Dr Keramettin ŞAR SEY  H  T  ŞIL  RI

 Travelers Diarrhea  Cholera,  Typhoid fever,  Toxoplazmosis  Hepatitis  Malaria  Dengue, Filariasis, Leismaniasis, Schistosomiasis,. Onchocerciasis Tripanosomiasis  Rabies  Yellow fever  Meningitis  Japanese encephalitis  Tetanos diphteria and measles  Polio

Selective use for travellers  Cholera  Influenza  Hepatitis A (HAV)  Japanese encephalitis  Lyme disease  Meningococcal meningitis  Pneumococcal disease  Rabies  Tick-borne encephalitis  Tuberculosis (BCG)  Typhoid fever  Yellow fever (for individual protection) Routine vaccination  Diphtheria/tetanus/pertussis (DTP)  Hepatitis B (HBV)  Haemophilus influenzae type b (Hib)  Measles (MMR)  Poliomyelitis (OPV or IPV) a Mandatory vaccination  Yellow fever (for protection of vulnerable countries)  Meningococcal meningitis (for Hajj, Umra) International Travel and Health WHO

Caribbean Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Rabies  Typhoid fever  Yelow fever : yerleşim birimleri dışında dolaşanlar. (özellikle Trinidat ve Tobago’da)  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles

Central America Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Rabies  Typhoid fever,  Yelow fever (özellikle Panama’da)  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles

Temperate South America Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Rabies  Typhoid fever,  Yelow fever : yalınız Arjantin’de yerleşim alanları dışına çıkanlar  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles

Tropical South America Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Rabies  Typhoid fever  Yelow fever  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles

North America Canada, St. Pierre and Miquelon [France], United States [including Hawaii] Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles

North Africa Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Rabies  Typhoid fever  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles

East Africa Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Meningococcal (meningitis). Aralık ile haziran ayları arasında Etiyopiya’nın batısına seyahat edenler  Rabies  Yellow fever: urbanize alanların dışına seyahat edenlere  Typhoid fever  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles  one-time dose of Polio adults

Central Africa Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B:  Meningococcal (meningitis) Aralık ile haziran ayları arasında Orta Afrika,Çad ve Sudan’a seyahat edenler  Rabies  Yellow fever  Typhoid fever  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles  one-time dose of Polio for adults

West Africa Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Meningococcal (meningitis) Aralık ile haziran ayları arasında  Rabies  Yellow fever  Typhoid fever  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles  one-time dose of Polio for adults

Middle East Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Meningococcal (meningitis) hacca ve umreye gidenlere  Rabies  Typhoid fever  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles  one-time dose of Polio for adults

East Asia Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Rabies  Typhoid fever  Japanese encephalitis Haz ile Eyl arası (Ryuku-Okinawa’ya gidenlere Nis-Ara arası)... Tokyo gibi kentlere gidenlerin rütin aşılanmasına gerek yoktur.. Enzootik geçiş Hokkaido’da insan vakaları olmadan oluyor.  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles  one-time dose of Polio for adults

Southeast Asia Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B:  Rabies  Typhoid fever, özellikle önem taşımaktadır.. çünkü bu bölgedeki S. typhi birçok Ab’e karşı drençlidir.  Japanese encephalitis. 4 haftadan uzun kalan kırsal kesimlere seyahat edenler  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles  one-time dose of Polio for adults

Australia and the South Pacific Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin.. Avustralya ve Y Zellanda hariç  Rabies  Typhoid fever, Avustralya ve Y Zellanda hariç  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles,  one-time dose of Polio for adults.  Yenidoğan çocuklara ve yaşına kadar aşı olmamış çocuklara Hepatitis B yapılmalı

Indian Subcontinent Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Rabies  Typhoid fever, özellikle önem taşımakta, çünkü bu bölgedeki S. typhi birçok Ab’e karşı drençlidir.  Japanese encephalitis 4 haftadan uzun kalan ve. kırsal kesimlere seyahat edenler  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles  one-time dose of Polio for adults

Eastern Europe and the Newly Independent States of the Former Soviet Union (NIS) Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Rabies  Typhoid fever  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles  one-time dose of Polio for adults

