYON DEĞERLENDİRME SKALASI (OAAS) 6 Ajite 5 Normal tonla, doğru yanıt veriyor 4 Normal tonla, uykulu yanıt veriyor 3 Bağırınca veya tekrarlayınca yanıt veriyor 2 Yanlızca, sarsınca yanıt veriyor 1 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok Chernik DA, et al. J Clin Psychopharmacol. 1990;10:244-51.

Birçok skala var ama hiçbiri altın-standart skala değil

SAS, MAAS veya VICS gibi sedasyon değerlendirme skalalarının kullanımı önerilmektedir (Öneri B ) BİS gibi sedasyonun objektif ölçümü yoğun bakım hastası için tam anlamıyla uygun değildir(Öneri C ) Bir sedasyon hedefi belirlenmelidir ve her hasta için düzenli olarak yeniden tanımlanmalıdır.Düzenli değerlendirmeler ve tedaviye cevaplar sistematik olarak dökümante edilmelidir (Öneri C )

Sedasyon Non-farmakolojik yöntemler Farmakolojik Yöntemler Stabil oda ısısı Gürültünün kontrolü (kulak tıkaçları) Güneş ışığının içeri girmesine izin verilmeli Geceleri gürültü minumuma indirilmeli, ışıklar söndürülmeli veya azaltılmalı Doğru pozisyonu vermek Masaj, fizyoterapi Bası alanlarının bakımı Temiz, düzenli yatak örtüleri Kırıkların stabilize edilmesi

Farmakolojik Yöntemler

SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitürat alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler

SEDASYON Sedasyon Midazolam Diazepam Lorezepam Benzodiazepinler Diğerleri Propofol Sedasyon Barbitürat alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler

Benzodiazepinler Anksiyolitik,hipnotik,antikon vülzan ve amnestik etkili Anksiyolitik,antikonvülzan; GABA reseptörleri Yağda çözünürler SSS’de birikim Karaciğerde metabolize olup idrarla atılırlar Obez hastalarda dikkatli kullanım Çekilme sendromuna neden olabilir

Diazepam Aktif metabolitlerinin birikmesi sonucu sedasyonda uzama ve derinleşmeye sebep olur Enjeksiyonu çok ağrılı Hızlı enjeksiyon apneye sebep olabilir Spastik kaslarda gevşeme yapar

Lorazepam Yavaş etki başlangıcı, uzun etki süresi Düşük lipid çözünürlüğü Farmakokinetiği yaşlılarda ve kritik hastalarda değişmez Deliryum Propilen glikol içerir

Propilen glikol toksitesi yaşamı tehdit eder Açıklanamayan metabolik asidoz, hiperosmalite ve klinik bozulmada Eğer IV lorazepam veya diazepam infüzyonu alıyorsa Dikkat!!!

Midazolam Suda çözülebilen tek benzodiyazepin Doza bağımlı solunum depresyonu, vazodilatasyon ve hipotansiyon görülür Uzamış etki, metaboliti olan alfa-hidroksimidazolamın birikimine bağlı olabilir Deliryum riski Uzamış infüzyon ile Derin sedasyon Weaningde gecikme Çekilme sendromu

Rutin, benzodiazepin antagonisti flumazenil önerilmez. Kamijo Y, et al. Cardiovascular response and stress reaction to flumazenil injection in patients under infusion with midazolam. Crit Care Med 2000; 28: 318-23. Rutin, benzodiazepin antagonisti flumazenil önerilmez. Geri çekilme sendromunu artırabilir Myokard oksijen tüketimini artırır Ancak, uzamış sedasyonda önerilir

Midazolam veya diazepam akut ajite hastalarda hızlı sedasyon için kullanılabilir (Öneri C) Midazolam kısa dönemde kullanılması önerilir, 48-72 saatten fazla infüzyon süresi uyanma ve ekstübasyonu uzatabilir (Öneri A) Lorezepam uzun süreli aralıklı veya infüzyon yöntemiyle kullanılabilir (Öneri A)

SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitürat alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler

Propofol; Kısa etkili bir sedatiftir SSS’ne çabuk geçen bir genel anesteziktir Sedatif etkisi SSS’de GABA res. bağlanma ve GABA transmisyonunu artırma yeteneğine bağlıdır Analjezik etkisi yoktur

Doza bağlı hipotansiyon Solunum depresyonu İnfüzyon yerinde ağrı Trigliserit düzeyinde yükselme Propofol, en az midazolam kadar etkili Fakat hipotansiyon !!!

