KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM Arş.Gör.Dr. M.Nurdan Özkaya KTÜ Aile Hekimliği AD 23.02.2016

Amaç Karın ağrısı ve karın ağrısı olan hastaların yönetimi hakkında bilgi vermek

Öğrenim Hedefleri Karın ağrısının tanımını yapabilmek Kadranlara göre karın ağrısı etiyolojisini sayabilmek Karın ağrısı hakkında ön tanı oluşturmak için anamnez ve fizik muayene ipuçlarını kullanmak Tanı tetkiklerinin ne zaman gerekli olduğunu belirleyebilmek Hastanın karın ağrısının tanısına yardımcı en uygun tetkiki seçebilmek İleri tetkike geçmenin ve karın ağrısı için olası tanıya dayanan ampirik tedaviyi başlamanın ne zaman güvenilir olduğunu belirleyebilmek

Karın Ağrısı Karın bölgesinde yan bölgeler dahil,hissedilen her türlü rahatsız edici his olarak tanımlanan karın ağrısı, birinci basamakta en sık başvuru şikayetlerinden biridir. Karın ağrısı olan hastalar ayaktan muayene edilen hastaların %2 si Bu hastaların muayenesinin çoğu birinci basamak sağlık kuruluşlarında gerçekleşmektedir.

Tanı Tanı koydurucu teknolojik yöntemler gelişmesine rağmen dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile etkili tanı ve tedavi sağlanabilir. Karın ağrısı olan hastanın değerlendirilmesinde öncelikle durumun acil tedavi veya cerrahi gerektirip gerektirmediği değerlendirilerek başlanır. Eğer acil tedavi gerektirmiyorsa, klinik değerlendirmeye dayanarak olası bir tanı geliştirilir ve bu tanıya yönelik ampirik tedavi başlanır veya tanı tetkiklerinden biri seçilir.

Ayırıcı Tanı Karın ağrısına yol açan durumların şiddeti kendi kendini sınırlayan durumlar ile hayatı tehdit eden durumlar arasında değişir. Karın ağrısına neden olan patoloji karın içinde veya dışında yer alabilir. Aile hekimliğinde karşılaşılan karın ağrısı ataklarının büyük çoğunluğuna kısıtlı sayıda durum sebep olmaktadır. Daha önemsiz nedenler arasında gastroenteritler, dispepsi, idrar yolu enfeksiyonları, irritabl barsak sendromu, over kistleri ve gastroözofagial reflü hastalığı(GÖRH) sayılabilir.

Ayırıcı Tanı Karın ağrısına neden olan ciddi durumlar arasında apandisit, pelvik inflamatuar hastalık, divertikülit, safra kesesi hastalıkları nefrolitiazis, piyelonefrit ve barsak obstrüksiyonları sayılabilir. Miyokard enfarktüsü, pnömoni, kas ağrısı ve diyabetik ketoasidoz karın ağrısına yol açabilecek abdomen dışı patoloji örnekleridir.

Karın Ağrısı Olan Hastalarda Ayırıcı Tanı Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Sıklığı (%) Acil Serviste Sıklığı Bilinmeyen veya gösterilememiş nedenler 21-50 41 Gastroenterit 9 7 Gastrit veya dispepsi 1 İdrar yolu enfeksiyonları(piyelonefrit hariç) 5 İrritabl barsak sendromu 6-7 - Over kisti 6 Pelvik inflamatıar hastalık 4 GÖRH(hiatal herni dahil) 2-7 Divertikülit 2 İshal(enfeksiyon/nedeni belirsiz) 2-6 Koletiyazsi/kolesistit 2-3 Benign tümörler Peptik ülser 1-4 Ürolitiazis Apandisit

Klinik Değerlendirme Hastayı değerlendirmeye başlamadan önce hastanın stabil olduğundan emin olunmalı Sonra karın ağrısının süresi belirlenmeli Ağrı 48 saatten az süreli ise ‘akut karın’ (belirgin morbidite ve mortaliteyi önlemek için acil cerrahi gerektiren bir karın ağrısı sebebi) olasılığını dışlamaya çalışmalı Bazı akut apandisit olguları nadiren de olsa atipik seyredebilir. 48 saat genel bir öneridir kesin bir kural değildir Akut karın düşünülen hastada acil cerrahi konsültasyon ve sevk işlemleri ayarlanmalı.

