TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM OP. DR. ÖZGÜR BOSTANCI 3. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ

Mekanik, kimyasal, termal veya diğer çevresel enerji değişikliklerinin vücudun tolerans sınırlarını aşarak fiziksel bir zarara yol açmasına “TRAVMA” denir. Ulusal Bilim Akademisi: “Modern toplumun ihmal edilmiş hastalığı” olarak tanımlar. İngiltere’de ise: “Travma modern tıbbın ihmal edilmiş üvey çocuğu” şeklinde değerlendirilir.

TRAVMA; 1-44 yaş grubunda birinci sırada, tüm yaş gruplarında ise kanser ve kardiyovasküler hastalıklardan sonra üçüncü sırada yer alan ölüm nedenlerindendir. Türkiye’de 0-44 yaş kesimi tüm travmalı hastalar grubunda %81.8’lik bir oranı oluşturmaktadır. Ülkemizde travmaya bağlı ölümlerde trafik kazaları birinci sırada yer alırken; iş kazaları 2. sırada yer almaktadır.

American College of Surgeons Travma Komitesi-İleri Yaşam Destek Kursu(ALTS) “Altın Saat” olarak tanımladıkları ilk 60 dakika içinde yapılan doğru ve zamanında girişimlerin travma hastalarının tedavisinde oldukça başarılı sonuçlar verdiğini belirtmiştir. Hastanın hayatını ya da ekstremitesini kurtaracak zaman bölümüdür.Acilen havayolu ve solunum ihtiyacı olanlarda bu süre birkaç dakika iken, periferik vasküler yaralanmalarda saatler olarak ölçülebilir. Hastane ölümlerinin %65’i bu periyotta olurken, ilk ve acil yardımın düzgün ve gerektiği gibi yapılması ile bu oran %35’lere düşürülebilir. Travma sonrası gelişen ölüm oranının yaklaşık 1/3-1/4’ü etkili ilk önlemlerle önlenebilir.

Travma Sonrası Ölüm: Hemen oluşan ölümler(%50) Erken olan ölümler(%30) Yaralanmayı takiben birkaç dakika içinde gelişir. Beyin ya da spinal kord travması, kalbin veya büyük karın damarı yaralanmaları. Erken olan ölümler(%30) Birkaç saat içinde gelişir. Solunum sistemi harabiyeti Masif kanama Multiple uzun kemik fraktürüne bağlı emboli İntrakranyal kanama veya hematom Santral sinir sitemi fonksiyon bozukluğu Geç ölümler(%20) Gün veya haftalar sonrası gelişir. Sepsis,ameliyat komplikasyonu, organ yetmezliği

A: Airway (Havayolu) B: Breathing (Solunum) C: Circulation (Dolaşım ve Kanama kontrolü) D: Disability (Nörolojik Durum) E: Exposure and enviromental control ( Vücut ısı kontrolü)

HAVA YOLUNUN SAĞLANMASI Travmalı hastada ilk sağlanması gereken yeterli havayolu desteğinin sağlanmasıdır. Travma sonrası erken dönem ölümlerin en önemli nedeni akut hipoksi ve asidozdur.

Havayolu tıkanıklığı gelişebilecek hastalar: Hastanın bilincinde bozukluk olması Kafa travması Alkol, ilaç veya uyuşturucu alması Maksillofasiyal yaralanma Bilateral mandibula fraktürleri Penetran boyun travmaları

Hangi hastalarda havayolu obstruksiyonu mevcuttur? Bilinç bulanıklığı Ajitasyon Siyanoz İnterkostal çekilme Yardımcı solunum kaslarını kullanma Gürültülü solunum Stridor Öksürük Trakea muayenesi

Hangi hastaya yapay havayolu açalım? Bilinci kapalı hastalarda. Havayolu açıklığının sürdürülmesinde veya korunmasında yetersizlik. Ventilasyon ve oksijenasyon yetersizliği. Solunum yetmezliğinin klinik bulguları PaO2/Fio2 oranı<200 FiO2>0.5 iken PaCo2>55 FiO2>0.5 iken Pa02<55 mmHg Arteriyel oksijen satürasyonu<%90 Kronik obstruktif akciğer hastalığı bulunması Kliniğin bozulması.

