DONOR BAKIMI ASA VI Dr. Sibel TEMÜR

Beyin Ölümünde Etiyoloji Ciddi kraniyal travma Anevrizmal subaraknoid kanama Serebrovasküler hasarlanma Hipoksik-iskemik ensefalopati Fulminant hepatik nekroz Uzamış kardiyak resüsitasyon veya asfiksi Tümor

Patofizyoloji Beyin ödemi nedenleri sonuçta ödeme neden olur Vazojenik ödem –Serebrovaskuler permeabilitenin artışı sonucu serum proteinlerinin beyin parankimine geçmesi. Sitotoksik beyin ödemi – Hipoksi ve iskemik durumda .Enerji bağımlı membran yapılarının bozulması ile. Osmoregulasyonun bozulması beyin parankimine sıvı geçişini artırır.

Patofizyoloji İlerleyen kitle etkisi ICP’ı bozar, venöz göllenme ve serebral iskemi gelişir. Beyin sapı foramen magnumdan herniye olur, serebral ve beyin sapı kan akımı bozulur. Beyin sapı iskemi ve infarktı intrakraniyal dolaşımın tamamen durması ile sonuçlanır. Intrakraniyal kan akımın > 10 dak. durması beyin fonksiyonlarının kaybı demektir.. Total beyin infarkt, aseptic nekroz ile sonuçlanır. 3-5 günde beyin likefiye kitle haline gelir; “respirator brain”.

Patofizyoloji Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı sistemik fizyolojik dengesizliğe neden olur: vazomotor kontrol kaybı ile hiperdinamik durum. Kardiyak aritmi Respiratuar fonksiyon kaybı Isı regulasyon kaybı  Hipotermi Hormonal imbalans  DI, hipotiroidi

Patofizyoloji Beyin ölümü rostrokaudal pattern izler: serebrum  pons  medulla  spinal kord. Serebrum Infarkt sonucu hipotalamik ve pituiter yapı bozulur. - Hipotermi (ısı regulasyon kaybı) - Endokrin regulasyon Pontin iskemi - ICP artışı veyabeyinsapı herniasyonu ile. - Cushing yanıtı, karışık vagal ve sempatik outflow (bradikardi, HTN, irregular soluma)

Patofizyoloji Medullar iskemi Sempatik veya Otonomik Fırtına - Erken dönem beyin sapı ölümü. - Vagal ve kardiyo-motor nucleuslarda iskemi karşı konulamayan katekolamin artışa neden olur. - Sistemik ve koroner arter vazokonstriksiyonu, taşikardi, ICP artışı ile sonuçlanır. - Kan volumü kapasitans damarlara yönlenir. - Hiper-sempatik durum sistemik organ ve doku iskemisi yaratır.

Medullar Iskemi Miyokardiyal hasarlanma katekolamin artışına bağlıdır. - Miyositolizis ve nekroz - İletim dokusunda nekroz - Subendokardiyal nekroz - Intraselüler kalsiyum artışına ikincil hücresel ödem - EKG disritmileri

Medullar Iskemi Pulmoner hasarlanma - Değişen boyutlarda sempatik fırtına sonucu pulmoner konjesyon - SVR ve PVR artışı pulmoner kapiller yatakta basıncı artırarak endotelyal hasar yaratır . Alt Medulla - Respiratuar merkezde iskemi apne ile sonuçlanır.

Patofizyoloji Tüm beyin sapında iskemi spinal sempatik yolaklarda ilerleyici kayıp, total sempatik denervasyona yol açar. Global sempatick vasküler tonus ve SVR aşırı düşüş kardiyovaskuler kollaps ve end organ iskemi yaratır İskemi ile birçok homeostatik kontrol mekanizmasının bozulmasından pituiter ve hipotalamik regulatuar sistem de etkilenir.

Perioperatif İdare Beyin Ölümü Tanısından Sonra Terapi serebral resusitasyondan yapılacak organ transplantasyonuna yönelik organ korumaya yönlenir. Beyin ölümü sonrası komplikasyon kardiovaskuler instabilite ve organ perfuzyon bozukluğudur. - Hemodinamik stabilizasyon hedeflenir. - Homeostaz desteklenir. - Selüler oksijenizasyonun yeterli olması ve donor organ perfüzyonunun sürdürülmesi sağlanır Beyin ölümünü takiben gerekli idame yapılmaz ise birçok organda ciddi hasar gelişir. Sirkulatuar kollaps 48saatte.

