Uzm. Dr. Okhan AKIN Uzm. Dr. Zeynep ÇİZMECİ Uzm. Dr. Özlem GENÇ ÖRNEK ALMA Uzm. Dr. Okhan AKIN Uzm. Dr. Zeynep ÇİZMECİ Uzm. Dr. Özlem GENÇ

Bir hastalığa tanı koyma, tanıyı doğrulama, hastalığın ve tedavinin takibi sırasında klinisyenler laboratuvar analizlerinden net ve kesin sonuçlar beklerler.

Fizyolojik faktörler: Bu faktörler test yöntemi ve yöntemin performansıyla alakalı değildir ve değiştirilemez. Diürnal ritm Yaş Cinsiyet v.b.

Hata kaynakları Preanalitik hatalar Analitik hatalar Postanalitik hatalar

Preanalitik değişkenler İnternal faktörler: Fizyolojik, kişiye ait olan ve değiştirilemeyen faktörlerdir. a. Kişisel değişimler: Vücutta bulunan bir çok analitin konsantrasyonu gün içinde ritmik değişimlere uğrar. Bu değişime “diürnal varyasyon” veya “sirkadien ritm” denilir.

Bu ritmik değişikliklerin nedeni postür, açlık-tokluk, uyku-uyanıklık siklusları, fiziksel aktivite ve stresdir. Bazı analitler için bu değişim %50’den fazla olabilir. Örnekler: Serum demiri ve kortizol sabah yüksek öğleden sonra düşüktür. ACTH ve kortizol sabah uyanmaya yakın maksimum, akşamüzeri ise minimum düzeyde bulunur.

Diğer değişkenler Yaş Cinsiyet Irk Egzersiz Gebelik Diyet Kahve, sigara ve alkol kullanımı

ÖRNEK ALIMI Örneğin alındığı yer ve alınma şekli Analizleri yapmak için venöz, arteriyal ve kapiller kan örnekleri kullanılabilir. Biyokimyasal testler için bizim daha çok kullandıklarımız venöz kan örnekleridir. Arteriyel örnekler temelde kan gazı ölçümlerinde kullanılmaktadır.

ÖRNEK ALIMI Örnek alacak kişinin ilk yapması gereken hastanın ve kan alınacak tüp barkotlarının isim, soyisim ve hasta numarası gibi bilgilerinin kontrol edilmesidir. Yatan hasta Poliklinik hastası

ÖRNEK ALIMI İkinci yapılması gereken kan alacak kişinin kendini korumasıdır. Eldiven (mutlaka olması gerekli) İzole hasta ise, hastanın durumuna ugun önlemler (maske, gözlük v.b.)

ÖRNEK ALIMI Hastanın açlık durumu sorgulanmalıdır. Açlık kan şekeri ölçümleri için 8 saat, Lipid profili ölçümleri için 12 saat OGTT gebe tarama (50 gr glukoz) açlk gerekli değil OGTT 75 gr ve gebe yükleme 100 gr’da 8 saat açlık gereklidir. Demir bağlama kapasitesi ölçümünde 8 saat açlık mutlak gereklidir.

Toklukta en fazla artan parametreler: Glukoz Demir Total lipid (özellikle trigliseridler) Alkalen fosfataz (ALP) Lipid oranının artışı (lipemi) diğer parametrelerin ölçümünüde etkilemektedir. Sürekli yüksek proteinle beslenenlerde serumda BUN (üre nitrojen), fosfor ve ürat değerleri yükselmektedir. Yüksek proteinli akşam yemeğini takiben (özellikle 1 saatlik periyotta) serumkolesterol ve growth hormon (büyüme hormonu) düzeyleri yükselmektedir.

Yemeği takiben mideden HCl (hidroklorik asit) salınımı gerçekleşir ve buna bağlı olarak da plazma klorid konsantrasyonunda azalma karşımıza çıkar. Kanda bikarbonat düzeyi artar. Bu durum bize “orta derecede bir metabolik alkaloz”u düşündürür ve PCO2 artar. Toklukta en fazla azalan parametreler de fosfat ve potasyumdur.

Çeşitli besinlerin etkisi Fazla kepekli beslenme kalsiyum, kolesterol ve trigliseridlerin emilimini etkiler Muz gibi bazı meyvelerde seratonin bulunur ve bunların yenmesi 5-HİAA düzeylerini yükseltir Avakado insülin sekresyonunu etkileyerek bozulmuş glukoz toleransına yol açar. Soğan plazma insülin ve glukoz konsantrasyonunu azaltır. Kafein, adrenal medulladan katekoleminlerin salınımını artırır. Adrenal korteksden kortizol salınımı artar. En önemli etkisi lipid metabolizmasınadır. Plazma serbest yağ asitlerini artırır.