İleri Travma Yaşam Desteği Protokolleri Apne Diğer yöntemlerle havayolu açıklığının sağlanamaması Ağır kafa travması (Glaskow koma skoru<8) Alt solunum yolarının kan ve kusmuk aspirasyonundan korunması Potansiyel havayolu obstruksiyonu( İnhalasyon hasarı, fasiyal travma, status epileptikus) Maske ve el ventilatörüyle yeterli oksijenasyonun sağlanaması.

SERVİKAL İMMOBİLİZASYON Boyun hareketini en aza indirip, nötr pozisyon sağlanmalıdır. Servikal yakalıklar kullanılır. Servikal omurgayı ve boyun yumuşak dokularını çevreleyip, çene altı-omuzlar üstü bölüme konularak boynun sağa- sola dönüşünü engeller.

Bilinci kapalı Paralitik Çocuklar Politravmatize her hasta patoloji olmadığı ispatlanıncaya kadar boyun immobilizasyonu sağlanmalıdır.

SOLUNUM VE VENTİLASYON Uygun havayolu sağlandıktan sonra yeterli oksijenizasyon ve ventilasyon sağlanmalıdır. Tüm hastalara oksijen desteği sağlanmalıdır ve pulse oksimetre kullanılarak monitorize edilmelidir. İlk fizik muayene sırasında: Tansiyon pnömotoraks Açık Pnömotoraks Yelken göğüs ve pulmoner kontüzyon tanınmalıdır.

Travma hastalarında solunum yetmezliği nedenleri: Kafa travmaları Servikal yaralanmalar İleri evre şok Akciğer parankim hasarları Göğüs duvarında defekt Hemotoraks Pnömotoraks Kot kırıkları Yelken göğüs

Klinik; Asimetrik göğüs hareketleri Yelken göğüs Dispne Solunum seslerinin duyulmaması

Tansiyon Pnömotoraks Toraks travması gelişen hastalarda klinik bir tanıdır. Respiratuar distres, Hipotansiyon Trakeal deviasyon Azalmış solunum sesleri Subkutan amfizem Acil dekompresyon Acil şartlarda torakostomi yapılmalıdır. Acil müdahale edilmezse kardiovasküler kollaps gelişebilir.

Açık Pnömotoraks Yelken Göğüs Göğüs duvarı tam kat yaralanmalarında gelişir. Yaralanmayı kapat ve tüp torakostomi uygula. Yelken Göğüs Üç ve daha fazla kosta kırığı, kostakondral ayrışma, veya sternum kırığı sonucunda gelişir. Paradoksal solunum mevcuttur. Pulmoner kontüzyon gelişebilir. Mekanik ventilasyon gerekebilir.

DOLAŞIM VE KANAMA KONTROLÜ Kardiyovasküler durum değerlendirilmelidir Sistemik kan basıncı Nabız Karotis nabzı 60 mmHg Femoral nabız 70 mmHg Radial nabız 80 mmHg Kalp ritmi EKG monitorizasyon Üriner Output

Kan basıncı ve nabız 5 dakika aralıklarla ölçülmelidir. Sistolik kan basıncı<90 mmHg HEMORAJİ? İki adet kalın periferik kateter yerleştirilir. Özellikle kısa ve geniş çaplı tercih edilmelidir. Hematokrit ve kan grubu değerlendirilmelidir. Kasık ve ayak bileği kateter için travma hastalarında tercih edilebilir. Torakoabdominal girişimlere engel olmaması gerekir. Saphen ven cutdown için kullanılabilir. Femoral veya subklavyen venler kullanılabilir. Femoral venler özellikle toraks travmalarında Subklavyen venler abdominal travmalarda tercih edilmelidir. Eksternal kanama odakları kontrol edilir.