Western Europe Yapılması Gereken Aşılar:  Hepatitis A or Immunglobulin  Hepatitis B  Booster dose Tetanos- Diphteria - Measles

Age Dose (E.L.U.) Volume Number of DosesSchedule 2 through ml 2 0, 6 to or older1, ml 2 0, 6 to 12 Immune Globulin for Protection Against Viral Hepatitis A Recommended Doses of HAVRIX® Length of Stay Body WeightDose Volume* <3 monts<23 kg 0.5 ml kg 1.0 ml >45 kg 2.0 ml 3-5 monts<10 kg 0.5 ml kg 1.0 ml kg 2.5 ml >45 kg 5.0 ml

HİGHT >8% Southeast Asia, including China, Korea, Indonesia, and the Philippines; the Middle East, except Israel; south and western Pacific islands; the interior Amazon River basin; certain parts of the Caribbean (Haiti,Dominican Republic). INTERMEDIATE 2-7%south central and southwest Asia, Israel, Japan, eastern and southern Europe, Russia, most areas surrounding the Amazon River basin, Honduras, and Guatemala LOW <2%In northern and western Europe, North America, Australia, New Zealand, Mexico, and southern South America, Geographic Distribution of Hepatitis B Prevalence, 2000

 endemik bölgelere seyahat eden ve 6 ay süreyle orada kalanlara  Yüksek endemik bölgelere (Southeast Asia and sub-Saharan Africa). 6 aydan kısa olsa bile  sağlık personeli, özellikle kan/kan ürünleri ile temas edenler,  yerlilerle cinsel ilişkide bulunanlar,  medikal tedavi görenler... Ne zaman? Aşılara seyahatten 6 ay önce başlanmalı

Children,adolescents, and adults, birth through 19 years of age. Adults 20 years of age or older Dialysis patients and other immunocompromised people. 10  g 20  g 40  g Engerix-B®Gen Hevac B® 20  g 40  g

RIG Rabies Immunglobulin20 IU(human) 40IU(equine) HDCV Human Diploid Cell Vaccine (HDCV Rabies Vaccine)(RABİVAC) 2.5 Üİ/mL. PCECV Purified Chick Embryo Cell Vaccine1.0mL PDEV Purified Duck Embryo Vaccine1.0mL PVCV Purified Vero Cell Vaccine0.5mL RVA Rabies Vaccine Adsorbed RABIES

WHO - Rabies immune globulin (RIG) tek doz olarak yapılır : 20 IU/kg başına (human RIG) 40 IU/kg başına heterolog (at serumu) RIG  RIG yara uygunsa, yaranın etrafına yapılmalıdır.  RIG im yapılırken aşının yapıldığı yerden uzak olmalı  İlk doz aşı yapılırken elimizde RIG yoksa, 7 gün içinde yapılmalı.???  Öneril total doz aşılmamalı - aşının etkisini azaltmaktadır.  İg steril salin sıvıyla dilüe edilerek yapılabilir.  Serum hastalığı %1-%6 oranında at serumu RIG yapıldıktan gün sonra görülmektedir. Human RIG ile bildirilmemiştir.

Standard WHO intramuscular regimen Doz: deltoid kasına bir im doz (1.0 vaya 0.5ml) Gün aşı 5 vizit Reduced multiside WHO intramuscular regimen (2-1-1) Doz: deltoid kasına bir im doz (1.0 vaya 0.5ml) Gün Aşıx2x1x1 Rabies Immunglobulin 4aşı 3 vizit Rabies Immunglobulin Postexposure Immunization

WHO- 8 site intradermal regimen( ) Doz: her defasında 0.1ml id Gün Aşıx8x4x1x1 <2 vials 4 vizit WHO- 2 site intradermal regimen ( ) Doz: her defasında bir id dozu* Gün Aşıx2x2x2x1 x1 Rabies Immunglobulin <2 vial 5 vizit Rabies Immunglobulin * bir id doz=im dozun beşte biri (0.1 veya0.2ml)