Klinik Değerlendirme Eğer hastada akut karından şüphelenilmiyorsa anamnez ve fizik muayene ile bir ön tanıya ulaşılır Tanısal ipuçları genele uygulanır her hastayı tanımlamayabilir Hastalık yoktur hasta vardır Eğer etiyoloji net değilse ve tehlike arz eden durumlar olasılık dışıysa, hastanın endişelerini gidererek semptomatik tedavi vermeyi düşünmeli ve sık aralıklarla izlemeli

Akut karın için tehlike işaretleri 48 saatten kısa süren ağrı Kusmayı takip eden ağrı Hastanın 65 yaş üstünde olması Karın ameliyatı öyküsü Defans Rebound hassasiyet

AĞRILAR 3 ÇEŞİT OLUŞUR: Somatik (Parietal) Ağrılar Visseral ağrılar Yansıyan ağrı

Visseral ağrı ile organ hastalık ilişkisi epigastrik periumblikal hipogastrik Visseral ağrı ile organ hastalık ilişkisi

BAŞLICA AĞRI BÖLGELERİ

Anamnezde önemli noktalar Ağrının süresi Ağrının yeri Ağrının niteliği Ağrının şiddeti İlişkili belirtiler (bulantı, kusma, ateş, ishal vs) Arttıran veya azaltan faktörler (örneğin; belirtiler yemekle artıyor mu?) Altta yatan hastalıklar (diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalıklar vs) Psikososyal faktörler (madde kullanımı, stres, yolculuk,diyet vs) Menstruel ve cinsel anamnez (cinsel geçişli hastalıklar ve gebeliği dışlamak için)

KARIN AĞRISI OLAN HASTADA ANAMNEZ / KLİNİK BULGULAR Ağrının lokalizasyonu ve yayılması Peptik ülsere bağlı ağrılar, genellikle epigastriktir, orta hattın soluna doğru kayma gösterir Duedonal ülser ağrıları, orta hattın sağına kayma gösterir Kolon ağrıları, karında ve sırtta hissedilebilir Karaciğer kapsül gerilmesinde, sağ üst kadranda ağrı duyulur

Ağrının kalitesi- karakteri Terminolojik olarak ağrının karakterini iyi tanımlamak gerekir Keskin ağrı; kesici ve yapışıcı tarzda ağrı Kramp şeklinde ağrı; ritmik, ataklar halinde gelen, sıkıştırıcı karakterde ağrı Özefajit ağrıları, yakıcı veya ılık tarzda ağrılara sebep olur Peptik ülser ağrıları, künt ve kemirici vasıfta ağrılardır İnce barsak obstrüksiyonu ağrıları kramp şeklinde kolik ağrılardır. Bunlara genellikle, distansiyon, gurlama, artmış barsak sesleri eşlik eder Karın Ağrısına Yaklaşım, Gastroenteroloji, Gastroenteroloji Vakfı, s.689, 2002

Ağrının süresi Dakikalar içinde şiddetlenen ağrı; P. ülser perforasyonu Böbrek taşları Ektopik gebelik rüptürü Birkaç saat içinde şiddetlenen ağrı; Bazı kolesistit Divertikülit Aylık periyotlarla ortaya çıkan ağrı; Kadınlarda endometriosis veya ovulasyon ile ilgili hastalıklar

Ağrıyı azaltan ve artıran faktörler Duedonal ülser ağrıları; yemek sonrası azalır Mide ülseri ağrıları yemek sonrası artar Irritabl kolonda sırt ağrısı; omurga hiper-ekstansiyonu ile azalır, gaz ve gaita çıkışı ile geçebilir Diğer kolon hst da ağrı; defekasyonla azalabilir

Fizik Muayene Hastanın genel görünümü ve vital bulguları değerlendirilerek başlanır. Hasta çok ağır görünümde mi? Hasta ağrı yüzünden sıkıntı duyuyor mu? Hastanın kan basıncı düşük veya nabzı hızlı mı? Hasta şokta veya ciddi sıkıntıdaysa vital bulguları düzeltmek ve ağrıyı hafifletmek için acil müdahale gerekir. Sırasıyla inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon ve perküsyona geçilir. Daha sonra kostovertabral açı hassasiyetine bakılmalı. Pnömoni de karın ağrısı yapabileceğinden akciğer mauyenesi önemlidir. Umbililkus altında ağrısı olan erkeklerde inguinal herni veya testis patolojilerine yönelik genital muayene ve bazen apendisiti saptayabilmek için rektal muayene yapılmalı. Umbilikus altında ağrısı olan kadınlarda uterus ve over patolojilerinin ve PİD bir işareti olan servikal hassasiyetin belirlenmesi için pelvik ve rektal muayene yaplmalıdır.