Kan örneği alınacak kişinin pozisyonu Kan alınacak kişi rahat bir pozisyonda oturmalı veya yatar pozisyonda olmalıdır. İdeal olanı hasta eğer bu pozisyonlarda değilse oturtulmalı veya yatar pozisyona getirilmeli ve 20 dakika beklenmelidir. Kandaki hemodilüsyon ve hemokonsantrasyonun en aza indirgenmesi için gerekldir.

Eğer hasta mastektomiliyse mastektomi olan taraftaki ven kullanılmamalıdır. Çünkü lenfatik staza bağlı olarak kan kompozisyonu değişebilir. Eğer hasta bilateral olarak mastektomiliyse o zaman kollardan biri kullanılabilir. Ameliyatı takiben 6 aylık periyotta el sırtı veya ayak bileği kullanılmalıdır.

Kan alma bölgesi Antecubital fossa’dan geçen Median kubital ven geniş yüzey alanları olması ve deriye yakın oması nedeniyle yetişkinde ilk tecih edilen yerlerdir.

Kan alma bölgesi 2. sırada tercih edilebilecek bölgeler el sırtındaki veya ayak bileğindeki venlerdir. Ancak özellikle diabetiklerde kötü dolaşım unutulmamalıdır. Hastaya İV mayi verilecekse damar yolunun açılması sırasında örnekler alınabilir. Eğer hastaya hastalığına bağlı olarak uzun süreli İV ilaç tedavileri uygulanacaksa kan alma bölgesi ilaç tedavilerini etkilemeyecek şekilde tercih edilmelidir.

Kan alma bölgesi Kan alma bölgesi olarak seçilen bölge kan işlemi öncesi mutlaka palpe edilmelidir. Bölgede AV şant veya kanül saptanırsa kullanılmamalıdır.

Kan alma bölgesi Eğer hasta mayi alıyorsa mayi kapatılıp en az 3 dakika beklendikten sonra kan alımı yapılmalıdır. Mayi giden koldan kan asla alınamaz. Mayi giden hastada kan örneği ters ekstremiteden veya mayi giden bölgenin altından alınmalıdır.

Kan alma bölgesinin hazırlanması Kan alma bölgesi ve çevresi %70 isopropil alkolle temizlenmelidir. Temizleme sonrası alkolülün hava ile kuruması beklenmelidir. İğneyle giriş yapmadan önce temizlenen bölgede hiç alkol kalmaması öenmlidir. Çünkü iğneye bulaşacak çok küçük miktar bile örneğin hemoliz olması ve bazı parametrelerde yanlış sonuç elde edilmesi iin yeterlidir.

Kan alma bölgesinin hazırlanması Eğer hasta örneğinden etanol (alkol düzeyi) çalışılacaksa o zaman temizlik maddesi olarak alkol içermeyen 1/750’lik zefiran kullanılmalıdır. İyot kan alma bölgesinin temizliğinde asla kullanılmamalıdır.

Kan alma zamanı Kan alma zamanı olarak tercih “sabah 08.00-10.00” olmalıdır. Ancak ölçülecek hemen hemen her parametrenin bir sirkadien ritmi olduğu unutulmamalı ve özellikli testlerde muhakkak buna göre zamanlama tercih edilmelidir.

Venöz oklüzyon-turnike kullanımı Turnike uygulaması kan alınacak bölgenin 10-15 cm üzerinden yapılmalıdır. Eğer turnike olarak tansiyon aletinin manşonu kullanılacaksa 60 mmHg’ya ayarlamak yeterlidir. Turnikenin 1 dk’dan fazla kalması alınacak örneği etkilemeye başlar ancak asıl etki 3 dk’dan sonra ortaya çıkar.

1-3 dk arası turnike uygulamasının serumda yarattığı değişiklikler Total protein % 4.9  Demir % 6.7  Total lipid % 4.7  Kolesterol % 5.1  AST % 9.3  Bilirubin % 8,4  Potasyum % 6.2 

Venöz oklüzyon-turnike kullanımı Turnike kullanılarak kan alımında genelde ilk alınan tüp dolaşımdaki kanın kompozisyonunu en yi emsil eden tüptür. Bu nedene Ca, elektrolit ölçümleri gib kiritik ölçümler bu tüpten yapılmalıdır. (yani ilk olarak biyokimya testlerinin kanını al) İlk tüpte proteinin etkilenme oranı %0-5 arası iken, 3. tüpte %10 ve üzerine çıkar. Uzun süreli stazda protein ve protein-bağlı maddelerin konsantrasyonu %15’e kadar artar.