Açık yaralarda basit 4*4 çapında kompresler kullanılmalıdır. Yarayı tamamen kapatmak tanımlanamayan kanamalara yol açabilir. Kanayan damarlara körlemesine klemplemeye çalışmak çevre organlara özellikle sinir hasarı oluşturabilir. Torasik outlet? Damar üzerine kompres ve cerrahi müdahele. Ekstremite kanamalarında turnike uygulanabilir. Digital muayeneyi unutma. Açık fraktürlerde reduksiyon ve stabilizasyon kanamayı azaltır. Skalp kesilerinde sütürasyon kullanılabilir.

Major yaralanmalar tanınmalıdır. Masif hemotoraks 1500 mL ve üzerinde kanama mevcuttur. Tanı ve tedavi amacıyla tüp torakostomi gerekir Acil cerrahi tedavi gerekir. Kardiak tamponad Penetran torasik yaralanmalardan sonra gelişir. Akut olarak 100 ml ve altında kanamalarda gelişebilir. Klasik Beck triadı görülemeyebilir. Perikardium Ultrsonografi’si tanıda etkilidir. Perikardiosentez tamponadı%80 dekomprese edebilir. Sistolik kan basıncı<70 mmHg altıda olanlarda Acil Torakotomi(EDT) gerekebilir.

Masif hemoperitoneum Hasar kontrol cerrahisi Mekanik unstable pelvik fraktürler Sıklıkla diğer organ yaralanmalarına eşlik eder. Kemik stabilizasyonu ve fiksasyonu Pelvik packing/anjioembolizasyon gerekebilir

Sıvı resusitasyonu; Yetişkinlerde 2L, çocuklarda 20 ml/kg IV bolus kristaloid Ringer laktat Persistan hipotansiyonda yetişkinlerde bir kez, çocuklarda ise ikinci kez verilir. Sıvı infüzyonuna iyi cevap Normal vital bulgular, bilinç açıklığı Yeterli periferal perfüzyon (Normal kapiller dolum,normal ısıda ekstremite) İdrar çıkışı organ perfüzyonu için güvenilir bir belirleyicidir. Yetişkinlerde saatte 0.5 ml/kg Çoçuklarda saatte 1 ml/kg Persistan hipotansiyon Multisistem travma?, tansiyon pnömotoraks? Hemorajik, kardiyojenik, nörojenik, septik şok? CVP <5 cm hipovolemik şok?, CVP>5 cm kardiyojenik şok? Acil cerrahi girişim gerekebilir.

Hipotansiyon Taşikardi Var Yok Spinal şok Boyunda venöz dolgunluk Var Yok Kardiyojenik/kompressif Hemorajik şok Obstrüktif şok Bilateral solunum sesi var Bir hemitoraksta solunum sesi yok Kardiyojenik şok, Tansiyon pnömotoraks Kalp tamponadı

Kardiak arrest Kardiopulmoner resusitasyon Başarısız Başarılı, hemodinamik unstabil Resusitatif Ağır intraabdominal/pelvik kanama Torakotami Crush Laparatomi Aorta kros klemp Açık kalp masajı Cerrahi kanama kontrolü İnen aorta kros klemp “Packing”

Hızlı kanama odaklarının tespiti Cerrahi kanama odaklarının tespiti Ağır Şok Solunum desteği Masif sıvı infuzyonu Kardiopulmoner monitorizasyon Hızlı kanama odaklarının tespiti Cerrahi kanama odaklarının tespiti Hasar kontrol cerrahisi

Kompanse Şok Sıvı replasmanı Monitorizasyon Tanısal girişimler Definitiv cerrahi tedavi

NÖROLOJİK DURUM Tüm hastalarda Glaskow Koma Skalası(GKS) belirlenmelidir. Motor cevap, sözlü uyarılara cevap,göz açma bulguları değerlendirilir. Hafif travma;13-15 Ağır travma; 9 ve altında ölçümler. GKS hastanın triajınıve prognozunu belirlemede önemlidir.

ÇEVRESEL FAKTÖRLERİN KONTROLÜ Değerlendirmenin son bölümünü oluşturur. Okült hasarların tanınmasını kolaylaştırır. En iyi yöntem iatrojenik bir yaralanmayı önlemek için giysilerin kesilerek çıkartılmasıdır. Hastalar soyulduktan sonra özellikle çoçuk hastalar sıcak tutulmalıdır.