Propofol infüzyon sendromu; kardiak yetmezlik, rabdomyolizis, ağır metabolik asidoz ve böbrek yetmezliği 48 saatten fazla uzayan propofol infüzyonunda,özellikle akut nörolojik veya inflamatuar hastalıkta 5 mg/kg/sa dozu geçmemeli

Propofol, hızlı uyanmada önemlidir, özellikle nörolojik değerlendirme veya ekstübasyonda (Öneri B) Trigliserid düzeyleri 2 günden daha uzayan propofol infüzyonlarında takip edilmeli ve total kaloriden lipitler azaltılmalı (Öneri B)

SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitürat alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler

 2  1  Adrenoseptorler  2a  2c  2b Santral sinir sistemi Periferik otonom sistem Otonomik ganglionlar Otonom innervasyonu olan dokular Vasküler düz kaslar

2 Agonist İlaçlar Klonidin ve deksmedetomidin, 2 agonist ilaçtır Etkisini beyin sapında yerleşmiş 2 reseptörleri stimule ederek göstermektedir Bu reseptörlerin uyarılması SSS sempatik akışında azalmaya neden olur Sonuç olarak; KAH Periferik vasküler direnç KB

Klonidin ve deksmedetomidin Doza bağımlı Minimal solunum depresyonu Uyandırılabilir Anestetik ve analjezik kullanımını azaltır Reversible (atipamezole) Amnezi ?

Deksmedetomidin; benzodiazepinler, propofolle karşılaştırılınca daha ideal sedatif ajan olarak gözükebilir KAH ve KB azalma?? Maliyet?? Daha fazla araştırma

SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitürat alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler

Barbitüratlar; Artmış KİB’ın akut azaltabilir Konvülsiyon tedavisinde Yağ dokusuna redüstribisyon Uzun süreli kullanımda dikkat Yüksek dozlarda hemodinamik instabilite Sedatif amaçlı kullanımları ve amnestik etkileri sınırlı

SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitürat alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler

İnhalasyon Ajanları; Halotan, enfluran, izofluran uygulanabilir Bronkodilatasyon, status epileptikus tedavisi Kardiyovasküler depresyon, aritmi, hepatotoksik etkileri nedeni ile kullanımı sınırlıdır Azot protoksit kemik iliği depresyonu ve hipoksiye sebep olabilir İzofluran Potansiyel inorganik florid birikimine bağlı böbrek yetmezliği???

Propofol ile karşılaştırıldığında sedasyon kalitesi, uyanma zamanı açısından önemli bir fark yok İzofluran Midazolam ile karşılaştırıldığında sedasyon seviyesi, uyanma ve ekstübasyon koşullarının daha çabuk oluşmakta Meiser A et al. Best Pract Research Clin Anaesthesiol 2005;19:523-38

SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitürat alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler

Düşük solunum ve dolaşım depresyonu Deliryum tedavisi Haloperidol; Düşük solunum ve dolaşım depresyonu Deliryum tedavisi En büyük dezavantajı Yavaş etki başlangıcı Yan etkiler Ekstrapiramidal reaksiyonlar EKG’de Q-T mesafesinde uzama 3. Malign Nörolept Sendrom Hipertermi Kas rijiditesi Otonom disfonsiyon Miyoglobinürik renal yetmezlik

Haloperidol, yoğun bakım hastalarında, deliryum tedavisinde tercih edilebilinir (Öneri C) Haloperidol alan hastalarda mutlaka EKG değişiklikleri monitörize edilmeli (Öneri B)

Atipik antipsikotiklerde ölüm oranı, çok az artmıştır Dikkat!!!