Venöz oklüzyon-turnike kullanımı Hastadan kan alırken veya girişim yaparken yumruğun sıkılıp açılması yapılmamalıdır. Yumruğun sıkılması plazmada potasyum, fosfat ve laktat konsantrasyonunu artırmaktadır. Laktat birikimi pH’ı düşürürü ve iyonze kalsiyum konsantrasyonunu atırır. İyonize kalsiyum turnike açıldıktan 10 dakika sonra nrmal düzeylerine ulaşır.

Vakumlu tüpler Vakumlu tüpler günümüzde artık rutin olarak kullanılmaktadır Bazı vakumlu biyokimya tüplerine silika eklenmiştir. Silika phtılaşmayı hızlandırır ve hemolizi engeller. Bazı tüplerde serum ayırıcı jel bulunur. Bu polimer jel inert bir maddedir ve spesifik gravitesi yaklaşık 1.04’dür. Tüp santrifüjlendiğinde jel kanın şekillli elemanlarıyla serumun arasına girer ve ayrımı sağlar. Böylece hücrelerden süpernatanta madde salımı ve hücrelerin glukoz gibi metabolitleri kullanması engellenir.

Çizgiye kadar doldurun Eklenen madde Konulacak volüm Tek kullanımlık sembolü Son kullanma tarihi Katolog no Lot no Sterilizasyon indikatör

Vakumlu tüple kan alımı Kan alma tüp sırası Varsa ilk olarak steril kültür tüpü Kırmızı kapaklı, içinde madde yok. Koagülasyon sitratlı tüp (mavi) Jelli serum tüpü (kırmızı/siyah) Heparinli tüp (yeşil) EDTA’lı tüp (lavanta ) Gri kapaklı tür

Vakumlu tüple kan alımı Her tüp adaptöre yerleştirildikten sonra vakumu bitene yani kendiliğinden kan alımı durana kadar beklenmelidir. Tüplerin içine alacağı kan miktarı ve tüpün içindeki kan/antikoagülan madde oranları standart olarak belirlenmiştir. Eksik alınan numunelerde özellikle de EDTA ve sitrat gibi madde taşıyanlarda kan/antikoagülan madde oranı bozulacağı için çalışılacak test etkilenecektir.

Çizgiye kadar doldurun Eklenen madde Konulacak volüm

Vakumlu tüple kan alımı Her tüp dolduktan ve tüp adaptöründen çıkarıldıktan sonra en az 5 kez yavaşça alt üst edilerek içindeki silika, EDTA, sitrat, lityum, heparin gibi maddelerle karışması sağlanmalıdır. Tüpler asla karıştırılmadan bırakılmamalıdır. Tüpler asla sert şekilde çalkalanmamalıdır.

Tüp tipi Eklenmiş madde Kapak rengi Alternatif Kullanımı Jelli tüpler Polimer jel/silika aktivatör Kırmızı/siyah Altın rengi Serum elde edilir. Biyokima testleri, hormon analizleri gibi bir çok testte kullanılır. Polimer jel/silika aktivatör/lityum heparin Yeşil/gri Açık gri Katekolamin ölçümleri……… Serum tüpleri (eklenen madde yok) Silikon kaplı Kırmızı Kaplanmamış Pembe

Biyokimya tüpleri

Serum tüpü (eklenen madde +) Thrombin Gri/sarı Portakal Serum elde edilir. Biyokima testleri, hormon analizleri gibi bir çok testte kullanılır. Pıhtı aktivatörü Sarı/kırmızı Kırmızı Açık mavi Tam kan/plazma tüpleri K2EDTA (kuru) Lavanta Kanın santrifüjlenmesiyle plazma elde edilir. Tam kan sayımı, sedimentasyon ölçümü, moleküler testler, K3EDTA (sıvı) Na2EDTA (kuru) Sitrat, trisodyum (koagülasyon) Kanın santrifüjlenmesiyle plazma elde edilir. Koagülasyontestleri

Hemogram tüpleri

Koagülasyon tüpleri

Tam kan/plazma tüpleri Sitrat, trisodyum (koagülasyon) Açık mavi Kanın santrifüjlenmesiyle plazma elde edilir. Koagülasyontestleri Sitrat, trisodyum Siyah Sedimentasyon ölçümü (genelde, bizde EDTA’lı tüp kullanılıyor) Sodyum florid Gri Açık gri OGTT ve glukoz ölçümleri Heparin, lityum Yeşil Potasyum oxalat veya lityum iodo asetat Açıkgri