Previously immunized RIG yapılmaz Hemen yapılan booster dose ile antikor üretimi uyarılır (“seconder response” ) Doz: deltoid kasına bir im doz (1.0 vaya 0.5ml) yada uygun dozda id Gün0 3

Prexposure vaccine regimen Üç doz 0, 7. ve 21.(28.) gün 1 standard im dozu yapılır (aşıya göre 1.0 veya 0.5 mL) id uygulamalarda doz 0.1 mL (tüm aşılar için) Laboratuvar staff’ları ve sürekli bulaşma riski altında olanlar, 6 ayda bir antikor titrelerine baktırıp 0.5 IU/mL booster doz yaptırmalıdır. Chloroquine, antikor oluşumunu azaltmaktadır. Anti malaria kemoprofilaksisi almak zorunda olanlara aşılar İM yapılmalı.

Yellow Fever Endemic Zones in Africa, 2000 Yellow Fever Endemic Zones in the Americas, YELLOW FEVER WHO - yılda 200,000 yellow fever vakası

YF-Vax (Aventis) 5.04 log 10 PFU (plaque forming units) per 0.5mL  tavuk embriyosu besiyerlerinde yetiştirilmiş canlı atenüe 17-D YF virüsü  urban veya jungle yelow fever’a karşı aktif imunizasyon  9 aydan büyük çocuklar ve erişkinlere yapılır : aylık çocuklara (endemik bölgelere seyahat ederse). yüksek riske maruz kalan aylık çocuklara - < 4 aylık çocuklarda encephalitis riski çok yüksek  > 90’ında antikor oluşur, efektif bağışıklık 7-10 (28) gün içinde gelişir,  revaksinasyon, antikor titresine bakarak, 10 yıl intervallerde yapılır,

DİKKAT:  yumurta proteinlerine alerjisi olanlara uygulanmamalı intradermal deri alerji testi ( mL YF aşısı ile)... (kontrol %0.9NaCl Sol). pozitif = eritemli ürtiker plağı (psödopod + -)  Gebelere yapılmamalı. (FDA Pregnancy Category C). Mecbur kalınırsa trimestrede yapılabilir (teratojenik etki?)  Anne sütüne geçmiyor, emzirenlere yapılabilir  Ağır ateşli hastalara ve immun yetmezliği olanlara yapılmamalı  9 aydan küçüklerde encephalitis...  yaşlılarda ani ölüme sebep olabilir

Tek doz - Subcutan 0.5 mL booster doz - 10 yıl sonra  Aşı 0-5 derecede saklanmalı,  sulandırıldıktan sonra 60 dk içine kullanılmalı  Transportunu buz ile 0 derecede yapmak lazım.

JAPANESE ENCEPHALITIS VIRUS VACCİNE  Endemik bölgelere, bulaşma mevsiminde seyahat eden erişkin ve. 1 yaşından büyük çocuklara  Endemik/epidemik bölgelerde, (özellikle kırsal) 30 günden uzun kalanlara  laboratuvarlarda JE virusu ile temas edenlere 3 doz JE aşısı ile %90 anlamlı a.k. titresi elde edilmiş.* Bağışıklık süresi: 2 yıl FDA Gebelik: kategori C 1. ve 2. trimestrede intrauterin inf ve düşüklere sebep olabilir 3.trimestrede, aşının fetusa yapacağı zarardan daha fazla bir risk varsa anne sütüne geçiş bildirilmemiştir *Center for Disease Control and Prevention. Inactivated JE virus vaccine. Recommendations of advisory commitee on immunization practices (ACIP).MMWR 1993 Jan 8; 42 (RR-1):1-15

kemirgen hayv proteinlerine alejisi ve ürtikeri olanlara yapılmaz (aşı enfekte fare beyninden üretilmektedir) yan etkileri: -generalize ürtiker ve anjioödem, hipotansiyon, karın ağrısı, döküntü, ateş, baş ağrısı, miyalji, bulantı, kusma, erythema multiforma, eklem şişliği... -bir Guillan-Barre sy (1984 U.S.A.) -bir vakada ürtiker, hepatitis ve solunum yetmezliği 2.dozdan 1 hafta sonra -solunum ve böbrek yetm vakası ilk dozdan 1 hafta sonra -bir ani ölüm, 21 yaş-asker-ilk dozdan 60 dk sonra gelişmiş (ölümünde 12 saat önce Veba aşsıının 3.dozu da yapılmış) ürtiken ve anjioödemi yokmuş