SEDASYON Sedasyon Benzodiazepinler Propofol Diğerleri Barbitürat alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Antipsikotikler

Diğer Ajanlar Etomidat -Hemodinami üzerine az etkili -Adrenal steroid üretimi inhibisyonu Kloral hidrat -Dar emniyet sınırı, sedasyondan çok heyecan oluşumu, kardiyak irritabilite Par aldehit -Toksik metabolit, ajitasyon oluşumu

Ketamin Taşikardi Sistemik ve pulmoner hipertansiyon Kardiyak debide artış Halusinasyon,deliryum Kafa içi basıncında artış

Magnezyum NMDA reseptör antagonistidir Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 491-501,2008. Magnezyum NMDA reseptör antagonistidir Opiyoidlerin analjezik etkinliğini potansiyalize etmektedir. Çizgili kaslardaki kasılmayı azaltır ve asetilkolinin myonöral kavşaktan salınımını azaltarak periferik nöromuskular geçişi engeller

Sufentanil infüzyonuna (Grup 1) , magnezyum eklendiğinde (Grup 2) sufentanil tüketimi azaldı (p<0.001)

Sedatifler; İnfüzyon/Aralıklı dozlar KollefMH;Chest 1998:114:541 Mekanik ventilasyon süresi Hastane kalış süresi Organ yetmezliği Tekrar entübasyon KollefMH;Chest 1998:114:541 Sabit sedasyon seviyesi Hasta konforu

Mekanik ventilasyona bağlı kalış Yoğun bakımda kalış

Günlük kesilmelerle ve doz titre edilerek hasta için yeterli doz bulunmalı (Öneri A)

Komplikasyonlar İlaçlar arası etkileşim Karaciğer ve böbrek disfonksiyonu Protein düzeyinin değişmesi Gastrointestinal emilimin değişmesi Dolaşımın stabil olmaması Derin sedasyon İntrakranyal,intratorasik ve intraabdominal olayların maskelenmesi

Komplikasyonlar Geri çekilme sendromu İlaç arama Huzursuzluk Ağrı hassasiyetinde artma Bulantı Kramplar Anksiyete Deliryum Myoklonus Cammarano, W et al. Crit Care Medicine 1998: 26; 676-84.

Cammarano, W et al. Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. Crit Care Medicine 1998: 26; 676-84. * * Nöromuskular kas gevşetici ve propofol kullanımında geri çekilme daha çok 3

Komplikasyonlar Deliryum Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma ve Düzensiz düşünce Bilinç seviyesinde değişiklik veya DELİRYUM Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV)

Yoğun bakım hastalarının % 40-80’in de deliryum bildirilmiştir.

Yoğun bakım hastalarında deliryum risk faktörleri Hastalık ile ilgili Asidoz Ateş,sepsis,inf Solunum yetm Hipotansiyon Hastalığın ağırlığı Metabolik bozukluk Yatrojenik faktörler İmmobilizasyon Benzodiyazepin kull Opiyoid kull Uyku boz Hasta ile ilgili Yaş Alkolizm Depresyon Hipertansiyon Kognitif fonk boz Sigara

7 günden uzun süren tedaviler veya çok yüksek kullanımlardan sonra çekilme sendromu akla gelmeli, önlemek için dozlar kademeli olarak düşürülmelidir (Öneri B) Deliryumun rutin değerlendirmesi yapılmalıdır.YB-KDÖ (Öneri B) Tedavide haloperidol verilmeli ve aritmi ve QT intervali izlenmelidir(Öneri B)

SEDASYON SÜRESİ ve KARŞILAŞTIRMA

24 sa<-kısa süreli sedasyonda propofol ve midazolam 1-3 gün-orta süreli sedasyonda propofol, midazolama göre daha iyi Uzun süreli sedasyonda lorezepam

SEDASYONDA EKONOMİK KARŞILAŞTIRMA

Uzun süreli sedasyonda lorezepam en düşük maliyet McCollam JS, et al.Continuous infusions of lorazepam,midazolam, and propofol for sedation of the critically ill surgery trauma patient: A prospective, randomized comparison. Crit Care Med 1999; 27:2454-8. Uzun süreli sedasyonda lorezepam en düşük maliyet YBÜ ve solunum cihazında kalış, tedavi sorunları (yüksek doz vb) azaltma değerlendirildiğinde propofol ve benzodiazepinler Kollef MH, et al. The use of continuous i.v. Sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;11:541-8.