UNOS Critical Pathway for the Organ Donor

Perioperatif İdare Beyin sapı ölümünü takiben fizyolojide değişimler - Hipotansiyon 81% - Diabetes Insipidus 65% - DIC 28% - Kardiak aritmi 25% - Pulmoner ödem 18% - Metabolik asidoz 11% Physiologic changes During Brain Stem Death – Lessons for Management of the Organ Donor. The Journal of Heart & Lung Transplantation Sept 2004 (suppl)

Kardiyovasküler Sistem Hipotansiyon ve hemodinamik instabilite Nörojenik şok - vazomotor kontrol hasarı ve ardından ilerleyici SVR düşüşü. Hipovolemik şok - Serebral ödem için terapötik dehidratasyon. - Hemoraji. - Diabetes insipidus sonucu masif diurez. - Hiperglisemiye bağlı osmotik diurez - Kardiyojenik komponent - Hipotermik miyokardiyal kontraktilite depresyonu - Sol ventrikül disfonksiyonu

Kardiyovasküler Sistem Yoğun bakım “100’ler kuralı’’ - SBP > 100mmHG - HR < 100atım - UOP > 100ml/sa - PaO2 > 100mmHg Agresif sıvı resusitasyon tedavisi ile intravaskular volum düzenlenmesi ve idamesi. SBP > 90mmHg (MAP > 60mmHg) veya CVP < 12mmHg. Kolloidlerin erken başlanması pulmoner ödemi önleyicidir. Albumin, PT ve PTT normal ise tercih edilir TDP, PT ve PTT uzamış ise tercih edilir (value > 1.5 X control) PRBC ; PCWP 8-12mmHg ve Hgb > 10 mg/dl için.

Kardiyovasküler Sistem Dextran 40 – mikrosirkülasyon, doku oksijenizasyonunu artırmak ve tromboembolik komplikasyonları azaltmak için. Persistan hipotansiyon (yeterli dolma basınçlarına rağmen) farmakolojik desteklenir. Vasopressin  ilk seçenek - SVR artırır. - Ekzojen inotropik destek azalır. - Diabetes insipidusu tedavi eder. Pennefather SH, Bullock RE, et al. Use of low dose arginine vasopressin to support brain-dead organ donors. Transplantation 1995; 59: 58-62.

Respiratuar Sistem Hedef oksijen sunumunu yeterli hale getirmek için akciğerin sağlıklı kalması Aşırı hidrasyondan kaçınmak Sık pulmoner temizlik. Akciğerleri korumaya yönelik ventilatuar strateji Oksijen toksisitesinden kaçınmak ( FiO2 Pa02 100mmHg olacak şekilde ve PIP < 30mmHg.)

Endokrin Sistem hipotalamik-pituiter aksın bozulması serum hormon düşüşüne neden olur. hipotiroidi ve adrenal yetersizlik mitockondrinin ATP üretimini bozarak organ fonksiyonlarında dengesizlik yaratır Novitsky D, Cooper DKC, Morrel D et al. Changes from Aerobic to Anaerobic metabolism after Brain Death, and Reversal following T3 Therapy. TRANSPLANT 1988; 45: 32-36.

Endokrin Sistem Standart hormon resusitasyon paketi. - Methylprednisolone 15mg/kg bolus - Triiodothyronine (T3) 4mcg bolus, 3mcg/sa. - Arginine vasopressin 1 unit bolus, 0.5-4 units/sa (SVR 800 – 1200) Hedef: potansiyel aritmi, diabetes insipidus, hipotansiyon, metabolik asidozun önlenmesi . Rosendale JD, Kauffman HM, et al. Aggressive pharmacologic Donor Management Results in More Transplanted Organs. TRANSPLANTATION 2003: 75: 482

Endokrin Disfonksiyon Santral Diabetes Insipidus ADH düşüşünde erken dönem Uygunsuz diurez; ciddi hipovolemi  hemodinamik ve elektrolit instabilite. Tedavi hipovolemiyi düzeltmeye yönelik. Tedavide serbest su kaybı hipotonik salin , dextroz ile replase edilir, gerekir ise elektrolit. Vasopressin 0.5-0.6 units/sa UOP azaltır. Hedef: UOP 100-200 ml/hr. Cidi durumlarda; UOP >1000 ml/sa DDAVP 0.3mcg/kg ,vasopressin 0.1 U/dak.

Endokrin Disfonksiyon Tiroid hormon sT3hızla düşer TSH sekresyonunun bozulması, periferde T4ün T3e dönüşmemesi. T3 eksikliği; anaerobik metabolizma ve asidoz. Yüksek enerjili fosfat açığı ilerleyici kardiyak kontraktilite disfonksiyonu yaratır Novitsky D, Cooper DKC, Morrel D et al. Changes from Aerobic to Anaerobic Metabolism After Brain Death, and Reversal Following Triiodothyronine Therapy. TRANSPLANT 1988; 45: 32-36.