Je-Vax 1 ml’de 50 nanogr fare serum proteini (thimerosal %0.007, formaldehyde100 mcg) erişkin: s.c. 1mL - 0, 7. ve 30. (14.) gün booster doz 1mL 2 yıl sonra 1-3 yaş çocuklara 0.5mL dozunda yapılır 1 yaşından küçüklere yapılmaz

International certificate of vaccination or revaccination against yellow fever

Areas with Frequent Epidemics of Meningococcal Meningitis, 2000 Health Information for International Travel, 2001–2002

Neisseria meningitidis grup A, C, Y, W-135 menejiti, bakteriyal menejitlerin %50’ni oluşturmaktadır. Amerika’da yılda vaka görülmektedir. MENİNGOCOCCAL POLISACHHARIDE VACCINE Afrika’da arası meningitis vakası ve menenjite bağlı ölüm bildirilmiştir.(WHO)

Menenjit Aşısı Kime Yapılır? Erişkin ve 2 yaşında büyük çocuklara asker recruits anatomik veya fonksiyonel asplenide menenjitli hastayla teması olanlara(Ab profilaksisine ilave olarak) meningokok hastalığı ile teması olanlara. (medikal ve laboratuvar ortamında) epidemik ülkelere seyahat edenler Erişkin ve 2 yaştan büyük çocuklara: sc 0.5 mL - tek doz (im, iv, id yapılmamalı) 50 dozluk şişelerde üretilir

 Yeterli antikor düzeyine günde ulaşılır  Tek doz aşıdan sonra bağışıklık süresi 3 yıl sürmektedir (çocuklarda 4 yıl)  FDA-Gebelik Kategorisi: C ; gebelere yapılmamalı. (Brasil epidemisinde gebelere yapılmış, yan etkileri görülmemiş) Yan etkileri: ateş (37.8), anafilaksi, enj yerinde eritem ve ağrı, halsizlik, baş ağrısı..

TYPHOID VACCINE INACTIVATED Salmonelle typhi Ty2 suşlarından oluşan inaktive aşı erişkin ve 6 aydan büyük çocuklara parenteral yapılır Kime?  S.typhi enfeksiyonu riski olan bölgelere seyahat edenlere. ( Hindistan ve Arap yarım adasında multidrug-resistant suşlar var)  S.typhi ile laboratuvarlarda çalışanlar

inisiyal doz: 4 hafta arayla s.c. veya i.m. 0.5 mL iki doz booster dose: 3 yılda bir s.c. veya i.m. 0.5 mL tek doz Yeterli antikor düzeyine 1-2 haftada ulaşılır Bağışıklık 2 yıldan uzun sürmektedir Yan etkileri: - seyrek olarak: anafilaksi, göğüs ağrısı, eklem ağrıları, karaciğer hasarı, - daha sık olarak: ateş, baş ağrısı, halsizlik

CHOLERA VACCINE Gelişmekte olan ülkelerde, özellikle Afrika, Asya ve Orta ve Güney Amerika ülkelerinde

Riskli bölgelere eden herkese rutin olarak önerilmiyor Bu bölgelere seyahat edenlere önerilen tavsiyeler uymak daha önemlidir -kaynamamış besinlerden, -balık ve deniz ürünlerinden, -soyulmamış meyvelerden -açık su ve diğer içeceklerden kaçınılmalı Ogawa ve Inaba serotiplerinde hazırlanmış parenteral aşı - %25-%50 oranında, 3-6 ay kadar kısa süren bağışıklık sağlar Oral kullanılan (canlı veya ölü v.cholerae) aşı %85-90 oranında, 6 ay devam eden bağoışıklık sağlamaktadır. CHOLERA VACCINE