Sedasyon için protokoller kullanılmalı, Maliyet azalır

AĞRI

Ağrı; Cerrahi insizyonlar Yerleştirilen kateterler Endotrakeal aspirasyon Mekanik ventilasyon Endojen katekolamin aktivasyonu Miyokardiyal iskemi Hipermetabolik durum Anksiyete Ajitasyon

Hastaların yaklaşık %50’si ağrı çektiklerini Desbiens NA; et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults:findings from the SUPPORT research investigations. Crit Care Med 1996;24: 1953-61. 5 eğitim hastanesi 5,176 yoğun bakım hastası Hastaların yaklaşık %50’si ağrı çektiklerini Yaklaşık % 15’ ciddi veya orta derecede ağrı Yaklaşık % 15’i ağrıdan memnuniyetsizlik. Sonuç olarak; Ağrı ve ağrı kontrolleri için protokoller oluşturulmalı

ANALJEZİ Non-farmakolojik yöntemler Farmakolojik Yöntemler Kırıkların sabitlenmesi Fiziksel uyarıların azaltılması Bası alanlarının bakımı Temiz, düzenli yatak örtüleri Kırıkların stabilize edilmesi

Farmakolojik Yöntemler LOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30:119-141. Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:1075-1086

Farmakolojik Yöntemler LOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30:119-141. Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:1075-1086

Opiyoidler; Santral ve periferik opiyoid res etkiler Özellikle µ ve К reseptörleri analjezide önemli Genellikle fentanil, morfin ve hidromorfin Remifentanil??? Sufentanil???

Sistemik ağrı tedavisinde opiyoid kullanımı İntravenöz (bolus,infüzyon,hasta kontrollü analjezi) İntramusküler Oral Transdermal İntratekal Epidural

Fentanil Morfin Hidromorfin Meperidin Remifentanil Kısa etkili, Devamlı infüzyon Nörolojik takipte önemli Morfin gibi Aktif metaboliti veya histamin salınımı yok Hızlı başlangıç, kısa süreli Birikici etki Daha uzun ekili, ara dozlar Vazodilatasyondan dolayı hipotans Metabolitleri birikici Aktif metaboliti nöroeksitatör Antidepr ile etkileşim

Analjezik Ajanlar İlaç Yarı Ömrü Analjezik Doz (İV) İntermittan Doz İnfüzyon Dozu Yan Etki Fentanil 1.5-6 saat 200 μg 0.35-1.5 μg/kg iv / 0.5-1 saat 0.7-10 μg/kg/saat Yüksek dozlarda rijidite Morfin 3-7 saat 10 mg 0.01-0.15 mg/kg iv / 1-2 saat 0.07-0.5 mg/kg/saat Histamin salınımı Meperidin 3-4 saat 75-100 mg MAOI ve SSRI ile kullanma Kodein 3 saat 120 mg Remifentanil 3-10 dk 0.6-15 Ibuprofen 1.8-2.5 saat GIS kanama, renal etki Acetaminofen 2 saat

Remifentanil; morfin, fentanil infüzyonları ile karşılaştırıldığında Solunum cihazında ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresi daha kısa Weaning daha kısa Tolerans gelişme yok Birikici etki yok

Remifentanil ideal ilaç gibi gözükmekte, ancak daha fazla çalışmaya gereksinim var

Yan Etkiler: Sistemik ağrı tedavisinde opiyoid kullanımı Solunum depresyonu Gastrointestinal motilitede azalma Bulantı, kusma Öksürük refleksinin baskılanması Kan basıncında azalma Sersemlik Kaşıntı

Ayrıca; Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde metabolizma ve atılım değişir Yaşlılarda doza dikkat!!!

Analjezikler İnfüzyon/Aralıklı dozlar Stabil bir analjezik düzeyi İlaç birikimi / derlenmede gecikme Aşırı veya yetersiz analjezi Aralıklı, gerektiğinde ilaç verilmesi ÖNERİLMİYOR

Bir opiyoidin efektif dozu belirlenirken o dozun sayısal değeri değil herbir hastanın yanıtı dikkate alınmalıdır.