Alarm bulguları Kanama (melena,hematokezya,hematemez) Erken doyma İlerleyici disfaji Odinafaji İnatçı kusma Kronik şiddetli ishal Tekrarlayan ateş Önceden Gİ malignite öyküsü Önceden bilinen peptik ülser öyküsü Ailede Gİ kanser öyküsü Vücut ağırlığının %10 undan veya 20kg dan fazla kilo kaybı Lenfadenopati Abdominal kitle Anemi

Tanı Testleri Tüm hastalarda kullanabileceğimiz bir tanı testi yoktur. Tanısal strateji en olası tanılar ve dışlanması gereken ciddi durumlara dayandırılmalı. Örneğin üreme çağındaki kadınlarda ektopik gebeliği dışlamak açısından gebelik testi yapılmalıdır. Yaşlı ve bağışıklığı bozulmuş hastalarda daha fazla itina göstererek tetkik veya konsültasyon isterken eşiği düşük tutmalıdır. Kusma ile şiddeti azalan yaygın karın ağrısı, abdominal cerrahi öyküsü ve kabızlığı olan bir hastayı ele alalım. Fizik muayenede hastanın karnında distansiyon varsa,bu hastada barsak obstruksiyonu olması muhtemeldir. Ön tanıyı doğrulamak için intravenöz kontrastlı, karın ve pelvis bilgisayarlı tomografi (BT) taraması istenebilir.

En sık görülen özellikleriyle karın ağrısı nedenleri Gastroenterit Kusma ve/veya ishalin eşlik ettiği karın ağrısı Dispepsi(gastrit/ülser) 48 satten uzun süren kronik/tekrarlayan epigastrik ağrı İdrar yolları enfeksiyonu(piyelonefrit hariç) Vajinal belirti olmaksızın disüri ve hematürinin eşlik ettiği ve hastanın kendisinde idrar yolları enf olduğunu düşünmesi İrritabl barsak sendromu 48 saatten uzun süren,bağırsak fonksiyonlarında değişiklik ile ilişkili ağrı,muayene normaldir. Over kisti Tek taraflı pelvik ağrı Pelvik inflamatuar hastalık İki taraflı alt kadran hassasiyeti, vajinal akıntı, serviks hareketlerinde hassasiyet, pürülan servikal akıntı, ağrı yer değiştirmez, bulantı veya kusma olmaz GÖRH Göğüste yanma,sıklıkla yemek sonrası regürjitasyon, sırtüstü yatmakla ve eğilmekle artar, antiasitlerle rahatlar. Divertikülit Sol alt kadranda ağrı ve hassasiyet Kolesistit Sağ üst kadran ağrısı ve Murphy testi pozitifliği Ürolitiyazis Yan ağrısı ve hematüri Apandisit Sağ alt kadran ağrısı, periumbilikalden sağ alt kadrana yer değiştiren ağrı,ateş, kusma öncesi ağrı, Psoas işareti Bağırsak obstruksiyonu Kabızlık,kusma ile ağrı rahatlar, abdominal cerrahi öyküsü, anormal bağırsak sesleri,karında defans ve gerginlik Dissekan abdominal aort anevrizması Ani başlangıçlı,şiddetli,keskin ağrı,erkek cinsiyet,HT öyküsü,yeni başlayan üfürüm, senkop, pulsatil abdominal kitle, asimetrik nabız Ektopik gebelik Üreme çağındaki kadınlar, alt kadran ağrısı, vajinal kanama Mezenter iskemi Muayene ile ilişkisiz ağrı, vasküler veya trombotik hastalık öyküsü Pankreatit Sırta yayılan epigastrik ağrı, kusma, ateş, alkol veya safra taşı öyküsü

KARIN AĞRISI SINIFLAMASI Akut karın ağrıları Kronik karın ağrıları Subakut karın ağrıları Akut Karın Ağrısı: 12 haftadan daha kısa sürede seyreden ağrılar Kr. Karın ağrısı : 12 haftadan daha uzun sürede seyreden ağrılar