FDA Gelelik: Kategori C Anne sütüne geçmektedir Diğer aşılarla (Sarı humma, Veba, Tifo...) yapılmaz, yan etkiler  immun cevap  Yan etkileri: anafilaksi, ateş, baş ağrısı doz 0.5 mL s.c. / i.m. yada 0.2 mL i.d. 1 hafta (1 ay ) arayla yapılır. Booster doz: tek doz 6 ay arayla 0.5 mL s.c. /i.m. veya 0.2 mL i.d. Oral Cholera Aşısı: ölü aşı - 1hafta arayla 2 doz seyahatten 3 hafta önce canlı aşı - tek doz, seyahatten 1 hafta önce Aşıdan 1 hafta önce ve 1 hafta sonra Ab kullanmamalı

2001’de-10 ülke iken 2002’de 7 endemik ülke var. Hindistan’ın kuzey bölgeleri ve Nijerya’da artış ( iken, vaka) Hindistan (1.211) Nijeria (141) Pakistan (85), Mısır (4), Niger (3) Somali (3), ( ’de WHO )

POLIO VIRUS VACCINE IPV Polio Virus Vaccine Inactivated N-IPVPolio Virus Vaccine Enhanced Potency OPVLive Oral Polio Vaccine OPV - intestinal imüniteyi de sağlar vaccine-associated paralytic poliomyelitis (VAPP)’e sebep olabilir IPV – VAPP riski yoktur, ancak intest imunite açısından etkizi zayıftır- virüsün fekal eksresyonunu engeleyemez.

OPV - 6., 10. ve 14 hafta IPV - 2., 4. ve 12. (18.) ay Booster : endemik bölgelere gitmeden önce tek doz Daha önceden aşılanmış, endemik bölgelere seyahat edenlere tek doz OPV veya IPV 4 hafta önce yapılır

DTP - diphteria-tetanus-pertussis vaccine DT - diphteria-tetanus vaccine, child type Td - adult preparation of diphteria and tetanus toxoids (low amomounts of diphteria toxoid) DIPHTERIA TETANUS VACCINE Erişkinlere yapılan aşılardaki difteri toksoid miktarı, toksoidin yan etkilerinin engellemek amacıyla azaltılmıştır. Az difteri toksoidi ile yeterli imun cevap sağlanmaktadır. Tetanus and Diphtheria Toxoids Adsorbed for Adult Use (Td) 7 yaşından büyüklere yapılır. 0.5 mL’de 2-10 Lf ünite tetanoz toksoidi ve 2 Lf ünite difteri toksodi vardır.

Gelişmekte olan ülkelerde yılda ölüme neden olmaktadır; MEASLES

Tam olarak aşılanmamış olup, gelişmekte olan ülkelere seyahat edenlere, im/sc tek doz şeklinde yapılmaktadır seyahatten 4 hafta önce yapılmalı seyahat etmek zorunda olan çocuklara 6 aydan itibaren, tek doz ile %80-90 oranında, 20 yıl süren bağışıklık gelişmektedir. Genelde MMR olarak 9. veya ayda tek doz yapılır; birçok ülkede ek olarak 5 yaşında 1 doz daha yapılır. Canlı aşıdır, gebelere yapılmamalı Nadir olarak encephalitis’e sebep olabilir

Borrelia burgdorferi,spiroketin birçok serotipi vardır. İnfekte kene (Ixodes) ısırması ile bulaşır Lyme borreliosis, Asya, kuzey batı, orta ve doğu Avrupa ülkelerinde ve ABD’de görülmektedir. Seyahat edenler genelde düşük risk altındadır. Ancak endemik bölgelerin kırsal kesimlerinde kamp veya yapanlar risk altındadır. ABD de yapılan aşı, ABD için spesifik olan endemik serotiplerden oluşmaktadır. (LYMErix™ ) im 3 doz yapılmaktadır inisiyal doz, 1 ay sonra 2. ve 12 ay sonra 3. doz yapılır. 2. doz (ilk yıl) ve 3. doz (ikinci yıl), nisanda başlayan bulaşma mevsiminden birkaç hafta önce yapılmaktadır LYME BORRELIOSIS