Farmakolojik Yöntemler LOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30:119-141. Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:1075-1086

Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar(NSAİİ); Siklooksijenaz enzim inhibisyonu Gastrointestinal kanama riski Hipovolemik veya hipoperfüzyonlu, yaşlı hastalarda NSAİİ’lara bağlı böbrek yetm 5 günden fazla ketorolak kullanımında risk artar Astım ve aspirin hassasiyetinde verilmemeli NSAİİ’lar belki opiyoid kullanımını azaltır

Asetaminofen; Opiyoidle kullanılırsa daha etkin analjezi Fazla dozda karaciğer hasarı

Memıs D et al.Intravenous Paracetamol Reduced The Use of Opioids, Extubation Time And Opioid-Related Adverse Effects After Major Surgery In Intensive Care Unit. Intensive Care Med 2009;35:136. GRUP M (n=20) GRUP MP (n=20) Meperidin tüketimi (mg) 198±66.4 76.75±18.2* Ekstübasyon süresi (sa) 204.5±112.7 64.3±40.6* Ortalama ağrı skoru (BPS) eks. kadar 5.68±2.11 3.70±0.84Ω Ortalama ağrı skoru(VAS) eks. sonrası 2.64±0.3 2.40±0.55Ω Eks. ağrı skoru (BPS) 3.6±1.2 2.5±0.8* Sedasyon skoru eks. 3.3±1.1 2.2±1.1* Sedasyon skoru 24 sa 2.3±0.8 1.83±0.5Ω Bulantı ve kusma (n) 8 1 Ω * p<0.01, Grup M ve Grup karşılaştırıldığında Ω p<0.05, Grup M ve Grup karşılaştırıldığında

Farmakolojik Yöntemler LOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30:119-141. Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:1075-1086

Epidural lokal anestetik infüzyonu ve/veya opiyoid eklenmesi 5,000 cerrahi hasta Ekstübasyon zamanı, YBÜ kalış, böbrek yetm., morfin tüketimi, vital kapasitede iyileşme. Özellikle kardiak cerrahi, torasik travma, ağır akut pankreatit Sepsis, koag. boz ???. Daha fazla araştırma!!!

İntraplöral kateterler Paravertebral kateterler veya bloklar İnterkostal bloklar Torasik ve bazı üst abdomen girişimleri Brakiyal pleksus Femoral sinir kateterleri üst ve alt ekstremite işlemleri sonrası

Tedavi planı ve analjezi hedefi her hasta için ayrıca düzenlenmeli ve tüm çalışanlara net bir şekilde iletilmelidir (Öneri C) Eğer bir intravenöz opioid analjezik gerekli ise; Fentanil, Hidromorfin, Morfin tavsiye edilir (Öneri C) Uygun bir analjezi sağlamak için sürekli infüzyonlar tercih edilmelidir. Eğer hasta anlayabilir veya kullanabilirse HKA cihazı kullanılmalıdır (Öneri B)

Akut stresli hastalarda hızlı başlangıçlı bir analjezi için fentanil tercih edilmelidir (Öneri C) Hemodinamik instabilitesi olmayan veya böbrek yetmezliği olan hastalar için fentanil ya da hidromorfin tercih edilmelidir (Öneri C) Seçilmiş hastalar için opioidlere ek olarak NSAİİ veya asetaminofen kullanılabilir (Öneri B) GİS kanaması ya da böbrek yetmezliğini tespit etmek için; ketorolak tedavisi maksimum 5 gün ile sınırlandırılmalıdır (Öneri B)

Sayısal Derecelendirme Skoru (NRS) Davranışsal Ağrı Skalası (BPS) Yoğun Bakım Ağrı Gözlemleme Skalası (CPOT) Nonverbal Yetişkin Ağrı Değerlendirme Skalası (NVPS) Ağrı Değerlendirme ve Girişim Skalası (P.A.I.N.)