Endokrin Disfonksiyon Tiroid hormon T3 verilişi anaerobikten aerobik metabolizmaya geçişi sağlayarak doku ve organ perfuzyonu artırır : T3 mitokondride laktat ve serbest yağ asit metabolizmasını düzenleyerek aerobik respirasyonu sürdürür Arterialkan basıncını artırır. CO artırır. inotrop ihtiyacı azaltır.

Endokrin Disfonksiyon Steroid Replasmanı Donor organ fonksiyonunu ve greft survi geliştirmek. Doku oksijeenasyonu ve donor akciğer iyileşmesi. Transplantasyon sonrası kardiyak fonksiyon Proinflammatuar sitokin salınımını zayıflatmak Rosendale JD, Kauffman HM, Hormonal Resuscitation Yields More Transplanted Hearts, with Improved Early Function. TRANSPLANT 2003; 75: 1336-1341

Endokrin Disfonksiyon İnsülin seviyesinde düşüş sistemik hiperglisemi ile ciddi osmotik diurez ,derin hipovolemi. intraselluler glukoz konsantrasyonunda azalma hücresel enerjiaçığında artış anaerobik state vemetabolik asidoz. Tedavi: Insulin 1 unit/sa minimum (glukoz 120-180 mg/dl)

Homeostazisin Kaybı Hipotermi Hipotalamikısı regülasyonunun kaybı. Metabolik hızın azalması. Core ısı < 32 degrees - Disritmi - Bradikardi , miyokardiyal depresyon - Koagulopati - Pankreatit - Oksihemoglobin disosiyasyon eğrisinde sola kayma - Hedef  Agresif ısıtma > 34 C.

Diğer Sistemler Infeksiyon - İnfeksiyondan koruma, rutin kan kültürü/vb. Rutin nonnefrrotoksik antibiyotik (immunsuprese alıcıyı korumak) . DIC Nekrotik beyin dokusunun dolaşıma geçerek pıhtılaşma kaskadını aktive etmesi ,endotelyal yüzeyde değişimler DIC faktor replasmanına rağmen devam ediyorsa organ erkenden çıkarılmalı.

Organ Alımı(=Procurement) Multi-organ alımı operasyon şartlarında steril teknikle. Anestezi desteği ile alım fazında fizyolojik stabilite sağlanmalı Organ perfuzyon ve oksijenizasyonuna yönelik yoğun bakımın devamı.

Intraoperatif Yönetim Monitorizasyon - Standard ASA monitorizasyonu - Arterial line, CVP, +/- PA Kateter, Foley Lab - ABG, Hct, Elektrolit , glukoz. Nöromuskuler bloker - reflex nöromuskuler aktiviteden kaçınmak. - Cerrahi görümü kolaylaştırmak. - histaminsalınımından kaçınmak Ventilatuar Yönetim - Pa02 75-100 mmHg - Fi02 = 40 mmHg - PIP < 30mmH - PaCO2 35-45mmHg.

Anestezi Yönetimi Hemodinamik Stabilitenin İdamesi Nosiseptif uyarıya refleks pressor yanıt - Aşırı operatif kanama ve renal greft iskemisi - Kısa etkili ajanlar ile afterload azaltılmalı( NTG, SNP or isoflurane) CV homeostazis için kılavuz - 100’ler kuralını uygulamalı - CVP 8-12 cm H20, PCWP 10 +/- 3 , PAP 15 +/- 4 - CO 4-8 l/dak, Mixed venöz saturasyon > 75%

Anestezi Yönetimi Hemodinamik Stabilitenin İdamesi Başlangıç sıvı resüsitasyonu kristaloid veya kolloid. Devamında üçlü terapi (steroid, T3, vasopressin). Insulin infuzyonu gerekebilir. Hct > 30% ( O2 taşıma kapasitesini artırıcı). Dopamine2-5 mcg/kg/dak. Vasopressin inatçı hipotansiyonda ilk seçenek İnotroplar volum resusitasyonu ile dolma basınçları sağlandıktan sonra gerekli ise.

Anestezi Yönetimi Anestezi Kayıt: - Proksimal aortik klemp zamanı ve kardiyopleji solüsyon zamanı. Heparin 20,000 Units (300 u/kg çocukta) - aortik kanulasyon sonrası ,soğuk potasyum kardiopleji öncesi. Anestezi desteği proximal aorta ve in situ organ flushing sonrası son bulur. Bu andan itibaren monitorizasyon ve destek tedavi kesilir. Donor organları alınır.