A) Akut karın ağrıları I-Akut cerrahi karın II-Akut cerrahi olmayan karın a) karın içi organ ağrıları b) karın dışı organ ağrıları c) sistemik hst. bağlı ağrılar

II-AKUT CERRAHİ OLMAYAN KARIN a) Karın içi organlara ait -kolik ağrılar * safra koliği * böbrek koliği * barsak koliği * ülser koliği -renal enfarkt -renal ven trombüs -akut panreatit -akut salpenjit b) Karın dışı organlara ait -kardiyak nedenler -metabolik nedenler -hematolojik nedenler -… c) Sistemik hastalılara ait - Henoch Schonlein purpurası - Akut romatizma - FMF - üremi - orak hücreli anemi - Kurşun zehirlenmesi

B-KRONİK KARIN AĞRILARI Hipogastrium ağrısı -Sistit -Mesane Tm -Jinekolojik Hst. Epigastrium ağrısı -Fonk. Dispepsi -GERD -Gastrit -P.ülser -Gastrik Ca -Gastrik lenfoma -Kr. Pankreatit -Duedonal divertikül -Safra kesesi hst. -KC sol lob büyümesi -Üst mezenter arter sendromu -Myokard enfarktüsü -Perikardit -Rüptüre aort anevrizması Difüz Kr karın ağrısı Gastroenteritis Mezenter iskemi Metabolik(porphyria vs) Malarya FMF Barsak obstrüksiyonu Peritonit İrritabl barsak sendromu

B-KRONİK KARIN AĞRILARI Sağ üst kadran ağrısı -Safra kesesi hst -Kolanjioselüler karsinom -Hepatit -KC apsesi -KC Ca -Staz KC -Hepatik flexura gazı -Renal Hst -Akut appendisit -Plöreziler (sağ diafragma) -Bazal pnomoni -Subdiafragmatik apse Sol üst kadran ağrısı - Flexura lienalis gazı -Pankreas hst -Sol böbrek hst -İnen kolon tm -İskemik kolit -Dalak hst -Splenik apse -Splenik enfarkt -Gastrit -Gastrik ülser

B-KRONİK KARIN AĞRILARI Sağ alt kadran ağrısı -Kr apandisit -Kr salpanjit -Over kisti -Endometriozis -Parazitoz -İleoçekal tbc Caecum ve çıkan kolon Tm -Üreter taşı -İnguinal herni -İnflamatuar barsak hst Sol alt kadran ağrısı Kr kolit Spastik kolon Kolon divertiktilü Rektosigmoid kolon Ca Salpanjit Ektopik gebelik İnguinal herni Nefrolithiasis İrritabl barsak hst İnflamatuar barsak hst

Anahtar noktalar Tanı testlerine dayanan bir ön tanı oluşturmak için anamnez ve fizik muayeneden ipuçlarını kullanmalı. İYE, GÖRH, dispepsi, irritabl barsak sendromu ve PİD başlangıç tedavisi için genelde anamnez ve fizik muayene tek başına yeterlidir. Kolesistit ve ektopik gebelikten şüpheleniyorsak en yararlı başlangıç tetkiki USG dir. Kolesistit, apandisit veya ürolitiyazis tanısında laboratuvar bulguları pek yardımcı değildir. BT görüntülemesi apandisit, bağırsak obstruksiyonu, ürolitiyazis, divertikülit ve abdominal aort anevrizması tanısı için en yararlı tetkiktir.

Sevk kriterleri Akut cerrahi karın şüphesi Genel durum bozukluğu İleri tetkik tedavi gerektiren hastalar Yatarak izlem gerektiren hastalar Semptomatik tedavi ile düzelmeyen

Perforasyon Akut apendisit Akut pankreatit Safra koliği Böbrek koliği Ağrının yeri Yayılması Tipi Şiddeti Başlangıç ve süre Perforasyon Epigastrium Bütün karın ve sol omuz Bıçak saplanır gibi Çok şiddetli Birden başlar ve hep sürer Akut apendisit Göbek veya sağ fossa iliaca Sağ fossa iliaca Önce kolik, sonra sürekli Şiddetli Kısa sürede max’a varır,öyle kalır Akut pankreatit Epigastrium/sağ hipokondr. Sırta ve bütün karına Devamlı Birden ve devamlı Safra koliği Sağ hipok. Bazen epigastrium Sağ skapula Kolik veya devamlı Birden başlar,birkaç saate geçer Böbrek koliği Lomber bölge Kasık, genital bölge Kolik tarzda K.B. Tıkanması Hipogastrium Karnın yanlarına Kolik Yavaş başlar,günlerce sürer İ.B. tıkanması Göbek Yayılmaz Hızla max’a varır,öyle kalır