Madde Tanımlama Skor Yüz ifadesi Gevşek Kısmi gerginlik (Kaşı inik) Tam gerginlik (göz kapağı kapalı) Yüz buruştuma 1 2 3 4 Üst ekstremiteler Hareket yok Kısmi bükülme Parmak fleksiyonu ile tam bükülme Sürekli geri çekilme Ventilasyon uyumu Hareketi tolere etme Öksürme fakat çoğu zaman ventilasyonu tolere etme Ventilatörle boğuşma Solunum kontrol edilemiyor

Yoğun bakım ağrı gözlemleme skalası Gösterge Tanımlama Skor Yüz ifadesi Kas hareketi gözlenmiyor Gevşek, Kaş çatma, göz sıkma, kaşları yukarı kaldırma Gergin 1 Tüm bu yüz hareketlerine ilave olarak kirpiklerini sıkıca kapatmak Yüzünü buruşturuyor 2 Vücut hareketleri Vücudun tümünde hareket yok Hareket yok Yavaş, dikkatli hareket, ağrılı kısma dokunma ovalama, hareketler dikkatli Tedbirli Tüpünü çekiyor, doğrulmaya çalışıyor, kollarını oynatıyor, kıvranıyor, emirleri takip etmiyor, yatağın dışına çıkmaya çalışıyor, personele saldırıyor Huzursuz Kas gerginliği Pasif harekete direnç yok Gevşek Üst ekstremitenin pasif fleksiyon ve ekstensiyonunun değerlendirilmesi Pasif harekete direnç var Gergin, rijid Pasif harekete güçlü direnç var ve hareket tamamlanamıyor Çok gergin veya rijid Entübe hastalarda ventilatör kompliansı Alarm yok, kolay ventilasyon Ventilatör veya hareketler tolere ediliyor Alarm var ancak kendiliğinden duruyor Öksürüyor fakat tolere ediyor Asenkronizasyon: ventilasyonun bloke edilmsi, alarm sık sık aktif oluyor Ventilatör ile savaşıyor Ekstübe hastalarda ses Normal tonda konuşuyor Normal tonda konuşuyor veya ses yok İç çekiyor veya inliyor Hıçkıra hıçkıra ağlıyor Toplam, aralık 0-8

Fizyolojik I (Vital bulgular) Konuşamayan Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı Kontrolünün Değerlendirilmesi Sınıf 1 2 Yüz Mimik veya gülümseme yok Ara sıra yüz buruşturma, göz yaşarması, kaşlarını çatma, alnını buruşturma Sık sIk yüz buruşturma, göz yaşarması, kaşlarını çatma, alnını buruşturma Aktivite (Hareket) Sakin yatış, normal pozisyon Hareket için özen gösteriyor veya yavaş, dikkatli hareket ediyor, Huzursuz, aşırı hareketli ve/veya çekilme refleksleri Koruma Sakin yatış, vücudun üzerinde eller yok Vücudun bir kısmı gergin Sert, katı Fizyolojik I (Vital bulgular) Stabil vital bulgular (4 saatlik değişim yok) Son 4 saat içinde SAB >20 mmHg, KAH >20/dk, SS>10/dk SAB >30 mmHg, KAH >25/dk, SS>20/dk Fizyolojik II Sıcak, kuru cilt Dilate pupil, terleme, kızarma Çok terli, solgun SAB: Sistolik arter basıncı, KAH: Kalp atım hızı, SS: Solunum sayısı

Hastanın konforunu değerlendiren en iyi yöntem SORMAKTIR. Ancak uyanık hasta gerektirmektedir

Hangisi daha iyi??? Davranış ve hemodinamik yanıtlar iyi değerlendirilmeli

Düzenli olarak ağrı ve sedasyon değerlendirilirse, daha az analjezik ve sedatif ihtiyacı, daha az hastada ağrı ve sedasyon

Soliman HM, et al. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: THA results of a European survey. Br J Anaesth 2001; 2: 186-92. Sedatif ilaç (%) Analjezik ilaç Midazolam 408 (63) Morfin 214 (33) Propofol 229 (35) Fentanil Haloperidol 58 (9) Sufentanil 153 (24) Klonidin 12 (1.8) Diğerleri 12 (1.7) Ketamin 8 (1.2) Flunitrazepam 6 (0.9) Droperidol 5 (0.7) Alfentanil Lorazepam 3 (0.5) Diazepam 2 (0.3)

Soliman HM, et al. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth 2001; 2: 186-92. Midazolam ve fentanil—Fransa Propofol ve morfin---İsveç, UK, İrlanda ve İsviçre Midazolam ve morfin –Norveç Propofol ve sufentanil-- Belçika, Lüksemburg,Almanya, Italya