Heparinli plazma tüpleri

Sodyum florid/potasyum oksalat tüpleri

Eser element tüpleri

Kurşun ölçümü Heparin, sodyum Kahverengi Koyu mavi Eser element Silikon kaplı Acil çalışmalar Silikonkaplı Gri/sarı Portakal

Kross match tüpleri

Enjektörle kan alımı Özellikle girişimi zor venlerde tercih edilir. Damara 15 derecelik açıyla girişim yapılır Kan alındıktan sonra hızla kan alma tüpüne kan boşaltılmalıdır. Kan tüpr boşaltılırken tüpün kapağı açılır, enjektörün iğnesi çıkartılır ve enjektörün ucu tüp duvarına temas ettirilerek yavaşca boşaltılır Antikoagülanlı tüplere kan ilk önce ve hiç bekletilmeden konup, tüp hemen alt üst edilerek karıştırılmalıdır.

Kapiller örnek alımı Ne zaman yapılır? Örnek hacmi düşükse, özellikle pediatrik hastalar Tekrarlayan kan alımlarına bağlı venlerde problem olduysa Hasta yanıklıysa veya geniş bandaj uygulamaları varsa Genelde bu teknik örneğin alınıp direkt ölçüldüğü hasta başı testlerde kullanılmaktadır. Tercih edilecek yerler topuk, parmak ucu, ayak parmağıdır.

Topukta en uygun alım yerleri

Kapiller örnek alımı Uygun bölge %70 isopropil alkolle silinir. Alkolün kuruması beklenir Lancetle tek ve sert bir darbeyle uygun bölge delinir. Derinlik kemikle teması engellemek için <2.5 mm olamalıdır. Enfeksiyonu engellemek için her seferinde ayrı bölgeler seçilmelidir. Delinen bölgeden kanın kendiliğinden gelmesi beklenmelidir. ASLA SIKILARAK KAN ÇIKARTILMAMALIDIR.

Kapiller örnek alımı Kanın çıkışını kolaylaştırmak içi bölge delmeden önce 3 dakika kadar ısıtılabilir. İlk çıkan damla silinir ve 2 damla hafif bir temasla kan alma tüpüne alınır. Kan uygun tüpe alındıktan sonra beklemeden tüpün alt üst edilerek karıştırılmalıdır.

Hastanemizde Kapiller hematokrit ölçümü (başlıyacak) Kapiller kan gazı ölçümü (yapılıyor) Kapiller kan örneği tüpleri (laboratuvardan istenebilir)

Farklı bölgelerden alınan kanların kompozisyonu farklıdır Kapiller kan örneği venöz kandan çok arteriyel kana yakındır. Kapiller kan pH, PCO2, PO2 ve oksijen satürasyonu arteriyel kandan anlamlı farklı değildir Venöz glukoz kapiller glukoza göre düşüktür.

Kapiller değeri>venöz değeri (%) Kapiller değeri=venöz değeri (%) Glukoz 1.4 Fosfat Bilirubin 5 Potasyum 1 Üre Kalsiyum 4.6 Klor 1.8 Sodyum 2.3 Total protein 3.3

Analit Arteriyal Santral ven Periferal ven ALT 62 61 81 Albumin 36 37 39 ALP 114 113 107 AST 20 21 Ca 82 83 Cl 99 97 101 CK 73 91 GGT 13 14 K 4 3,9 3,8 Na 144 145 Total protein 66 68 77 BUN 320 310 250 Ürik asit 79

Arteriyal kan örneği alımı Tercih edilecek yerler El bileğinde radial arter Özellikle yaşlılarda tercih edilmeli

Dirsekte brachial arter

Kasıkta femoral arter Genelde tercih edilen arterdir

Arteriyal kan örneği alımı Neotallerde kan gazı örneği almak için en iyi tercih umblikal arterdir. Büyük çocuklarda ve yetişkinlerde kapiller örnekde kullanılabilir. Kapiller örneklerin pH ve PaCO2 düzeyleri kabul edilebilir sınırlardadır. Ancak bu PaO2 için her zaman geçerli değildir. Fakat kan dolaşımı yavaş, azalmış kardiak outputlu hastalarda, hipotansiyonu olanlarda ve vazokonstruksiyonu olanlarda tercih edilmemelidir.