Şiddetlendiren faktörler Hafifleten faktörler Birlikte bulunan semptomlar Fizik bulgular Tetkikler Perforasyon Hareket, kalkıp oturmak Yok Şok, kusma Tahta karın(rijidite ) ADBG’de veya PA AC grafide diyafram altında hava Akut appendisit İliopsoas kası nın kasılması (yürüme) Kusma, ateş Sağ fossa iliacada ağrı,rijidite Lökositoz,AFR artışı, USG veya BT bulguları Akut pankreatit Karın başta yumuşak, geç dönemde rijid Serum, idrar amilaz ↑, serum lipaz ↑ Safra koliği Bazen kusma Sağ hipok.ağrı, bazen rijidite Kolsesistografi, USG’de taş Böbrek koliği Sarsıntı Kusma, hematüri Böbreklere vurmakla ağrı, üreter trasesinde ağrı Direkt grafi, USG veya ürografide taş K.B. Tıkanması Gaz, gaita şıkışı durur,geç dönem de kusma Karın gazla gerilmiş, bağırsak peristaltizmi ↑, rektum boş ADBG’de kolonda genişleme,sıvı seviyesi İ.B. tıkanması Kusma Karında distansiyon, bağırsak sesleri ↑, rektum boş İ.B. Anslarında seviyeler

Özet

İdrar yolu belirtileri? evet İdrar yolu belirtileri? İYE düşün, TİT ve kültür yapın hayır evet evet Sol alt kadran ağrısı mı? Ektopik gebelik düşünün TVUSG+görüntüleme,bHCG İdrarda HCG evet hayır Ağrı iki taraflı mı? PİH düşünün, vajinal sürüntü alın hayır evet Divertikülit düşünün; İV/oral kontrastlı karın ve pelvis BT Sol alt kadran ağrısı mı? hayır evet Sağ üst kadran ağrısı mı? Kolesistit düşünün, batın USG hayır evet Yan ağrısı mı? Ürolitiyazis düşünün; kontrastsız karın ve pelvis BT hayır evet Apandisit düşünün, şüpheli ise İV kontrastlı karın ve pelvis BT Sağ alt kadran ağrısı mı? Akut karın olan erişkin hastanın ilk değerlendirilmesinde önerilen yaklaşım

mezenter Sağ alt kadran ağrısı mı? hayır evet Batın distandü mü? hayır İntestinal obstrüksiyon düşün, İV kontrastlı karın ve pelvis BT evet Batın distandü mü? hayır Abdominal Aort anevrizması düşün,tanı şüpheli ise veya hasta stabilsepreop veyahastystabil değilse görüntüleme yapın evet Ağrı ani başlangıçlı, şiddetli ve keskin bir ağrı mı? hayır evet Mezenter iskemisi düşün, BT anjiografi, laktik asit düzeyi veya abdominal anjiografi Ağrı fizik muayene ile uyumsuz mu? hayır evet Pankreatit düşün,lipaz ve amilaz düzeyi bakın,eğer pozitifse batın USG yapın Sırta vuran epigastrik bir ağrı mı? Şekil 19.1:Akut karın olan erişkin hastanın ilk değerlendirilmesinde önerilen yaklaşım

Bağırsak alışkanlığında değişiklik ile ilişkili mi? evet İBS düşünün, alarm bulgularını tarayın. hayır Göğüs ağrısı veya regürjitasyon hakim mi? GÖRH düşün,alarm bulgularını tarayın evet hayır Üst karında ağrı veya rahatsızlık var mı? evet Dispepsi düşünün;alarm bulgularını tarayıasn.Dışkıda H.pylori Ag bakabilirsiniz. Daha az ciddi olan durumları düşünün(gastroenterit, dismenore,komplikasyonsuz gebelik,ishal,kabızlık,kas ağrısı) Daha nadir durumları düşünün(İBH,kanser)

KAYNAKLAR Aile Hekimliğinin Esasları 6.baskı,karın ağrısı Ktü tıp fakültesi dahiliye stajı ders notları,Prof.Dr.Yusuf Uzun Karın Ağrısına Yaklaşım, Gastroenteroloji, Gastroenteroloji Vakfı