Ağrının değerlendirilmesi ve tedaviye yanıtı, uygun skalalar kullanılarak düzenli olarak yapılmalıdır (Öneri C) Ağrı derecesi ve analjeziğe cevabının değerlendirilmesinde hastaların bildirimleri esas alınmalıdır.NRS kullanılabilinir (Öneri B) Koopere olunamayan hastalar ağrı ile ilişkili davranışlarını subjektif gözlemleri (hareket,yüz ifadesi ve duruşu) fizyolojik göstergeleri (kalp tepe atımı,solunum sayısı,kan basıncı) değerlendirilmelidir (Öneri B)

Atmosfer örneği toplayıcısı Düşünce okuyucu Atmosfer örneği toplayıcısı Fıkra-espri deposu Kan kaybı ölçücü İnfüzyon izleme gözü Ameliyat alanı izleme gözü Anestezi ve gevşeme seviyesi ölçme cihazı Anestezi cihazı izleme gözü Monitör takip edici Geniş omuzlar Duymaz kulak Sabit tebessüm Koku ayırt edici 360° dönebilen boyun AB Rh (-) kan şişesi düşürme rütbesi 7 başarılı MI geçirme nişanı Damla ayarlayıcısı Nabız takip parmağı Masa ayarlayıcısı Tuşlama ve düğme ayarlama parmağı Hemşire yatıştırıcı Çene tutucu kol Otomatik tüp takıcı Pompalama kolu Uyuyan asistan dürtükleyicisi Kaşıyıcı kol Konvulsiyona direnç madalyası (4 meşe ağacı yapraklı) Küçük mide Büyük mesane (10 L kapasiteli) Anatomi mankeni resüsitasyon madalyası Hızlı hareket için paten Geniş tabanlı kar ayakkabısı Acil durum uyarıcısı

Deksmedetomidin ve midazolam infüzyonu ağır sepsiste sağ kalımı düzeltmektedir. Deksmedetomidin infüzyonu IL-6 ve hücre ölümünü azaltmaktadır

Memiş D, et al. Effects of midazolam and dexmedetomidine on inflammatory responses and gastric intramucosal pH to sepsis in critically ill patients. Br J Anaesth 2007; 98: 550-2. Sepsisli hastalarda, deksmedetomidin infüzyonu, midazolam infüzyonuna göre TNF alfa, IL-1 ve IL-6 üretimini azaltmaktadır

Memis D, et al. A Comparison of The Effect on Gastric Emptying of Propofol or Dexmedetomidine in Critically Ill Patients ; Preliminary Study. Eur J Anaesth 2006; 23: 700-4. Deksmedetomidin infüzyonu, propofol infüzyonuna göre gastrik boşalmayı daha az etkilemektedir

Magnezyum infüzyonu, deliryum görülme sıklığını azaltmaktadır Esen F, et al., Effect of magnesium on the incidence of delirium occurrence in the ICU. 29 th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussel. Critical Care 2009, 13(Suppl 1):P412 Magnezyum infüzyonu, deliryum görülme sıklığını azaltmaktadır

Deksmedetomidin, deliryum görülme sıklığını azaltmaktadır Kobayashi A, et al. Efficacy of dexmedetomidine for controlling delirium in intensive care unit patients. Masui 2007;56:1155-60 . Deksmedetomidin, deliryum görülme sıklığını azaltmaktadır

EĞİTİM ŞART!!!!

Soliman HM, et al. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: THA results of a European survey. Br J Anaesth 2001; 2: 186-92. Ülkelere göre sedasyon skala kullanımı %74 Ramsey Sedasyon Skalası

SONUÇ OLARAK;

Sedasyon ancak yeterli analjezi sağlanıp, fizyolojik nedenler tedavi edildikten sonra başlanabilir Bir sedatif ve opiyoidin efektif dozu belirlenirken o dozun sayısal değeri değil herbir hastanın yanıtı dikkate alınmalıdır. Sürekli infüzyonlar tercih edilmelidir. Günlük kesilmelerle ve doz titre edilerek hasta için yeterli doz bulunmalı Deksmedetomidin, remifentanil ideal sedatif ve analjezik mi???? Sedasyon ve analjezi için protokoller kullanılmalı

PROTOKOLLER

TEŞEKKÜRLER